煤工尘肺合并中央型肺癌的X线、CT特征分析

武粟

（北京京煤集团总医,北京 1023000）

煤工尘肺合并中央型肺癌的X线、CT特征分析

武粟

（北京京煤集团总医,北京 1023000）

目的：探讨X线胸片与CT在煤工尘肺合并中央型肺癌的诊断价值。方法：回顾性分析我院2012年至2014年确诊的42例煤工尘肺合并中央型肺癌的X线和CT表现。结果：42例患者中X线检出肺癌患者29例，除尘肺常规表现外另外表现为肺门区肿块，呈分叶状，形态不规则，支气管狭窄或闭塞时引起阻塞性肺不张，阻塞性肺气肿及阻塞性肺炎。42例尘肺合并中央型肺癌患者中CT检出39例，在尘肺的背景下，除能明确显示肿块大小、形态、密度，边缘、边界，阻塞性肺炎，肺不张外，也可显示支气管壁增厚，支气管壁内结节及支气管狭窄。在尘肺合并中央型肺癌的诊断上CT优于X线胸片，χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。结论：尘肺合并中央型肺癌影像表现复杂，X线易造成漏诊，CT能较好的弥补不足，运用正确的影像检查方法进行诊断有利于早期诊断、早期治疗，提高患者生存期。

X线 CT；尘肺；中央型肺癌

0　引言

煤工尘肺（CWP）是指煤矿工人长期吸入生产环境中粉尘所引起的肺部病变的总称，煤工尘肺是长期吸入煤尘（含5%以下游离二氧化硅）引起的肺组织的纤维化，而这种纤维化呈不可逆性发展[1]，是严重危害患者健康的法定职业病。临床表现长期咳嗽、咳痰，与单纯肺癌患者临床表现类似，当CWP合并肺癌时症状不够典型，容易被掩盖，易造成误诊、延诊、漏诊，本文通过对42例CWP合并中央型肺癌的X线和CT影像表现进行分析，以提高煤工尘肺合并肺癌的影像学认识。

1　材料和方法

收集2012年至2014年期间经专业机构评定为I-III期煤工尘肺并经病理证实合并有中央型肺癌的42例患者，均为男性。年龄50～77岁，平均年龄62.1岁，接尘工龄7～37年，平均26年，I期尘肺28例，II期尘肺7例，III期尘肺7例，临床上表现为咳嗽、咳痰，咯血，呼吸困难，体重下降、乏力。42例获取病理的途径分别为：纤维支气管镜检查（30例），CT穿刺活检（6例），痰查癌细胞（2例），手术切除（4例）。病理类型鳞癌25例，腺癌13例，小细胞肺癌4例。

所有患者均行X线高千伏后前位胸片及CT胸部扫描，X线胸片标准后前站立位，胶片距1.8米，常规采用高电压为120～140kV，胸部适当前倾，两上臂内旋，深吸气状态下屏气曝光。CT机为GEbirghtspeed16排CT，患者取仰卧位，扫描范围自肺尖至膈上水平，一次屏气自头侧向足侧扫描。扫描条件为：探测器不同，扫描时间4～5S.肺窗（窗位-600HU，窗宽900HU），纵膈窗（窗位：40HU，窗宽：300HU）。X线及CT各由两名高年资医师在不知病理的情况下进行阅片。

统计学分析，采用SPSS19.0软件包进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

X线胸片诊断尘肺合并中央型肺癌共为29例（I期20例，II期5例，III期4例），可疑肺癌6例（I期2例II期1例III期3例），未诊断肺癌7例（I期3例，II期1例，III期4例），尘肺合并中央型肺癌的X线表现：单纯尘肺X线可概括为类圆形小阴影，不规则型小阴影，大阴影，胸膜斑。类圆形小阴影呈圆形或者类圆形，边缘整齐。不规则型小阴影是一些线状影，杂乱无章的交织在一起，可呈蜂窝状。小阴影直径＜10mm。大阴影是指最长径超过10mm的阴影，可为小阴影聚集形成，也可为单发或多发的圆形或椭圆形大阴影，两侧长条形大阴影可形成“八字形”。大阴影因纤维化范围增大而增大。胸膜改变，表现为胸膜增厚或胸膜局限钙化。肺纹理表现：可出现肺纹理增强，增多，扭曲，但随着小阴影增多，可逐渐模糊，减少甚至消失。肺门的改变：早期尘肺可表现肺门影增浓，增大，钙化增大的淋巴结可使肺门角消失，由于大阴影周围纤维化牵拉，使肺门发生移位，可移向后、上、外。尘肺合并肺动脉高压及肺气肿时，肺门旁纹理变细，稀疏，即为肺门残根现象。尘肺合并中央型肺癌的表现：除尘肺表现外可见肺门肿块（见图1），形态不规则，分叶状，可伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。

