肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的临床疗效观察

李 磊， 黄兆钢， 王 伟

(1.武汉大学恩施临床学院恩施州中心医院关节外科诊疗中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武汉市第三医院骨科， 湖北 武汉 430060)

肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂的临床疗效观察

李 磊1， 黄兆钢1， 王 伟2

(1.武汉大学恩施临床学院恩施州中心医院关节外科诊疗中心， 湖北 施恩 445000 2.湖北省武汉市第三医院骨科， 湖北 武汉 430060)

目的:探讨在肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂患者的疗效。方法:选取2014年1月至2016年1月行肩关节镜下缝合桥术治疗的40例巨大肩袖撕裂患者，所有患者在术前和术后最后一次随访时间采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)、美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩关节Constant－Murley评分调查患者术前、术后随访时肩关节疼痛程度、肩关节活动度以及肌力等变化情况。结果:40例巨大肩袖撕裂患者均进行了随访，随访时间为6～14个月，平均为(10.1±2.4)个月；巨大肩袖撕裂患者术后(1.75±0.63分)的VAS得分低于术前(3.87±0.43分)，差异有统计学意义(P＜0.05)；巨大肩袖撕裂患者术后的UCLA得分(32.65±3.45分)和Constant得分(87.63±4.47分)均高于术前(32.65±3.45分、21.48±1.78分)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论:肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂患者具有良好的临床疗效，有利于减轻患者疼痛，改善患者的肩关节功能，值得临床进一步推广应用。

肩关节镜； 巨大肩袖撕裂； 疗 效

本文对40例巨大肩袖撕裂患者进行回顾性分析，探讨在肩关节镜下缝合桥技术治疗巨大肩袖撕裂患者的疗效，现报告如下。

1　对象和方法

1.1研究对象:选取2014年1月至2016年1月在我院行肩关节镜下缝合桥术治疗的40例巨大肩袖撕裂患者，其中男28例，女12例；左侧肩袖损伤10例，右侧肩袖损伤30例；年龄25岁～65岁，平均(45.5±8.3)岁；有明确外伤史的有16例。纳入标准:①术前根据肩部专科查体、磁共振、彩超确诊为巨大肩袖，即撕裂直径＞5cm[1]；②无认知、理解功能障碍，能够积极的配合手术的患者；③肩关节疼痛与功能障碍超过3个月，影响正常的工作和生活，且非手术治疗至少1个月，疗效不明显患者。排除标准:①明显骨质缺损或疏松患者；②术前明显肩关节周围肌肉萎缩或合并血管神经损伤的患者。

1.2手术方法:所有患者均采用缝合桥修复技术。①患者全部采取静脉全身麻醉，应用“沙滩椅”位。在全麻后，检查患肩活动度，对肩关节活动受限的患者进行适度的手法松解；②于肩峰后外侧角向下2cm，向内1cm处建立后侧入路作为关节镜观察通路，探查整个盂肱关节情况；③用刨刀和射频清理关节内影响视野的病理性增生滑膜；④把关节镜放入肩峰下间隙，并且建立外侧附加入路，通过此入路应用刨刀和射频，切除肩峰下滑囊，探查肩峰下表面有无撞击情况，若存在则实施肩峰下减压，以保证拥有平滑的肩峰；⑤完成减压的操作后，探察肩袖情况，使用无齿刨刀(美国施乐辉公司)对肩袖表面及周围的病变组织适度清理，清理、松解粘连的肩袖断端，至无张力或低张力状态[2]；⑥用脊髓穿刺针确定预拧入锚钉的最佳位置后，在愈合区的软骨边缘进行内排锚钉置入；⑦过线器缝合肩袖，肩袖上表面采用单纯打结缝合，外排锚钉(Arthrex公司，push－lock)位于肱骨大结节外缘向下5mm～10mm处，将已打结的各线尾端穿入外排锚钉，交叉压入内排的缝线，尽可能将肩袖断端均匀压紧于肱骨大结节骨床，使缝合的肌腱均匀受力，锚钉的数量取决于肩袖撕裂的大小；⑧在调整松紧度后，锁紧外排锚钉，结束手术操作。

1.3疗效观察指标:所有患者在术前和术后最后一次随访时间采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)、美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)和肩关节Constant－Murley评分调查患者术前、术后随访时肩关节疼痛程度、肩关节活动度以及肌力等变化情况。

1.3.1视觉模拟评分[3](Visual analogue scale，VAS):采用该表来比较患者术前和术后的疼痛程度。0分表示无痛；1分～3分表示患者有轻微的疼痛，尚能忍受；4分～6分表示患者疼痛并影响睡眠；7分～10分表示患者有剧烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.2美国加州大学肩关节评分系统(University of California at Los Angeles Shoulder Scores，UCLA)肩关节评分总分为35分，分为三个等级:34～35分为优；29～33分为良好；＜29分为差。其中①疼痛10分；②功能10分；③主动前屈活动度5分；④前屈力量测试5分；⑤患者满意度5分。

