优化绿色通道对ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗的影响

唐聚花，刘 青，李 娜，李芝明



·论著·

·急诊急救·

优化绿色通道对ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗的影响

唐聚花，刘 青，李 娜，李芝明

背景 心血管疾病是严重威胁广大人民群众健康的疾病，每年全世界约有1 670万人死于心血管疾病。在我国，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAHD)也是威胁人民群众健康的首要心血管疾病，每年约有70万人死于CAHD。CAHD的治疗方法中，针对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治疗手段主要是直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。目的 分析优化绿色通道对STEMI患者直接PCI延迟时间及预后的影响，为临床工作者对STEMI急诊救治工作提供理论依据。方法 选取2013—2014年于郑州人民医院通过优化后绿色通道行直接PCI的符合纳入标准的STEMI患者117例为试验组。回顾性选取2011—2012年于郑州人民医院通过优化前绿色通道行直接PCI的符合纳入标准的STEMI患者107例为对照组。记录患者一般资料、延迟时间〔患者出现症状到报警时间、120接警时间、指派急救站时间、接受任务到出诊时间、出诊到抵达现场时间、现场到首次医疗接触时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首次医疗接触到口服双抗药物(阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷600 mg)时间、急诊医师初步告知病情到患者理解时间、院前远程会诊及导管室预激活时间、待诊专科医师二次告知并签字时间、入导管室到球囊扩张时间、进门到球囊扩张时间(D2B)〕、预后因素〔TIMI心肌灌注分级(TMP)、30 d病死率、PCI后严重不良心血管事件(心力衰竭、心律失常、心源性休克、复流后再梗死)发生率〕。结果 试验组患者出现症状到报警时间、120接警时间、指派急救站时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首次医疗接触到口服双抗药物时间、待诊专科医师二次告知并签字时间、D2B短于对照组，急诊医师初步告知病情到患者理解时间、院前远程会诊及导管室预激活时间长于对照组(P<0.05)；两组接受任务到出诊时间、出诊到抵达现场时间、现场到首次医疗接触时间、入导管室到球囊扩张时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组TMP高于对照组，30 d病死率、心力衰竭发生率、心律失常发生率、心源性休克发生率、复流后再梗死发生率低于对照组(P<0.05)。结论 优化绿色通道可缩短STEMI患者直接PCI延迟时间，并改善患者预后。

心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；急救；绿色通道；延迟；预后

唐聚花，刘青，李娜，等.优化绿色通道对ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗的影响[J].中国全科医学，2016，19(36)：4499-4503.[www.chinagp.net]

TANG J H,LIU Q,LI N,et al.Effect of application of optimized green channel on ST-elevation myocardial infarction with primary percutaneous coronary intervention[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4499-4503.

心血管疾病是严重威胁广大人民群众健康的疾病，每年全世界约有1 670万人死于心血管疾病，而其中80%发生在发展中国家并且有逐渐年轻化的趋势[1]。ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的急危重症之一。在美国每年约有120万人发生心肌梗死，而这其中有1/4～1/3是STEMI[2-3]。有25%～35%患者常在就诊前发生心室纤颤而死亡[4]，经过治疗的患者院内死亡率仍达5.7%，而未经治疗的患者其院内死亡率更是达14.8%[5]。有研究表明，这些患者如在发病24 h内得不到有效的诊疗，约1/3患者会因此死亡[6]。在我国，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)也是威胁人民群众健康的首要心血管疾病，是致残、致死的主要原因之一，每年约有70万人死于CAHD，约占死亡人数的1/4[7]。直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI的主要治疗手段。目前认为，急诊PCI是STEMI患者实现心肌完全再灌注的最佳手段，但其获益具有明显的时间依赖性[8]。本研究比较STEMI患者接受直接PCI绿色通道中自我反应阶段、急救服务系统反应阶段、院前急救阶段、院内急救阶段的延迟因素，并比较优化绿色通道与未优化绿色通道的TIMI心肌灌注分级(TMP)、30 d病死率及PCI后严重不良心脏事件发生率，分析院前延迟因素对患者的影响，总结和归纳减少院前延迟的原因，为临床工作者对STEMI急诊救治工作提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2014年于郑州人民医院通过优化后绿色通道行直接PCI的符合纳入标准的STEMI患者117例为试验组。回顾性选取2011—2012年于郑州人民医院通过优化前绿色通道行直接PCI的符合纳入标准的STEMI患者107例为对照组。纳入标准：(1)首份心电图确诊为急性STEMI；(2)发病在12 h及其以内的患者，即从患者出现症状到再灌注的时间≤12 h；(3)无直接PCI禁忌证；(4)患者近亲属及其法定代理人知情同意并签署知情同意书；(5)本院首诊；(6)救护车接入。排除标准：患者有明显的可能会影响到疗效评价的其他疾病(如晚期癌症、先天性心脏病等)。本研究获得本院伦理委员会的审核并通过，项目实施过程中受到伦理委员会的监督。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 记录患者一般资料，包括性别、年龄、既往病史(包括心绞痛、脑卒中、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全)类型及种数、吸烟史等。其中吸烟定义为一生中连续或累积吸烟6个月或以上。

