羟考酮多模式镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用

张力，袁军

（湖北省武汉市第一医院 麻醉科，湖北 武汉 430022）

羟考酮多模式镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用

张力，袁军

（湖北省武汉市第一医院 麻醉科，湖北 武汉 430022）

目的观察羟考酮多模式镇痛用于腹腔镜卵巢囊肿剔除手术患者苏醒质量及术后镇痛的效果。方法 择期腹腔镜卵巢囊肿剔除手术患者40例，随机分为两组：羟考酮组（Oxy组，n =20）与芬太尼组（Fen组，n =20）。两组患者均于全麻诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，常规全凭静脉诱导和维持，手术缝皮时停止维持药物输注，同时：Oxy组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg+羟考酮0.10 mg/kg；Fen组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg+芬太尼1.0 μg/kg。观察记录两组患者苏醒时间，拔管时间，定向力恢复时间，呛咳评分，Ramsay镇静评分，术后24 h内恶心呕吐的发生率，以及入室、缝皮（T0）、拔管（T1）、拔管后5 min（T2）血压和心率（HR）；拔管后10 min、术后6 h、术后12 h、术后24 h的静息VAS评分。结果 两组患者苏醒时间、拔管时间和定向力恢复时间无差异（P>0.05），Oxy组呛咳评分明显低于Fen组（P<0.05），Ramsay评分Oxy组高于Fen组（P<0.05），Oxy组于T1和T2的收缩压（SBP）低于Fen组（P<0.05），Oxy组术后6 h及术后12 h视觉模拟评分（VAS）低于Fen组（P<0.05）。结论 羟考酮联合帕瑞昔布钠的多模式镇痛，能提高腹腔镜卵巢囊肿剔除手术患者的苏醒质量，有效缓解患者术后12 h内的疼痛。

羟考酮；多模式镇痛；妇科腹腔镜手术；术后镇痛

妇科腹腔镜手术作为常规的手术类型，其特点是患者一般情况良好，手术时间相对较短，创伤较小，因而患者术后的疼痛很容易被忽视。目前常用的镇痛方式如患者自控镇痛[经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或经硬膜外间隙自控镇痛（patient controlled epidural analgesiag，PCEA）]多用于创伤较大的手术，用药量相对较大，术后恶心、呕吐等副作用多[1]。因此，有必要选择一种合适的镇痛模式用于妇科腹腔镜手术。术后加强康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念目前正转化至临床实践，近期相关专家共识也得以颁布，其重要部分是围术期的疼痛管理[2]。ERAS疼痛管理涵盖术前、术中以及术后，提倡采用预防性镇痛及多模式镇痛进行疼痛管理[2]。因此，拟选择妇科腹腔镜手术，观察羟考酮多模式镇痛对手术患者苏醒质量及术后镇痛效果的影响。

1　资料和方法

1.1一般资料

研究采用前瞻、双盲随机对照研究。择期妇科腹腔镜卵巢囊肿剔除手术40例，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，年龄20～50岁，体重50～70 kg。本研究方案经医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。排除标准：理解能力差，精神病史或长期服用精神类药物、心肝肾肺功能异常尤其是患有冠心病窦房或房室传导阻滞问题、高血压病和糖尿病、低血容量、活动性消化道溃疡或胃肠道出血、近期服用单胺氧化酶抑制剂、术中转为开腹手术、对研究用药耐药等。入选手术患者随机分为两组：羟考酮组（Oxy组，n =20）与芬太尼组（Fen组，n =20）。按照等效剂量给药，诱导前两组患者分别静脉注射帕瑞昔布钠40 mg作为超前镇痛。麻醉诱导：舒芬太尼0.3μg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg。气管插管后，机控呼吸，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）35～45 mmHg。麻醉维持：靶控输注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚6.0～8.0μg/kg，瑞芬太尼4.0～8.0 ng/kg，维持脑电双频指数（bispectral idex，BIS）值40～60。于手术缝皮时停止维持药物输注，Oxy组静脉给予帕瑞昔布钠40 mg+羟考酮注射液0.10 mg/kg；Fen组静脉给予帕瑞昔布钠40 mg+芬太尼1.0μg/kg（羟考酮与芬太尼药效比100∶1）。两组患者年龄、身高和体重差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。见表1。