CT诊断尘肺合并中央型肺癌39例（I期27例，II期6例，III期6例），未诊断肺癌3例。尘肺的CT表现：类圆形小结节在X线和CT均为尘肺重要表现，CT表现为直径＜10mm的结节，边界清晰，锐利，位于小叶中心及胸膜下，密度较高，圆形及类圆形小结节多位于上肺部，而条状及蜂窝状影多位于两中下肺区。小结节可融合成大阴影，表现为圆形、类圆形、条片状，也可呈不规则形，多分布于两肺上叶，少数位于下叶，右侧多于左侧，两侧同时存在大阴影时可对称或不对称，呈现蝶翼状、八字形，密度多不均匀且大于正常软组织CT值范围，内部可伴有不同程度钙化，部分可有小空洞形成，当合并感染时可形成液平及大空洞，洞壁薄、光滑。大阴影的局限突起部分与纤维索条影相连形成伪足样改变，并与周边肺气肿相间分布时形成典型的“伪足征”[2]。大阴影周围的小阴影可成向中心聚拢分布也可无序稀疏分布，取决于融合灶形成的时期，靠近胸膜的大阴影常引起胸膜增厚，可能与尘肺易合并结核引起结核性胸膜反应有关[3]。煤工尘肺合并中央型肺癌时，在尘肺的背景下仍可清晰显示中央型肺癌的癌灶，除尘肺表现外，早期的中央型肺癌表现为支气管壁增厚（见图4-5），X线则不易显示（图6），支气管腔内结节，也可以引起管腔狭窄或阻塞。由于支气管的阻塞可以表现相应肺段的肺不张、肺炎及肺气肿。较大肿块时，CT可通过增强扫描区分肿块与淋巴结，及肿块与周围血管关系，并将肿块与不张的肺组织轮廓通过密度差异分辨出来。原有大阴影的旁边可见软组织肿块，边界不规则，分叶状呈脐凹样改变，毛刺短粗，钙化少见（见图2～3），合并有空洞时多为厚壁空洞，洞壁不光滑，周边较少出现小阴影，多伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿。见表1。

表1　X线与CT对尘肺合并中央型肺癌的显示程度

图1　，X线胸片示尘肺合并左肺门中央型肺癌，图2～3，CT示左肺门团块影，左肺支气管闭塞图4～5，尘肺合并左主支气管壁增厚。图6与图4～5为同一患者，占位不能明确显示。

3　讨论

煤工尘肺是我国危害严重的职业病，呼吸系统的清除和防御机制都因此下降，长期的病程使抵抗力降低，易合并感染[4]，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状往往持续存在，合并肺癌时也可以有相同症状，所以常因临床症状不典型而延误诊断，错过最佳治疗时机，因此因合并肺癌导致尘肺死亡率大大增加。郭秀红[5]等对1393例尘肺死亡患者死因回顾性分析，发现合并肺癌死亡者占10.62%，张连英[6]等报道的尘肺中肺癌的比例9.6%也明显高于普通人群21.98/10万的发病率。中央型肺癌系指起自三级支气管以内的肺癌，即发生于支气管、叶支气管及肺段支气管的肺癌，中央型肺癌一般位于肺门附近。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，与本组研究病例相符。生长类型分为：管内型，管壁型，管外型。临床表现为咳嗽，咳痰，咯血，发热。临床上常用影像检查提高诊断率。X线摄影因计量低、辐射少、费用低常作为初步检查手段，通过天然人体组织对比对疾病诊断有一定帮助。

