CT引导下微创手术治疗高血压丘脑出血的疗效分析

蒋金泉 何金定 郭建杰 赵海林 沈礼琴

1)遵义医学院第五附属(珠海)医院神经外科 珠海 519100 2)广州医科大学附属肿瘤医院神经外科 广州 510095



CT引导下微创手术治疗高血压丘脑出血的疗效分析

蒋金泉1)何金定1)郭建杰1)赵海林2)沈礼琴1)

1)遵义医学院第五附属(珠海)医院神经外科 珠海 519100 2)广州医科大学附属肿瘤医院神经外科 广州 510095

目的 探讨CT引导下微创手术治疗高血压丘脑出血的方法和治疗效果。方法 2005-07—2012-06我院收治63例高血压丘脑出血患者，随机分为微创组和开颅组，对其临床资料进行回顾性分析。结果 微创组入院至手术时间、术中时间分别为(0.7±0.4)h、(1.7±0.5)h，开颅组分别为(1.8±0.5)h、(3.1±0.7)h，2组相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组术中出血量分别为(55±7.8)mL、(87±10.2)mL，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，微创组GOS≥4分比例为46.9%(15/32)，开颅组为32.3%(10/31)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CT引导下微创手术治疗高血压丘脑出血，入院至手术时间以及术中时间短，术中出血少，值得进一步推广使用。

高血压脑出血；丘脑出血；神经外科手术

高血压脑出血是临床常见的脑血管疾病，病死率和致残率均较高。丘脑出血是高血压脑出血的常见出血部位，由于部位较深，且出血易破入脑室，更加导致患者预后不良[1]。2005-07—2012-06我科行CT引导下微创治疗32高血压丘脑出血伴脑疝患者，临床效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入组标准：(1)头颅CT示丘脑出血；(2)血肿量≥30 mL；血肿量<30 mL，但血肿占位效应明显，或血肿破入脑室致梗阻性脑积水；(3)所有病例均有明确的高血压史，且排除其他动脉瘤、动静脉畸形等脑血管疾病，无凝血机制障碍。将符合纳入标准的63例患者随机分为CT引导下微创治疗组和开颅治疗组。微创组32例，男21例，女11例；年龄38～75(43.7±5.2)岁；发病至入院时间1.5～4.5(2.6±1.3)h；入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)评分9～12分11例，6～8分18例，3～5分3例；血肿体积28～60(38.6±9.6)mL；血肿破入脑室9例。开颅组31例，男19例，女12例；年龄35～72(45.7±7.6)岁；发病至入院时间1.2～4.8(2.5±1.7)h；入院GCS评分9～12分9例，6～8分20例，3～5分2例；血肿体积27～58(37.6±10.8)mL；血肿破入脑室11例。2组性别、受伤至入院时间、各GCS评分、血肿体积差异均无统计学意义(P>0.05)。比较2组入院至手术时间、术中时间、术中出血以及术后格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)。

1．2 手术方法 微创组：CT扫描定位后，局麻下选择血肿最大层面，将YL-1型穿刺针置入血肿腔。拔出针芯后，缓慢吸除液化血肿后，将尿激酶2万U+生理盐水5 mL注入引流管内，夹闭引流管4 h后开放，2次/d，每次间隔12 h。血肿破入脑室患者，行同侧额角穿刺术并放置引流管，同样予尿激酶冲洗。开颅组：全麻后行显微镜下血肿清除术。血肿破入脑室患者，处理同微创组。2组手术时机均在发病后6 h内。

1．3 术后处理 微创组：术后常规复查CT，如血肿残余量<5 mL，或引流液清亮，拔除引流管。微创组和开颅组均维持血压于正常稍高水平[2]。考虑术后昏迷时间长的患者，行气管切开术。预防感染和应激性溃疡。

1．4 随访 术后随访3个月，包括门诊复查和电话随访，行GOS预后评分。恢复良好：5分；轻度残废：4分；重度残废：3分；植物生存：2分；死亡：1分。

2 结果

2．1 2组入院至手术时间、术中时间及术中出血量比较 2组入院至手术时间、术中时间、术中出血量相比差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 入院至手术时间、术中时间及术中出血量比较

2．2 2组GOS评分比较 伤后3个月，微创组GOS≥4分患者占46.9%(15/32)，开颅组为32.3%(10/31)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组各GOS评分情况比较 (n)

3 讨论

丘脑出血是高血压脑出血的常见出血部位，由于丘脑毗邻脑内重要组织结构，如基底节、内囊和下丘脑等。因此，该部位出血常导致患者昏迷时间长，出现感觉和运动障碍、中枢性高热、应激性溃疡等并发症。丘脑出血极易破入脑室，形成梗阻性脑积水，更加导致患者预后不良。因此，选择合适的治疗方式，对于改善此类患者的预后特别重要。

目前，针对高血压脑出血患者的微创手术方法主要有小骨窗开颅显微手术、内镜下血肿清除、立体定向或CT引导下血肿清除术[3-5]。本组高血压丘脑出血患者行CT引导下血肿清除术，主要优点包括：(1)方法简单，可在床边操作，无需其他方法所需的特殊设备。手术在局麻下操作，可适用于不能耐受全麻手术的老年患者。(2)手术准备时间短，可快速清除血肿减压。与开颅组相比，微创组入院至行手术时间短，从而避免了患者在长时间的常规手术准备中病情恶化甚至出现脑疝而死亡的可能。(3)减压效果充分。有研究报道[3]，钻孔引流术与开颅手术及内镜手术相比，残留血肿多，但根据颅内压力体积曲线，少量清除血肿，即可明显降低颅内压。肖波等[6]报道，吸除40%～50%的血肿量即可达到减压效果。本研究微创组血肿引流量均>60%，减压效果良好。(4)避免了开颅手术需较长时间打开骨瓣，以及进入血肿腔时对正常脑组织的牵拉，因此，术中时间较开颅组短(P<0.05)，创伤打击小，术中出血量少(P<0.05)，有利于患者的术后恢复，减少术后并发症。本研究微创组与开颅组相比，术后3个月GOS≥4分患者比例更高，说明行微创手术治疗更有助于改善此类患者的预后，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与病例数少、术后随访时间短有关。

高血压脑出血的手术时机选择，目前还无统一标准。有研究认为，超早期治疗容易引发术后再出血[7]。但本研究2组均采取超早期，即发病6 h内行手术治疗，主要原因：(1)尽快解除血肿对周围脑组织以及神经、血管的压迫。(2)缓解血液分解产物造成的继发性损害[8]，尤其丘脑出血破入脑室患者。

微创手术治疗要点：(1)血肿清除过程中，为防止术后再出血，应避免过多清除血肿，对不易吸除的血凝块，可予粉碎针粉碎后吸除，不可强行吸除。(2)引流时如见新鲜出血，应立即予冰生理盐水加肾上腺素冲洗，术后常规复查CT。本组共出现再出血3例，出血量均<5 mL，未特殊处理。

综上所述，CT引导下微创手术治疗高血压丘脑出血，入院至手术时间以及术中时间短，术中出血少，临床效果满意，值得进一步推广使用。

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(收稿 2016-04-12)

珠海市科技计划项目(编号：02204911140716025)

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1673-5110(2016)23-0029-02