胆囊切除术后综合征的临床特征

王启晗+韩天权+蒋兆彦+张圣道

摘 要 胆囊切除术后综合征（PCS）是胆囊切除术后再次发生胆囊切除前症状，在临床上较为多见，处理上存在一定困惑。本文讨论PCS的病因，包括胆囊切除后的胆道功能代偿，胆石病相关的病因，手术相关病因和诊断相关的病因，以及PCS的诊断和治疗。

关键词 胆囊切除术后综合征 病因 诊断 治疗

中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）22-0003-03

Clinical features of postcholecystectomy syndrome

WANG Qihan， HAN Tianquan， JIANG Zhaoyan， ZHANG Shengdao（Department of Surgery， Ruijing Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Institute of Digestive Surgery， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Postcholecystectomy syndrome（PCS） is defined as recurrence of symptoms similar to those experienced before cholecystectomy. PCS is not rare in clinic and its management is somewhat difficult. The causes of PCS ， which are briefly discussed here， include dysfunction of biliary motility after resection of gallbladder， secondary stones in the common bile duct， operative complications and misdiagnosis of gallbladder stone diseases， as well as the diagnosis and treatment of PCS.

KEY WORDS postcholecystectomy syndrome； cause； diagnosis； treatment

胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS）是胆囊切除术后再次发生胆囊切除前症状，多数表现为上腹部或右上腹痛、消化不良或伴有黄疸。PCS在临床较常见，发生率高达40%，女性发病率（43%）高于男性（28%）[1]。胆汁从肝脏分泌，沿肝内胆管排出，经胆总管进入小肠，胆囊在非消化期间储存胆汁。手术切除胆囊后，胆汁将持续不断排入胆总管，部分胆汁可能在非消化期进入十二指肠。机体代偿一方面是胆总管部分替代胆囊储存功能，另一方面是胆汁排出呈持续性。术前胆汁在进餐时排入消化道，这种间歇性排放现象在手术后被干扰，导致消化道症状，临床表现为右上腹不适、腹泻等，是PCS的最初病因。PCS作为胆囊切除术后的临床征象，与一般疾病相同，也有病因（发生原因）、诊断和治疗。随着PCS临床经验的积累，尤其是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）成为胆囊切除的金标准，对PCS有了进一步的认识，但仍存在处理上的困惑，本文探讨PCS的病因、诊断和治疗。

1 病因

PCS病因除胆囊切除后机体代偿出现腹泻等症状外，有临床重要意义的病因可分为三类：胆石病相关病因、手术相关病因（即手术并发症）以及诊断方面的病因（即误诊）。

1.1 胆石病相关病因

胆石病即胆囊结石病，是大部分胆囊切除的指证。胆石病患者除胆囊结石外，还经常合并继发性胆管结石，甚至伴有胆管炎性狭窄，如果仅行胆囊切除，术后患者残留胆管结石，可能出现腹痛乃至胆道感染的胆管结石症状，成为PCS。Zhou等[ 2 ]回顾分析1997—2002年386例PCS患者，其中胆管结石243例，占63.0%，60例（24.7%）患有胆道炎性狭窄，包括乳头、胆管中段和肝门胆管，部分患者出现胆道感染症状，如腹痛、黄疸以及Chartcot征，症状出现时间从术后2 d～25年不等，部分患者还可出现Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），占PCS的1.8%，与继发性胆管结石可能有一定关系。Madacsy等[ 3 ]前瞻性研究乳头切开对PCS患者SOD的治疗作用，说明SOD在PCS病因中具有一定意义。胆石病成为PCS的发病原因，是因为胆石病的自然史从无症状胆石病至症状胆石病，最后发展到胆石病并发症，后者包括急性胆囊炎、继发性胆管结石等。症状胆石病和急性胆囊炎是胆囊切除的主要指证，但由于这些患者常进展到胆石病的并发症阶段，合并胆管结石，在处理时，如忽略对胆管结石的治疗，往往手术后会发生PCS。

1.2 手术相关病因

无论传统开腹胆囊切除还是LC，都有一定的术后并发症发生。诊断为PCS的术后并发症有残留胆石、胆囊管残留或胆囊壶腹部残留、胆漏、腹腔胆石残留、腹腔脓肿或胆汁瘤等。虽然并发症发生较少，但从PCS的病因分析，对于临床处理十分重要。Phillips等[ 4 ]回顾分析12例诊断为PCS的残留胆囊管结石患者，其中9例为LC术后，3例为开腹胆囊切除术后，从胆囊切除至诊断PCS的中位时间为34个月。Palanivelu等[ 5 ]报道15例残留胆囊管结石都是LC术后。Zhu等[ 6 ]的研究中，11例残留胆囊或胆囊管患者同时合并胆总管结石，这些胆囊切除术大多是困难手术病例，术中为避免胆总管损伤，残留胆囊管可能较长。

1.3 诊断方面病因

临床上除对症状胆囊结石患者行胆囊切除术外，尚有不少无症状胆囊结石患者亦需行胆囊切除，这些患者术前常合并消化道症状，如上腹部不适、腹胀、消化不良等，手术后，术前症状将程度不一的持续存在。Filip等[ 7 ]研究发现，34%（27/80）的PCS患者为消化不良和肠易激综合征。在一项长达10年的横断面胆石病普查中，对3%诊断为无症状胆石病患者中的33例行胃镜检查，发现19例（58%）存在胃十二指肠病变，包括溃疡、糜烂性胃炎、胃息肉、糜烂、出血性胃炎，正常胃十二指肠仅占42%，可见上消化道病变比例颇高[ 8 ]。LC后常发生慢性疼痛，Lamberts等[9]系统分析38篇PCS研究，大部分患者胆囊切除后腹痛症状消失，但33%仍有腹痛，14%新出现腹痛。Blichfeldt-Eckhardt等[ 1 0 ]基于腹痛同时为胆囊切除指证和PCS症状，从心理精神评估、定量感觉检测、疼痛部位、疼痛时间等角度进行研究，发现 PCS的病因还涉及精神心理因素。

