内镜下单环套扎术治疗食管黏膜下肿瘤致重度狭窄的术后思考

陈洁，徐永居，印健，朱海杭

（江苏省苏北人民医院 消化科，江苏 扬州 225001）

病例报告

内镜下单环套扎术治疗食管黏膜下肿瘤致重度狭窄的术后思考

陈洁，徐永居，印健，朱海杭

（江苏省苏北人民医院 消化科，江苏 扬州 225001）

内镜下单环套扎术；黏膜下肿瘤；重度狭窄

内镜下单环套扎术治疗黏膜下肿瘤是采用内镜下食管静脉曲张套扎治疗的方法，用有弹性的套扎圈将黏膜下肿瘤套住，使其血流中断，局部发生缺血、坏死，自然脱落而达到治疗的目的。本方法损伤面小且恢复快，其整个脱落过程大约10 d左右，创面l个月内完全愈合，其间可适当应用抑酸剂及黏膜保护剂，促进组织修复，只适用于直径小于1.5 cm[1]的黏膜下肿瘤。笔者使用内镜下囊肿结扎术治疗1例食管良性肿瘤。现报道如下：

1　临床资料

患者 王某，因“发现食管良性肿瘤1周”入院。既往因甲状腺乳头状癌行右甲状腺全切除术、左甲状腺大部分切除术，术后常规服用优甲乐1粒/d；有“血糖偏高史”，未正规服药。否认“高血压、冠心病”等慢性病史。患者体检时查电子胃镜食管距门齿35.0 cm可见一0.5 cm×0.8 cm扁平状隆起，表面光滑，中央无溃疡形成，无黏膜桥形成（图1）。超声所见：病灶处可见无回声团块，呈梭形，向腔内突出，边界清楚，起源于黏膜下层（图2）。临床考虑食管囊肿，故行内镜下囊肿结扎术：采用内镜用结扎器将囊肿吸入透明帽内后释放结扎环，确认囊肿基本被圈套（图3），局部无出血。术后患者不能进食，伴有胸骨后疼痛、咳嗽咳痰，术后5天复查胃镜见门齿下35.0 cm黏膜糜烂水肿狭窄，仍可见皮圈及结扎假息内隆起，不能通过镜身（图4）。行X线下鼻胃管置入术鼻饲流质给予营养支持，并加用抗感染治疗，1周后胸骨后疼痛及咳嗽咳痰症状明显改善，拔除鼻饲管后患者施行经口逐步恢复饮食，但经过1个月左右观察，仍不能正常进食，有梗阻感，再次复查胃镜发现距门齿36.0 cm食管狭窄（图5），直径0.5～0.6 cm，黏膜光整，在引导丝引导下给予11号沙氏扩张器扩张，扩张后狭窄处直径1.1 cm。半年后复查胃镜基本恢复正常。

图1　内镜下所见

图2　超声下所见

图3　术中套扎

图4　套扎后第5天内镜下所见

图5　套扎后第30天内镜下所见

2　讨论

目前国内外较多报道此项技术用于治疗黏膜下肿瘤是切实有效的，很少会引起并发症如出血、穿孔等[2-6]。但此例患者出现严重瘢痕形成，分析其原因有以下几点：①套扎严重阻断了局部血液循环。这项技术广泛运用于治疗肝硬化门静脉高压患者而很少造成食管狭窄，是由于肝硬化门静脉高压造成食管静脉曲张，阻断曲张静脉血流不引起局部黏膜缺血坏死，究其原因是侧支循环的形成。曲张的食管静脉结扎阻塞后，原来流经食管静脉丛的血液改变其回流通道，可以经胃左静脉通道或者经食管旁通道或者经胃后静脉回流至脾静脉门静脉，不会引起局部组织的淤血水肿。而侧支循环未能有效形成时，阻断某支静脉血流可能导致局部缺血，愈合困难；②套扎过深，部分肌层被扎入套扎环内瘢痕。瘢痕的形成包括：血管生成、成纤维细胞增殖和迁移，细胞外基质成分的积聚和纤维组织的重建。对于黏膜层或黏膜下层的肿瘤套扎的最佳情况是用有弹性的套扎圈将黏膜下肿瘤套住，尽量不套扎肌层组织。食管的黏膜层有复层的鳞状上皮、固有膜、与黏膜肌组成，黏膜下层为疏松活动的弹性结缔组织，这两层受损，修复迅速，不遗留瘢痕。一旦肌层损伤，受损处的成纤维细胞分裂、增生，易形成瘢痕；③此例病例中为预防术后出血穿孔，套扎环保留于瘤体的根部，瘤体未予以切除。可能存在个体的差异，该患者瘤体未能迅速脱落，反而导致周围较大范围内组织充血水肿坏死，创面扩大，影响愈合。