因X线胸片局限性，于肺门区、纵隔区病变往往被心影、大血管掩盖而不能显示，局限于粘膜未造成支气管狭窄及闭塞者则为阴性表现，部分病例支气管内结节可造成管壁狭窄，但尘肺患者往往伴有肺门多发淋巴结增大、钙化压迫临近支气管同样造成管腔狭窄，又因其密度较高因而在X线正位胸片上往往将病变掩盖，对于重叠于尘肺大阴影的中央型肺癌X线同样难以区别开来。上述原因造成了本组研究结果中出现了可疑诊断及未诊断。

而CT密度分辨率高，是目前公认的肺内病变的最佳影像学检查手段，克服了传统X线组织、器官重叠的缺点，并且能避免骨骼、软组织对小阴影的遮挡，能够提供比X线胸片更加准确的肺内病变形态，范围，密度，对于重叠病变可通过密度差进行鉴别：肺癌肿块多为软组织密度，CT值约为40-50HU,大阴影的密度往往较高，约为80-90HU，且多合并有钙化，李卫平[7]报道的42例尘肺大阴影均有钙化表现，从而运用CT检查对于尘肺合并中央型肺癌的诊断一般不难，但当病变位于支气管粘膜下或病灶微小时，CT仍有其局限性[8]，本组3例为检出病例中即包括此种情况。

不难看出,对于典型的中央型肺癌，X线和CT均不难诊断，但对于不典型者,相对于X线胸片来说CT具有更大的优势，因而对于X线表现不典型而临床症状显著或仅有可疑征象时均应加以重视，积极运用CT的优势弥补X线的不足，充分发挥影像检查手段以提高诊断率。

[1] 隋君娜，张华，牟晓峰等.TNF-α在矽肺纤维化发病机制中的作用研究[J].工业卫生与职业病,2015,41（5）:389-392.

[2] 毛效武，肖永霞，贾宏，等.煤工尘肺Ⅲ期大阴影的CT观察与分析[J].甘肃医药，2014，33（10）：757-759.

[3] 卫晓鹏.煤工尘肺50例患者进行性大块纤维化胸膜改变特点分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（5）：786-787.

[4] 李增英.尘肺并发症患者的护理经验和体会[J].工业卫生与职业病，2013，39（4）：252-253.

[5] 郭秀红，王海英.148例煤工尘肺并发肺癌死亡患者回顾性分析[J].中国实用医药，2014，9（22）:112-113.

[6] 张连英.煤工尘肺结核合并肺癌60例临床分型[J].职业与健康，2011，27（22）：2558-2558.

[7] 李卫平.煤工尘肺大阴影的X线片与螺旋CT检查对比分析[J].2010,4:229-31.

[8] 李晓琳，王洪武，徐应军.中央型肺癌的多层螺旋CT诊断研究进展[J].中国医药导刊，2011，13（5）：754-755.

Analysis on X-ray and CT Features of Pneumoconiosis Combined with Central Lung Cancer of Coal Workers

WU Su
（Beijing Jingmei Group General Hospital, Beijing, 1023000）

Objective to investigate diagnostic value of X-ray chest radiography and CT in coal workers with pneumoconiosis combined with central type lung cancer. Method review and analyze 42 cases coal workers with pneumoconiosis combined with central lung cancer diagosed by X-ray and CT manifestations in our hospital from 2012 to 2014. Result among 42 cases lung cancer patients, 29 were detected by X-ray, besides routine performance of pneumoconiosis, other performance included lobulated hilus pulmonis lump with irregular shape, obstructive atelectasis caused by bronchial stenosis or occlusion, obstructive emphysema and obstructive pneumonia. Among 42 cases pneumoconiosis combined with central lung cancer patients, 39 cases were examined by CT, under background of pneumoconiosis, CT can clearly show tumor size, shape, density, margin, border, obstructive pneumonia and atelectasis, and also shows bronchial wall incrassation, bronchial wall nodules and bronchial stenosis. In diagnosis of pneumoconiosis combined with central lung cancer, CT is superior to X-ray chest radiograph and c2 test, P ＜ 0.05, difference showed statistical significance. Conclusion imaging result of pneumoconiosis combined with central lung cancer was complicated, X-ray may cause misdiagnosis, and CT can make up the weakpoint. Correct imaging diagnosis method is helpful for early diagnosis, early treatment, and improves patient’s survival period.

X-ray computed tomography （CT）；Pneumoconiosis；Central lung cancer