PCS病因除受内科疾病误诊以及精神因素影响外，还存在其他疾病的误诊，如十二指肠乳头肿瘤[2]、胰腺癌、胆管癌、乳头肿瘤等[ 7 - 1 1 ]，与内科疾病的误诊相比，恶性肿瘤的误诊对所谓“PCS”患者的影响更为严重。

2 PCS的诊断和治疗

PCS诊断与其他胆道疾病相似，临床症状是诊断的基础，胆红素、碱性磷酸酶等肝功能指标有助于鉴别和判断胆管阻塞状况，肿瘤指标可提示恶性肿瘤。在影像学检查方面，超声检查诊断胆囊疾病的准确性较高（表1），并可判别胆管扩张程度，≥64排CT扫描仪能清晰显示肝、胆、胰脏器病变，并可采用无创的磁共振逆行胆胰管显影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或有创的内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查了解胆树状况。

近期，内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）在PCS诊断中的作用受到明显重视。Mohamadnejad等[ 1 1 ]对1 245例患者（包括非胆胰疾病、胆胰疾病和PCS）采用EUS检查残留胆石和残留胆囊，其中PCS 112例（表1），属于胆石病相关的有63.4%，包括胆总管结石、估计胆总管结石排出以及可疑SOD；手术并发症相关的9.8%均为残留结石，涉及胆囊结石、胆囊管结石等；诊断相关的26.8%涵盖功能性腹痛、胰腺癌、胆管癌、慢性胰腺炎和免疫球蛋白G4相关胆管病，7例恶性肿瘤占全部PCS的6.3%，作者认为EUS是诊断PCS的重要措施，尤其是诊断残留结石。Filip等[ 7 ]对80例PCS患者进行前瞻性研究（表1），除病史和症状外，主要采用肝功能检查、腹部超声、EUS和ERCP检查结合细胞组织病理检查作出诊断，80例中胆石相关占38.8%，包括胆总管结石和SOD，手术相关占6.2%，为胆囊管残留和胆囊残留，非PCS诊断占55.0%，分别是非胆胰疾病27例（消化不良、炎性肠病等），胆胰疾病17例，其中胆胰肿瘤8例（10%）；其他胆胰疾病为淋巴结肿和胰腺炎。Filip等[ 7 ]在研究中比较了不同诊断方法的作用，发现胆红素是最有效的肝功能指标，但准确性仅为63%；碱性磷酸酶的敏感度达89%，但对胆道疾病的特异度低，总准确性仅为50%；腹部超声检查的准确性为77%，如果将肝功能与腹部超声检查相结合，准确性可增至90%；EUS检查对胆道和胰腺疾病的敏感度和特异度分别为92%和94%；尽管ERCP的准确性很高，但由于具有一定的发生并发症的危险，所以需要慎用。Filip等[ 7 ]建议：①首选肝功能和腹部超声检查；②当胆总管直径大于10 mm和肝功能检查指标升高时，采用EUS检查；③腹部超声或EUS检查提示胆总管结石需内镜治疗时可采用ERCP。Zhu等[ 6 ]对11例PCS患者中9例采用MRCP检查，分别显示胆囊残留和胆总管结石，提示MRCP检查在诊断中非常重要。

PCS的治疗原则是根据不同病因作相应处理。对于胆总管结石和SOD，ERCP治疗占重要地位，可避免手术治疗风险；部分胆总管结石可采用腹腔镜治疗[ 6 ]，困难时中转开腹手术。术后并发症的处理基本上采用腹腔镜或开腹手术治疗，而对于误诊病例，则在不同诊断基础上行手术或内科治疗，如果是肿瘤或恶性肿瘤，除非已转移，应尽早手术。

鉴于PCS是手术后发生，其诊断和治疗存在较大复杂性。Macaron等[ 1 2 ]回顾分析1例26岁女性，因症状胆石病行LC，术后4个月出现腹痛而诊断为PCS，ERCP检查显示胆管中段和远段结石，随后EST取出3枚小结石，但5 d后患者再次腹痛，排除急性胰腺炎、消化性溃疡和SOD后，MRCP和超声检查均未见胆管结石，也未见胆管扩张，患者疼痛持续、体重减轻，曾一度怀疑有心理问题，最后EUS检查怀疑有胆囊管或胆囊残留，见7 mm结石，再次行ERCP检查，胆管造影显示胆总管正常，胆囊管低位汇合到胆管，经胆囊管造影，证实残留长的胆囊管和小胆囊，并取出胆囊管结石，随访31个月，无任何症状发生。由此可见，困难胆囊切除时容易产生PCS，主要是胆囊管残留和胆囊残留，并合并胆石残留，同时说明ERCP是有效的诊断和治疗方法。

综上所述，外科医师在预防PCS发生时需：①充分认识胆囊结石合并胆管结石的自然史特点；②严格掌握胆囊切除指证，避免误诊，尤其是对胆、胰恶性肿瘤的漏诊；③对困难胆囊切除病例，在避免胆管损伤的基础上，尽可能缩短残留胆囊管长度，同时也避免残留胆囊。要理解胆囊切除后消化道功能的改变和代偿，并认识到ERCP在诊治PCS中的重要性。

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