复杂Pilon骨折患者手术治疗方案及疗效观察

代立武 厉泽众 朱传敏

·短篇论著·

复杂Pilon骨折患者手术治疗方案及疗效观察

代立武 厉泽众 朱传敏

Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，引起Pilon骨折的轴向作用力属高能量暴力，多见于车祸伤与高处坠落伤［1，2］。复杂Pilon骨折多伴有干骺端粉碎程度高、明显的关节移位及严重软组织伤等，部分患者还同时伴有腓骨骨折［3］。此类骨折复杂，不仅严重损伤软组织，且术后并发症多，临床治疗效果差。

常见手术治疗方案主要有延期切开复位内固定术、有限内固定结合外固定、外固定支架及微创固定术（包括关节镜辅助下复位经皮螺钉内固定术、闭合复位后经皮空心螺钉固定术及微创经皮钢板接骨术）。本组研究通过回顾性分析我院骨科收治的89例复杂Pilon骨折患者资料，旨在探析复杂Pilon骨折患者最佳的手术方案。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：患者身体健康，无肝肾功能不全，无中度以上贫血，无糖尿病，依从性好，关节面均有不同程度的塌陷及移位的Rüedi⁃AllgöwerⅡ型骨折、Ⅲ型骨折患者。排除标准：骨折无明显移位及全身情况差的患者。

根据以上筛选标准纳入2013年2月至2014年5月我院骨科收治住院的复杂Pilon骨折患者89例。男50例，女39例；年龄为21～79岁，平均为42岁。89例患者中有56例合并有腓骨骨折。致伤原因：车祸外伤23例，扭伤4例，高处坠落伤30例，重物压伤20例，其他损伤12例。骨折分类：①19例为开放性骨折，按胫腓骨干骨折的Gustilo⁃Anderson分型:Ⅰ型14例、Ⅱ型3例、ⅢA型2例。②70例闭合性骨折，按闭合性骨折皮肤损伤的AO分类：IC1型40例，IC2型24例、IC3型6例。根据Rüedi⁃Allgöwer骨折分型［4］：51例Ⅱ型骨折，38例Ⅲ型骨折（图1、2）。受伤后至手术时间为3 h～12 d，平均为9.1 d。

二、治疗方法

（一）术前处理

1.开放性骨折损伤患者的处理①本组19例患者中有15例为开放性损伤且皮肤软组织条件较差者，均暂行创面及创口清创缝合，抬高患肢侧，给予临时外固定，进行持续跟骨牵引，并给予抗感染、消肿及改善局部微循环等对症治疗，待局部皮肤好转、伤口愈合及肿胀消退，再根据软组织条件与骨折类型给予有限内固定结合外固定术或切开复位内固定术治疗。②另外4例患者皮肤软组织损伤不严重，创面、创口无明显污染，外伤时间少于6 h，均行急诊给予外固定联合有限内固定术式治疗。

2.闭合性骨折损伤患者的处理70例患者由于胫骨远端关节面均有不同程度的塌陷及移位，手法复位达不到功能复位的要求，需选择手术治疗。①其中59例患者由于伤后时间偏长（6～8 h），局部肿胀，首先给予患肢侧抬高，持续跟骨牵引7～10 d，并进行消肿、改善局部微循环等对症治疗，肿胀明显消退后，再采取有限切开复位内固定手术。②其余11例患者局部软组织无明显肿胀，伤后＜6 h，给予急诊手术切开复位内固定。

（二）手术方法

1.外固定结合有限内固定术皮肤软组织条件较差或下胫腓关节面塌陷不明显患者，给予外固定结合有限内固定术治疗。先对腓骨骨折进行复位固定，再选择外固定架对胫骨骨折进行良好固定。在“C”型臂X线机辅助下，切开胫骨前外侧皮肤，胫骨骨折复位后，再锁定外固定架。

2.切开复位内固定术根据关节面分离移位的程度在踝关节内/外/后内/后外侧入路中选择手术入路，先对腓骨骨折进行处理，复位骨折后再进行固定，然后修复胫骨骨折。胫骨复位是关节面整复的关键所在，需注意的是应尽可能恢复关节面的平整。术中选择切口时应尽量有限切开，以防不必要的软组织剥离，保证骨折周围血运良好。

（三）术后处理

所有患者术后患肢抬高制动，均给予二代头孢类抗生素应用，20％甘露醇注射液及七叶皂苷钠等药物预防感染、改善循环、脱水消肿等治疗。术后2周进行非负重功能锻炼，术后3～4个月根据骨折愈合情况进行逐步负重功能锻炼。

三、评价指标

复查X线片，观察骨性愈合时间。踝关节Mazur评分系统［5］判断踝关节功能，Mazur评分系统根据患者疼痛程度、踝关节功能、行走距离、是否需要拐杖或支具、登山情况、下山情况、上楼情况、下楼情况、提踵情况、跑步情况以及中立位背屈跖屈范围进行评分。评分标准：优为＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良为87～91分，踝关节轻微肿痛；可为65～86分，活动时疼痛，需服用非甾体类抗炎药；差为＜65分，行走或静息痛，跛行，踝关节肿胀。