因此，应当吸取一定的教训：①套扎后，应注意橡皮圈是否收紧，如不能收紧，说明已将肌层吸入，易造成损伤，甚至穿孔，出血[7]。套扎后该处黏膜出现缺血、坏死，导致食管炎及狭窄，多考虑套扎过深，可能部分肌层被扎入套扎环内，注意套扎时一定要用透明帽顶皮圈，防止肌层被套入；②套扎成功后，最好运用小超声探头[8-10]观察瘤体是否全被套扎环包裹，及肌层是否被过度套扎，从而增加套扎成功率，减少瘢痕狭窄发生率。但是目前内镜下治疗食管黏膜下良性肿瘤一般采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），能达到完全切除肿瘤的目的。特别是采用超声小探头探测到的肿瘤，为明确其病理性质，建议行EMR或ESD治疗。同时该患者考虑为大小0.5 cm×0.8 cm的囊肿，应该不引起患者任何不适，可嘱定期观察即可，无需治疗。内镜下单环套扎，造成并发症，实属不可取。

[1]宁瑞花, 吕志武, 殷积美, 等. 经胃镜使用套扎器单环套扎治疗食管黏膜下肿瘤57例[J].世界华人消化杂志, 2007, 15(35): 3744-3745.

[2]SUN S, JIN Y, CHANG G, et al. Endoscopic band ligation without electrosurgery: a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(2): 218-222.

[3]SUN S, GE N, WANG C, et al. Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography[J]. Surg Endosc, 2007, 21(4): 574-578.

[4]马丽黎, 陈世耀, 周平红, 等. 四种内镜下尼龙绳结扎法处理上消化道黏膜下肿瘤的疗效评价[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 11(2): 581-584.

[5]郑辉, 刘雄昌. EMRL治疗上消化道粘膜下肿瘤52例体会[J].甘肃医药, 2012, 31(2): 104-106.

[6]伏亦伟, 杨传春, 成敏, 等. 内镜下套扎联合电切法治疗食管黏膜下肿瘤的临床应用[J].中华消化内镜杂志, 2013, 30(11): 650-651.

[7]任重, 钟芸诗, 周平红, 等. 内镜下黏膜多环套扎切除术治疗食管癌前病变和食管早癌的近期疗效和安全性分析[J]. 中华外科杂志, 2013, 16(5): 425-428.

[8]PONSAING L G, KISS K, HANSEN M B. Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(24): 3311-3315.

[9]MORIMOTO T, FU K I, KONUMA H, et al. Peeling a giant ileal lipoma with endoscopic unroofi ng and submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(13): 1676-1679.

[10]胡文炜, 王瑞玲, 夏鹏, 等. 食管黏膜下肿瘤经超声小探头测量最大径与内镜下套扎治疗的临床研究[J]. 中华临床医师杂志: 电子版 , 2013, 7(15): 7211-7213.

（吴静编辑）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.025

1007-1989（2016）11-0107-02

R735.1

D

2016-03-29

徐永居，E-mail：sbxyj01@126.com