1.3.3肩关节Constant－Murley评分[4]总分为100分，得分越高代表患者的肩关节恢复情况越好。该评分表主要从疼痛(15)、日常生活能力(20分)、关节活动度(40分)、肌力(25分)这四个方面来评估患者肩关节的恢复情况。

1.4统计方法:采用SPSS19.0统计软件对数据资料进行处理处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术前后比较采用配对样本的t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1治疗结果:40例巨大肩袖撕裂患者均进行了随访，随访时间为6～14个月，平均为(10.1±2.4)个月。随访期间发现，所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，并且没有出现感染、粘连，以及神经血管受损等相关并发症。

2.2巨大肩袖撕裂术前术后的VAS得分比较:本研究结果显示，患者术后的VAS得分(1.75±0.63)显著低于术前(3.87±0.43)，差异有统计学意义(t＝12.349，P＝0.031)。

2.3巨大肩袖撕裂术前术后的UCLA、Constant评分比较:研究结果显示，患者术后的UCLA得分和Constant得分均高于术前，差异均有统计学意义(P＜0. 05)。见表1。

表1　巨大肩袖撕裂术前术后的UCLA、Constant得分比较

2.4平均恢复时间以及患者负重时间对比:平均恢复时间(9.4±0.4)d与患手负重时间(11.7±0.4)d。

3　讨 论

肌腱套是一个重要的结构来维持肩关节的稳定性和肩关节功能，所以保持肩关节的几个平衡是非常重要的。肩袖撕裂肩痛是最常见的原因和有限的活动范围。有两个主要原因的肩袖撕裂:破坏和退化。在许多情况下，两种因素同时存在。如果你持有重型武器直接下降或很急，可能会导致肌腱套撕裂。这种损伤可能伴有其他肩伤，肩膀脱臼等。大部分的人随着年龄的增长是肌腱套磨损的结果。当肩袖撕裂的一边，另一边的肩袖损伤的可能性增加。变性或慢性肩袖撕裂影响因素:①重复影响:如网球、划船、举重和其他运动可能导致受伤的过度使用，其他任务，比如清洁窗户，拖地板，所以会导致肌腱套和肩峰重复的影响，最终导致肩袖撕裂。②减少血液供应:肌腱套在肱骨近端插入10～20mm没有血管区域，年龄的增加，血液供给肩袖的进一步降低，加速退化和肩袖撕裂。③骨赘:年龄的增加，在肩峰的下表面往往形成骨赘(刺激)，关节容易肌腱套磨损，重复磨损导致肌腱撕裂。解剖异常:肱骨大结节，峰下囊增厚和纤维化，喙肩韧带肥厚，钩肩峰和将增加肌腱套穿。

随着肩关节镜的日益发展以及医师诊疗水平的不断提升，肩关节镜下治疗巨大肩袖撕裂得到了广泛的运用。关节镜下可清楚地观察冈上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损或全层撕裂情况，能了解肩袖断裂的范围、大小和形态，显示肩关节内滑囊炎、冈上肌腱退变、盂肱关节软骨面撕裂等病理改变，对肩关节相关力偶的平衡进行动态观察。目前，针对肩袖撕裂的治疗主要包括非手术治疗与手术治疗两种。有研究发现，采用非手术治疗的患者肩关节功能改善情况并不理想，而手术治疗对恢复患者肩关节功能具有良好的效果。手术治疗肩袖撕裂的重点是恢复肩袖止点的解剖结构，同时缓解疼痛以及改善功能障碍。本研究中，40例巨大肩袖撕裂患者在肩关节镜下行缝合桥术发现，患者术后的VAS得分显著低于术前；患者术后的UCLA得分和Constant得分均显著高于术前，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明患者在肩关节镜下缝合桥修复技术对治疗巨大肩袖撕裂患者具有良好的疗效，不仅能有效减轻患者的疼痛，还有利患者肩关节功能的恢复。

[1] 谢杰，孙亚英，殷浩，等.关节镜下肩袖修补联合粘连松解术治疗肩袖撕裂合并肩关节僵硬疗效分析[J].中国运动医学杂志，2015，07(15):633～637.

[2] 李中正，方镇洙，王玉聪，等.关节镜下巨大肩袖撕裂边缘切除及肱骨结节成形术[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，11(22):1029～1031.

[3] 郑伟，赵凤朝，张子阳，等.关节镜下带线锚钉行止点重建治疗肩袖撕裂的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，34(16):5197～5199.

[4] 张宇，张祯铭，杨海山.肩袖撕裂MRI诊断与临床诊断的比较研究[J].广州体育学院学报，2014，02(08):89～91.

1006－6233(2016)11－1844－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.036

湖北省卫生厅科研基金项目，(编号:JX6B143)

黄兆钢