1.2.2 延迟时间收集 包括自我反应延迟时间(患者出现症状到报警时间)、医疗反应延迟时间(120接警时间、指派急救站时间、接受任务到出诊时间、出诊到抵达现场时间)、救治现场延迟时间〔现场到首次医疗接触时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首次医疗接触到口服双抗药物(阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷600 mg)时间〕、转运延迟时间(急诊医师初步告知病情到患者理解时间、院前远程会诊及导管室预激活时间)、院内延迟时间〔待诊专科医师二次告知并签字时间、入导管室到球囊扩张时间、进门到球囊扩张时间(door to balloon dilatation，D2B)〕。

1.2.3 预后因素收集 包括TMP、30 d病死率和PCI后严重不良心血管事件(心力衰竭、心律失常、心源性休克、复流后再梗死)发生率。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、心绞痛发生率、脑卒中发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率、慢性肾功能不全发生率、既往病史种类数、吸烟率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 延迟时间比较 试验组患者出现症状到报警时间、120接警时间、指派急救站时间、首次医疗接触到首份心电图时间、首次医疗接触到口服双抗药物时间、待诊专科医师二次告知并签字时间、D2B短于对照组，急诊医师初步告知病情到患者理解时间、院前远程会诊及导管室预激活时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组接受任务到出诊时间、出诊到抵达现场时间、现场到首次医疗接触时间、入导管室到球囊扩张时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 预后比较 试验组TMP高于对照组，30d病死率、心力衰竭发生率、心律失常发生率、心源性休克发生率、复流后再梗死发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

CAHD是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronaryheartdisease，CHD)[9]。心肌细胞死亡从冠状动脉阻塞后20min内开始[10]，通常整个过程持续6h[8]，及早地介入干预将明显延缓这一过程的进展[11-12]。因此，应采取各种方式减少包括院前及院内的延迟，以期尽早实施干预措施减少心肌梗死面积、迅速重建血流、降低死亡率[10]。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

表2 两组患者延迟时间比较〔M(QR)〕

注：D2B=进门到球囊扩张时间

表3 两组患者预后比较

注：TMP=TIMI心肌灌注分级

3.1 患者自身因素的改善对延迟的影响 患者发病到最后获得再灌注的延迟主要分成两个方面，分别是院前延迟和院内延迟[13]。院内延迟指的是从患者抵达医院到患者获得再灌注治疗的这一段时间，即常用的D2B[14]，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)将此时间设置为≤90 min，并将D2B≤90 min作为评价再灌注治疗的主要考核指标[15]。本院急诊科长期从事医院周边社区的医疗健康知识宣讲活动和急诊急救知识普及工作，本研究结果显示，试验组患者出现症状到报警时间短于对照组，这可能是相关知识普及工作的成效，当然也不能排除人口素质本身的提高及对疾病认识的改变等因素。