结果

图1　患者，男，46岁，高处坠落伤6 h后入院，Rüedi⁃AllgöwerⅢ型骨折，入院后9 d行手术治疗，术后10 d出院，术后1年Mazur等踝关节功能评分标准评定为优a：术前X线正位片关节面塌陷移位、骨质缺损；b：术前X线侧位片，可见骨折明显粉碎前后移位；c、d：术中见骨折远端粉碎、骨质丢失；e、f：术后3个月X线片可见骨痂生长

图2　患者，男，35岁，高处坠落伤1 d入院，Rüedi⁃AllgöwerⅢ型骨折，入院后7 d行手术治疗，术后9 d出院，术后1年Mazur等踝关节功能评分标准评定为优a：术前斜位CT+3D片，提示关节面塌陷、前踝劈裂分离；b：术前侧位CT片，可见较多骨折块；c：术中内踝移位并有骨质丢失；d、e：术后4个月X线片，可见关节面恢复，对线良好

患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均为19.5个月。末次随访时X线片提示89例患者均达到骨性愈合（图1、2）。有8例患者术后局部血液循环及水肿消退不佳，考虑与术中损伤了大隐静脉后结扎有关。按踝关节Mazur评分系统［5］评定结果：优37例，良30例，可21例，差1例，优良率为75.28％。

讨论

复杂Pilon骨折的手术治疗，由于其损伤机制及临床表现的复杂性、多样性，增加了手术方案选择的难度，目前尚未形成统一的标准。

一、手术时机选择

对于复杂Pilon骨折手术时机及手术治疗方案的选择取决于伤后时间、软组织损伤情况及骨折严重程度［6］。第一个手术时机是在伤后6 h，软组织开始肿胀之前；第二个手术时机是在伤后7～12 d，软组织愈合及肿胀开始消退以后。超过3周，由于血肿的机化、肉芽组织出现、骨折端开始吸收将难以达到解剖复位，直接导致远期效果差。

二、手术方法选择

对于软组织损伤越重、骨折粉碎和移位越明显的患者，手术时机必须延期，甚至分期手术［7］，且手术方式务求简单有效，可采用有限内固定结合外固定手术方式。反之软组织条件好，骨折粉碎、移位轻，则首选切开复位内固定，其优点是实现解剖复位、坚强固定及骨缺损处植骨，有利于患者早期功能锻炼及骨折愈合。

无论何种手术方式都需遵循细致的软组织显露，有限剥离骨折块、间接复位、妥善固定，力求减轻对皮肤软组织的二次创伤以及保护骨折部位的血运。术后早期科学的功能锻炼，能有效地减少术后感染、骨折不愈合、尽量避免创伤性关节炎的发生［8］，进而保留踝关节的功能。

三、并发症的防治

早期并发症主要有感染、皮肤坏死及伤口裂开［9］，晚期并发症主要是创伤性关节炎。关节面复位固定不良或者术后外固定时间过久，容易导致创伤性关节炎［10］。并发症的防治：①术前准备充分，早期清创、脱水消肿，改善周围软组织循环，保护损伤软组织的血运，辅以有效的抗生素；②术前详细查看CT+3D片情况，了解骨折块移位的相互关系，理顺骨折块复位的先后顺序，有利于术中更好的复位；③缩短手术时间，术中注意选择合适的手术入路及固定方式，以降低对周围血运的破坏与对局部软组织的二次损伤；④对于采取外固定架时针道感染者，术后应加强护理工作；⑤发生创面坏死或感染严重时，需再次进行手术彻底清创或植皮。

四、本研究的不足

本研究的不足之处在于：①两种手术方式均不同程度地采取了切开软组织复位，对于创伤软组织造成了二次损伤。目前Perren［11］报道经皮内固定等微创术式大大减少了软组织并发症，在以后的临床工作中，我们将进一步地研究该种术式的可行性。②有8例患者在操作过程中损伤了大隐静脉，并予以结扎，这可能影响了患者术后局部血液循环及水肿消退。

五、Pilon骨折治疗目标

目前Pilon骨折手术操作细节及治疗目标为：

1.复位固定腓骨，并以腓骨的长度作为恢复胫骨长度的参考。

2.胫骨远端关节面的解剖复位。

3.胫骨缺损处植骨。

4.胫骨的坚强固定。治疗目标遵循“生物学原则”，即“3P”原则：①保护骨骼组织及软组织活力（preserve）；②远端关节面解剖复位（perform）；③满足早期锻炼踝关节的固定（provide）。术后功能锻炼坚持“早活动、晚负重”的原则。

对于复杂Pilon骨折，应根据患者伤后骨折严重程度与局部软组织条件，按照骨折类型的Rüedi⁃Allgöwer［4］、AO软组织损伤分级。开放性骨折结合Gustilo⁃Anderson分型选择手术时机、手术治疗方案，以及术后功能锻炼的强度，以达到最佳的临床治疗效果。

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10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.017

432000湖北孝感，孝感市第一人民医院骨科

厉泽众，E⁃mail：yixueshuoshi@163.com

（2016⁃03⁃16）