表1　两组患者一般情况的比较（x±s）

1.2观察指标

苏醒时间（从停药到呼之睁眼时间），拔管时间（从停药到拔除气管插管时间），定向力恢复时间（从停药到患者正确回答自己的名字、生日的时间），呛咳评分（1分，无呛咳；2分，轻度呛咳1或2次；3分，中度呛咳3或4次；4分，为重度呛咳≥5次），Ramsay镇静评分（1分，焦虑、不安或烦躁；2分，合作、定向力良好或安静；3分，仅对命令有反应；4分，入睡，但对刺激反应灵敏；5分，入睡，但对刺激反应呆滞；6分，入睡，但对刺激无反应），恶心呕吐发生率（术后24 h内恶心呕吐的情况），血流动力学[入室时，缝皮时（T0），拔管时（T1），拔管后5 min（T2）血压和心率（heart rate，HR）]，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（拔管后10 min、术后6 h、术后12 h和术后24 h。数量值0～10分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为可以忍受的疼痛极限）。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1复苏情况

Oxy组和Fen组苏醒时间、拔管时间和定向力恢复时间差异无统计学意义（P>0.05）；Oxy组苏醒期呛咳评分明显低于Fen组（P<0.05）；而Ramsay评分Oxy组则高于Fen组（P<0.05）。见表2。

2.2血流动力学

表3显示，入室及T0两组患者血流动力学指标无差别（P>0.05）；T1拔管即刻和T2拔管后10 min，Oxy组的收缩压（systolic blood pressure，SBP）明显低于Fen组（P<0.05），而舒张压（diatolic blood pressure，DBP）和HR无差别（P>0.05）。

表2　苏醒质量观察指标（±s）

表2　苏醒质量观察指标（±s）

组别苏醒时间/min拔管时间/min定向力恢复时间/min呛咳评分/分Ramsay评分/分Oxy组（n =20）16.10±3.9118.15±4.9819.60±4.191.20±0.412.35±0.49 Fen组（n =20）16.15±4.5218.00±5.0619.35±4.391.65±0.671.85±0.67 t值0.030.020.059.340.31 P值0.9700.9250.8550.0160.010

表3　血流动力学指标（±s）

表3　血流动力学指标（±s）

注：t1和P1为Oxy组和F组SBP比较的统计值；t2和P2为Oxy组和F组DBP比较的统计值；t3和P3为Oxy组和F组HR比较的统计值

组别入室T0T1 T2 Oxy组（n =20）SBP/mmHg123.40±17.90117.30±19.10117.60±18.30118.30±16.90 DBP/mmHg74.70±10.9070.70±12.8073.90±13.4075.80±11.90 HR/（次/min）72.80±10.9065.40±13.9073.70±13.9076.40±15.40 Fen组（n =20）SBP/mmHg127.60±16.30119.10±19.20133.10±16.00134.60±15.30 DBP/mmHg74.20±9.1070.00±7.8080.30±9.9081.40±8.60 HR/（次/min）74.30±12.4069.00±15.5079.80±18.0073.10±16.60 t值t1值0.020.312.843.19 t2值1.260.211.721.71 t3值0.040.771.210.66 P值P1值0.4420.7620.0070.003 P2值0.8760.8350.0930.096 P3值0.6870.4440.2340.511

2.3术后恶心呕吐

Oxy组中，术后恶心呕吐的发生率为3例，未发生为17例；Fen组恶心呕吐的发生率为6例，未发生为14例。但是两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4　术后恶心呕吐发生率指标　例

2.4术后VAS评分

拔管后10 min两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），术后6 h及12 h，Oxy组的VAS评分低于Fen组（P<0.05）；而术后24 h两组患者的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5　术后疼痛评分VAS（分，x± s）

3　讨论

妇科腹腔镜手术疼痛的特点包括：手术操作引起的内脏痛，二氧化碳气腹造成的疼痛，疼痛部位较广，可发生在上腹部、下腹部、背部、肩部和腰部等非切口处[3-4]，以及术后炎性反应导致的疼痛等。由于手术时间通常较短，手术结束停止泵注瑞芬太尼后随着镇痛作用迅速减弱或消失，易造成拔管期患者的躁动、不合作等[5]。拔管期躁动导致患者交感神经兴奋，血压升高、HR加快、呼吸频率加快、伤口裂开和出血等意外，甚至导致患者出现意外受伤、手术失败等严重后果[6-7]。有研究表明，腹腔镜手术患者腹腔放气后会出现强烈的应激反应，而此时患者正处于全麻苏醒期[8]。减少苏醒期躁动、增加患者合作程度对麻醉安全管理尤为重要。目前常用的镇痛方式是患者自控镇痛（PCIA或PCEA），但多用于创伤较大的手术，用药量相对较大，术后恶心、呕吐等副作用多[9]。