3.2 急救医疗服务(emergency medical service，EMS)系统对延迟的影响 EMS是指对心血管病患者在事发现场、转送途中以及入院后得到有效合理救治的医疗服务，包括院前急救和院内急救[16]。EMS由急救医疗服务系统(emergency medical service system，EMSS)提供[15]。在我国，EMS主要由院前急救组织(包括急救中心、急救分中心、急救站组成的院前急救网络)、院内急救组织(包括各类具有急救能力的医院和其他专业医疗机构)、一些具有急救功能的社会组织和具有急救能力的个人实施。本研究结果显示，试验组120接警时间、指派急救站时间短于对照组，说明通过多年的持续投入与建设，院前调度的接警及分派能力进一步提升，在以电话报警后再分派急救站点模式不变的情况下，缩短接警和指派出诊的时耗十分有限，除了加强120接诊中心工作人员对报警的急性心肌梗死症状患者提高警惕外，还应当提升接话员的沟通技巧，避免报警人员的赘述，从而造成接警时耗的延长，在平时的工作中，也应当加强对院前接警工作的总结并加强对群众的宣传普及，使群众掌握拨打120时应当提供哪些必要的信息，进而减少接警时耗。在急诊医疗服务中，郑州本地急救站点主要承担出诊与院前急救两个阶段的工作，本研究结果显示，两组接受任务到出诊时间、出诊到抵达现场时间、现场到首次医疗接触时间无差异，考虑可能是在社会及经济发展的过程中，郑州本地机动车的拥有量逐年攀升，复杂的交通状况影响了出诊车辆的行驶速度。所以应当加强对社会大众的宣传，强调和培养社会大众对各种应急车辆的礼让意识，为应急车辆开辟更便捷的通道。同时应当对驾驶救护车辆的司机人员加强地理知识、开车技巧、本地各时段路况特点的培训，以便选择更为快速与便捷的路径，用最快的速度抵达急救现场。试验组首次医疗接触到首份心电图时间短于对照组，优化绿色通道前由医生或护士进行心电图检查，而优化绿色通道后医生根据症状怀疑急性心肌梗死时可让通过培训的担架员行心电图检查，此时医生的查体及护士的吸氧、静脉通路建立同时进行，所以延迟时间可进一步缩短。试验组首次医疗接触到口服双抗时间短于对照组，这可能与首次医疗接触到首份心电图时间缩短、急救医护人员对尽早服用双抗重要性的认识提高有关。在既往多项研究中，早期心电图诊断对减少延迟具有明显的作用[17]。

3.3 院前院内协调对延迟的影响 优化绿色通道的措施还包括在救护车上对患者及家属进行心血管事件的初步告知以及通过电话的方式于院前转运阶段与心血管专科医师(本院心血管医师与导管介入医师为同一人员)沟通患者病情并明确诊断，同时要求心血管专科医师于院内抢救室待诊。本研究结果显示，尽管试验组急诊医师初步告知病情到患者理解时间、院前远程会诊及导管室预激活时间长于对照组，但这两项处理措施均发生在院前转运阶段，并不影响首次医疗接触到球囊扩张时间，且试验组待诊专科医师二次告知并签字时间短于对照组。而作为院内延迟的主要原因之一的D2B[10]，试验组D2B短于对照组，两组入导管室到球囊扩张时间无差异，表明优化绿色通道可有效避免患者抵达医院后等待专科医师会诊而造成的延迟，而在院前转运阶段即与心血管病专科医师的会诊沟通，还减少了心血管专科医师和患者及家属再次沟通的时间，且通过对导管室的预激活减少了患者在抢救室内的等待时间，进而使院内D2B明显缩短，也使得院前急救和院内诊治从两个单一的独立系统被有效串联成一条无缝连接通路，使患者的转移及诊治更加顺畅与快捷，减少了患者的院内延迟。在院前及院内形成统一整体的前提下，国外学者还积极探索了以急诊医师直接激活导管室的做法，其试验结果也明确显示这种做法可明显减少院内的延迟，为患者争取更多的时间[8,11]。尽管通过急诊医师直接激活导管室的做法[18]仅有很少的概率使导管室误激活，但就目前中国的医疗环境和实际情况而言，这种做法还不现实，随着互联网及移动网络的发展、电子化心电图在本院的普及和今后生命体征检测集成传输[19]等的发展，院前转运阶段心血管专科医师远程监控和会诊后激活导管室的方式将可能被实现。

3.4 优化绿色通道对预后的影响 本研究结果显示，试验组TMP高于对照组，30 d病死率、心力衰竭发生率、心律失常发生率、心源性休克发生率、复流后再梗死发生率低于对照组，证明优化采用绿色通道明显降低了首次医疗接触到球囊扩张的延迟，进而提升了STEMI患者的存活率，并可以降低不良心血管事件的发生率，这与既往研究结果相似[20]。

