肠镜检查致结肠浆肌层撕裂伴腹腔大量出血1例

高虎云

（浙江省新昌县人民医院 消化内科，浙江 新昌 312500）

肠镜检查致结肠浆肌层撕裂伴腹腔大量出血1例

高虎云

（浙江省新昌县人民医院 消化内科，浙江 新昌 312500）

结肠镜；肠出血；肠穿孔

结肠镜检查最常见并发症是肠出血和肠穿孔，也有一些罕见并发症如脾破裂[1]、肠系膜动脉瘤破裂[2]等。本例为肠镜检查致结肠浆膜层和肌层撕裂伴发腹腔大量出血，临床少见。现报道如下：

1　临床资料

图1　结肠镜检查前腹部CT平扫所示

图2　结肠镜检查后腹部增强CT所示

患者 男，57岁，因下腹部隐痛不适1 d于2016年4月6日收住入院。有冠心病史4年，2012年5月曾在本院行冠状动脉支架置入，一直服用阿司匹林。无外科手术病史。住院前在门诊行全腹部CT平扫（图1）腹腔未见明显积液。入院后查癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）9.45 ng/ml，糖类抗原（CA199）8.82 u/ml；血常规：白细胞4.9×109/L，中性细胞比率63.2%，血红蛋白148 g/L，血小板218.0×109/L；粪便隐血试验1+；凝血酶原时间11.5 s，活化部分凝血活酶时间32.0 s，D-二聚体0.28μg/ml；因患者有下腹痛，CEA偏高、大便隐血阳性，故于4月7日下午4时许经肠道准备后行无痛肠镜检查，肠镜检查顺利，结果也未见异常。患者麻醉清醒后诉仍有下腹隐痛，查体腹软，下腹部有压痛，无反跳痛，叩诊肝浊音界存在。患者返病房，肛门排便及排气后，下腹痛仍存，行腹部立位片见肠管积气，未见膈下游离气体。但患者腹痛进行性加重，并晕厥一次，急诊行全腹部CT增强（图2）见左侧腹4.98 cm×4.61 cm巨大血肿，形态不规则，平扫CT值为63.3 Hu，注射碘比醇100 ml后扫描，动脉期未见明显出血点，门脉期见血肿范围点片状高密度造影剂影，延迟期范围扩大，肝周、肠道间及盆腔均见液性密度影。行腹腔穿刺抽出不凝血，并有弥漫性腹膜炎表现。急诊行剖腹探查，术中见腹腔有大量腹腔积血伴血凝块，约1 600 ml，探查见近降结肠的乙状结肠系膜附着处对侧结肠袋长约5.00 cm纵行裂伤并出血，伤及浆膜层和肌层（图3），挤压裂伤处周围肠管及裂伤处肠黏膜无明显漏气，并行浆肌层修补术，浆膜层加固。术后查血常规提示血红蛋白89 g/L，红细胞压积0.27 L/L；术后9天患者恢复出院。

图3　剖腹探查术中所见

2　讨论

国内有文献报道[3]肠镜检查肠穿孔发生率0.11%，最常见部位为乙状结肠及乙状结肠与降结肠移行部，占82.10%。在无痛肠镜下，由于检查者的经验不足和被检查者对腹胀腹痛无应激性反应，使肠腔内过度充气容易出现肠黏膜撕裂穿孔[4]。一般是完全性穿孔，肠系膜、浆膜撕裂又称不完全穿孔[5]。本病例是无痛肠镜检查致乙状结肠浆膜层和肌层撕裂，继发腹腔大量出血，临床少见。

插镜过程中肠攀不断扩大，肠管过度伸展使浆膜和系膜紧张，如再注入过多空气，使肠腔内压力升高，当其压力超过浆膜所能承受限度便会发生撕裂[5]。再者患者无痛麻醉，未觉疼痛。操作时为双人操作，种种因素导致穿孔发生。文献报道[5]这类穿孔一般均发生在系膜附着对侧肠壁，本例患者也在系膜附着对侧。一般小的撕裂经抗炎对症处理能自愈，也有些进展为迟发型完全穿孔，需进一步外科干预。本例患者长期服用阿司匹林，肠镜后浆肌层撕裂长达5.00 cm，腹腔出血发现迟，从而导致腹腔大量积血。这提醒医师对于长期服用阿司匹林者肠镜检查及治疗需警惕。

患者肠镜后数小时仍持续腹部隐痛，虽然腹平片未见膈下游离气体，但要警惕此类并发症，及早行腹部CT，早期发现并发症，及时干预，改善患者预后。术者已经操作过数千例肠镜，经验丰富，当时无明显进镜困难感，但仍上述情况发生，提示在内镜操作时时刻保持警惕，避免大意。

[1]余细球, 刘锦涛. 肠镜检查致脾损伤一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 31(3): 111-112.

[2]邱梅红, 凌云涛, 等. 肠镜检查致乙状结肠动脉瘤破裂出血加重一例[J]. 中华消化内镜杂志, 2015, 32(3): 163.

[3]黄文峰, 李子旭, 冯福才, 等． 肠镜检查并发肠穿孔42例报道[J]. 中国内镜杂志, 2000, 6(5): 80.

[4]LUNING T H, KEEMERSGELS M E, BARENDREGT W B, et al. Colonoscopic perforations: a review of 30, 366 patients[J]. Surg Endosc, 2007, 21(6): 994-997.

[5]徐富星, 项平. 下消化道内镜学(第二版)[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2011: 105.

（吴静编辑）

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.026

1007-1989（2016）11-0109-02

R656.9

D

2016-05-24