多模式镇痛是将不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法联合起来，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢敏感化，而获得更强疗效[10]。多模式镇痛是ERAS的范畴，是术后镇痛技术的主要发展方向[11]。预防性镇痛作为多模式镇痛的一种，DOHL等[12]研究认为预防性镇痛在减少外围和中枢敏化比疼痛发生开始时干预疼痛更有实际意义。有害刺激作用前给予帕瑞昔布钠可降低外周和中枢敏化，从而减轻疼痛[3]。本研究采用术前及手术缝皮时两个不同时间点联合给药的多模式镇痛方式，相较于术后镇痛泵可省去患者术后携带镇痛泵的麻烦。

羟考酮是μ、κ双受体激动剂，其药理作用包括镇痛，以及抗焦虑、止咳和舒缓平滑肌作用等，其镇痛作用无封顶效应[13]。由于其κ受体激动作用，因而认为对内脏痛有较之单纯μ受体激动剂更好的镇痛效果[14]。羟考酮静脉给药2或3 min起效，达峰时间5 min。芬太尼为单纯μ受体激动剂，起效时间和达峰时间与羟考酮基本一致。

本研究中，于停止维持药物瑞芬太尼输注的同时注射镇痛药物，接管了维持药物的镇痛作用，因而在苏醒期两组患者都比较安静，均未出现烦躁。两组在苏醒时间，拔管时间及定向力恢复时间上无差别，可见在手术结束前给药并不会影响患者的苏醒。患者苏醒时正值羟考酮和芬太尼的高峰时间，加上帕瑞昔布钠预防性镇痛的去敏化作用，因而能使患者的血流动力学比较稳定。羟考酮双受体激动具有止咳作用，相比于芬太尼组，呛咳反应较小，患者术后的疼痛感觉也较轻。羟考酮独特的内脏痛抑制作用，减轻了患者苏醒时期的疼痛感，使得Oxy组的SBP低于芬太尼组。

术后24 h的恶心呕吐发生率两组无差别，与以往的研究结果一致[15]；Oxy组的Ramsay镇静评分高于芬太尼组，但均未达到深度镇静；两组在术后10 min静息VAS评分无差别，是由于羟考酮和芬太尼的作用时间为4.0和0.5 h[14]，此时正处于药物的作用时间内；而术后6 h及术后12 h Oxy组的静息VAS低于Fen组，提示羟考酮联合帕瑞昔布钠的多模式作用更能持久抑制术后疼痛。

综上所述，羟考酮联合帕瑞昔布钠的多模式镇痛，可以提高妇科腹腔镜手术患者的苏醒质量，并缓解患者术后12 h内的疼痛。

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（吴静编辑）

Application of Oxycodone multimodal analgesia in gynecological laparoscopic operation

Li Zhang, Jun Yuan
(Department of Anesthesiology, the First Hospital, Wuhan, Hubei 430022, China)

Objective To observe the effect of revival quality and analgesia after operation of Oxycodone multimodal analgesia (MMA) in gynecological laparoscopic operation. Methods 40 patients underwent gynecological laparoscopic oophorocystectomy were randomly divided into two groups: Oxycodone group (Oxy group) and Fentanyl group (Fen group). All patients were receieved Parecoxib by intravenous injection before general anesthesia induction. The induction and maintenance were routine. Five minutes before the end of operation, stop maintenance Propofol and Remifentanil, Oxy group: Oxycodone 0.10 mg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous; Fen group: Fentanyl 1.0 μg/kg + Parecoxib 40 mg intravenous. Awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time, cough score, Ramsay score, nausia and vomiting incidence, hemodynamics durning operation and VAS after the surgery of the two groups were recorded. Results Two groups have no difference in awake time, tracheal extubation time, environmental interpretation recovery time (P > 0.05); however, cough score in Oxy group was lower than Fen group (P < 0.05), Ramsay score in Oxy group was higher than Fen group (P < 0.05). The systolic blood pressure at T1and T2in Oxy group were lower than Fen group (P < 0.05), VAS score of Oxy group at 6 h and 12 h after operation were lower than Fen group (P < 0.05). Conclusion Multimodal analgesia of Oxycodone combined with Parecoxib is effective to enhance revival quality and alleviate the pain during the 12 h after gynecological laparoscopic operation.

Oxycodone; multimodal analgesia; gynecological laparoscopic operation; anangesia after surgery

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.014

1007-1989（2016）11-0061-05

R619

A

2016-05-30

袁军，E-mail：yjcyt1129@sina.com；Tel：18986034123