本研究存在的不足：(1)本研究患者仅来源于单一医院，患者特点的广泛性仍欠缺；(2)受研究时间限制，样本量有限。

综上所述，优化绿色通道可缩短STEMI患者直接PCI延迟时间，并改善患者预后。急救调度系统的延迟在总延迟的比重很少，但整个院前急救过程均离不开急救调度系统的协调，建立与多部门协调的机制，充分开拓和运用智能终端，才能减少STEMI患者的院前延迟及院内延迟。院前转运阶段的病情告知可减少院内阶段专科医师谈话并签字的时间。院前转运阶段的病情告知和远程会诊有助于形成院前急救与院内急救的良好连接，从而降低总延迟时间。

作者贡献：唐聚花进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；李娜、李芝明进行试验实施、评估、资料收集；刘青进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Effect of Application of Optimized Green Channel on ST-elevation Myocardial Infarction with Primary Percutaneous Coronary Intervention

TANG Ju-hua,LIU Qing,LI Na,LI Zhi-ming.

Department of Emergency,People′s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China

TANG Ju-hua,Department of Emergency,People′s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China;E-mail:wyjztjh@126.com

Background Cardiovascular disease threatens the health of people severely.About 16.7 million of people annually die from cardiovascular disease all around the world.In China,coronary atherosclerotic heart disease (CAHD) is also a major threat to the health of people,and about 700 thousand people die from CAHD each year.Of the treatment patterns for CAHD,primary percutaneous coronary intervention (PCI) is the main treatment for ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Objective To analyze the effect of application of optimized green channel on how long the primary PCI for STEMI patients is delayed and on their prognosis,so as to provide a theoretical basis for clinical emergency treatment of STEMI.Methods 117 STEMI patients who underwent primary PCI through optimized green channel in People′s Hospital of Zhengzhou from 2013 to 2014 and met the inclusion criteria were selected as trial group.And 107 STEMI patients who performed primary PCI through non-optimized green channel in People′s Hospital of Zhengzhou from 2011 to 2012 and met the inclusion criteria were selected as control group.The general data of the patients,delay time〔time from the symptom onset in STEMI to calling the 120 medical emergency command center,time of the worker of 120 medical emergency command center answering the emergency call,time of first-aid station was assigned,time from accepting the task to starting to pay home visits,time from starting to pay home visits to arrival,time from arrival to the first medical contact,time from first medical contact to performing the first ECG,time between first medical contact and the patient orally prescribed two kinds of anticoagulant drugs (aspirin enteric-coated tablets 300 mg and clopidogrel 600 mg),duration between the patient was informed his conditions by the emergency physician initially and he understood it,time of pre-hospital remote consultation and pre-activation time of cardiac catheterization lab,duration between the patient or his relatives were informed twice by the specialist physician and he or they signed the signature before PCI,time from entering the cardiac catheterization lab to balloon dilation time,door-to-balloon (D2B) time〕,and the influencing factors for prognosis〔TIMI myocardial perfusion (TMP) grade,30-day mortality,incidence rate of serious adverse cardiac events after PCI (heart failure,arrhythmia,cardiac shock,reinfarction after reperfusion)〕 were recorded.Results Compared with control group,trial group had shorter time from the symptom onset in STEMI to calling the 120 medical emergency command center,time of the worker of 120 medical emergency command center answering the emergency call,time of first-aid station was assigned,time from first medical contact to performing the first ECG,time between first medical contact and the patient orally prescribed two kinds of anticoagulant drugs,duration between the patient or his relatives were informed twice by the specialist physician and he or they signed the signature before PCI and D2B time (P<0.05),but longer duration between the patient was informed his conditions by the emergency physician initially and he understood it,time of pre-hospital remote consultation and pre-activation time of cardiac catheterization lab (P<0.05).The differences in terms of time from accepting the task to starting to pay home visits,time from starting to pay home visits to arrival,time from arrival to the first medical contact,time from entering the cardiac catheterization lab to balloon dilation time between the two groups showed no statistical significance (P>0.05).Compared with control group,trial group had higher TMP grade,but lower incidence rates of 30-day mortality,heart failure,arrhythmia,cardiac shock,and reinfarction after reperfusion (P<0.05).Conclusion Application of optimized green channel can shorten the primary PCI delay time and improve the prognosis of patients with STEMI.

Myocardial infarction;Angioplasty,ballon,coronary;First aid;Green channel;Delay;Prognosis

450000 河南省郑州市，郑州人民医院急诊科

唐聚花，450000 河南省郑州市，郑州人民医院急诊科；E-mail：wyjztjh@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.019

2016-04-16；

2016-10-17)