支气管异物1例

陈琛 朱才新 张仪 陈辉 陈福虎

支气管异物1例

陈琛 朱才新 张仪 陈辉 陈福虎

目的：患者中年女性，支气管异物，病程8年，我科在复合麻醉下配合气管切开术，采用硬性气管镜明视下自气管切开处行气管镜探查及异物取出术，取出成功，治疗效果满意。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜由口腔、或在个别情况下经气管切开处取出异物，疗效显著。

支气管；异物；气管切开；硬性气管镜

1 临床资料

患者，女性，52岁，因反复咳嗽、气喘8年于2016年7月收住我院。患者于入院前8年，进食排骨时突然出现呛咳，刺激性咳嗽。之后无明显原因反复出现咳嗽，有时伴气喘，在闻及油烟时症状明显加重，有时咳黄痰、伴胸痛，发热、头痛、鼻塞、流涕、咽痒。曾在我院内科门诊多次就诊，拍胸片未见异常，均被诊为“支气管肺炎”给予“阿莫西林、氨茶碱”等药物对症治疗，症状可缓解，每次症状缓解后均未行其他特殊处理。1月以前患者在我院门诊行胸部CT检查示：左肺下叶内段少量炎症，左主支气管处不能排除异物，肝右叶多发囊性病灶。门诊医师以“支气管异物？”为诊断收我院呼吸内科住院治疗。入院后完善相关辅助检查血尿便常规，凝血全项未见异常。常规心电图示窦性心律、正常心电图，腹部彩超示肝囊肿，胆囊、胰脾、双肾未见异常。明确诊断：左支气管肺炎、左下肺炎。遂行纤维支气管镜检查镜下可见左主支气管异物，左下肺已有肉芽肿形成，局部分泌物比较多，考虑存在感染，给予氨苄西林氯唑西林抗炎治疗，试取异物未能取出。为进一步治疗该患者由呼吸内科转入我科，拟行硬质支气管镜探查术及异物取出术。入科后继续给予抗感染（氨苄西林氯唑西林注射液）、雾化吸入（地塞米松磷酸钠注射液、庆大霉素注射液、糜蛋白酶）、化痰止咳（盐酸氨溴索、氨茶碱）等对症处理后，行纤维支气管镜探查术，术中左主支气管、左上叶支气管口处未见异物，粘膜轻度肿胀，左下叶支气管口处水肿明显，并有肉芽样组织阻塞，用纤维支气管镜反复试探后仍未能进入左肺下叶支气管，考虑异物存留导致该处炎症反应所致，遂退出纤维支气管镜。继续以上药物对症治疗。一周后复查胸部CT检查（图1）示：左肺下叶炎症；左侧主支气管异物；肝右叶多发囊性病灶；双侧乳腺病变，请结合临床其他检查。

继续给其抗感染、减轻水肿、雾化吸入、止咳化痰等对症处理。于2016年8月2日在复合麻醉下行气管切开术+气管镜探查及异物取出术。手术过程：病人平卧位，肩下垫枕头后仰，充分暴露喉部，0.5%碘伏常规消毒铺无菌巾；用2%利多卡因注射液5ml做颈前甲状软骨下缘到胸骨上窝浸润麻醉；自环状软骨下缘下方约1.5cm处横行切开皮肤，沿中线逐层向下纵行分离皮下组织、浅筋膜、带状肌，到甲状腺峡部后将其稍向上分离，暴露气管前筋膜，稍分离后显露气管，倒"U"形切开气管，吸除气管内血液及分泌物，气管切开完成顺利，无并发症；气管切开完成后，配置利多卡因10ml加肾上腺素3滴的麻药备用，由麻醉师实施静脉麻醉，麻醉满意后，自气管切开处导入纤维支气管镜探查：气管、左主支气管、左上叶支气管口处未见异物，左下叶支气管口处水肿，可见一黄褐色异物嵌顿于外侧底段支气管内，见一尖端向上，周边有脓性分泌物及肉芽样物，吸除脓性分泌物，并上述混合麻药灌洗，将6.3mm硬性气管镜明视下自气管切开处送达气管内，沿着气管边进镜边探查，到达气管隆突后，变换头位，将气管镜引入左侧主气管探查异物，继续深入约6～7cm，见一黄褐色异物嵌顿于下叶外侧底段支气管内，以异物钳夹住该异物近端，连同气管镜一并退出体外，再次导入纤维支气管镜检查并吸除脓液及血液，未见异物残留，见下叶各段支气管口周围肿胀明显，自气管切开处放置6.0cm气管套管，气囊充气，固定，术毕；取出异物为一长约2.0cm，宽约1.0cm，厚约0.2cm不规则骨片；手术顺利，出血约5ml，术中无并发症发生。术后继续抗感染、减轻水肿、雾化吸入、止咳化痰等对症处理。手术后住院观察治疗8天出院。术后1月随访，患者临床症状不明显。

图1 左侧主支气管异物CT扫描

2 讨论

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，患者常出现咳嗽、憋气、肺内炎症等临床表现，病史长达8年者临床上并不多见。虽然成人气管、支气管的直径较大，异物发生气道阻塞引起呼吸困难或造成窒息等生命危险的机会较小儿少，但长期的异物滞留仍会产生下呼吸道感染、肺不张、肺气肿、气胸及纵隔气肿等并发症，因此应该及时诊断、治疗。为防止出现误诊，下面几点有助于成人气道异物的诊断：①详细询问异物吸入史，对于可疑成人气管支气管异物，虽临床表现不典型或无法提供异物吸入史的，也应进一步行辅助检查，如X线胸片、胸部CT或纤维支气管镜检查，提高对气管支气管异物的诊断意识。②对于反复发热、咳嗽、咳痰甚至咳血的患者经对症处理效果不佳时，应详细询问病史，重视追究有无异物吸入史。③对于胸部X线未发现异物时应进一步行胸部CT扫描。CT分辨率高，可清楚显示异物部位、大小、形态，可提高诊断率[1]。

该患者病程长，手术难度大，风险高：①异物长期存留在左支气管，支气管粘膜水肿、充血，形成肉芽，并已经引起左下肺部感染。②异物为骨片，较硬，夹取过程中容易滑脱。③成人硬性支气管镜直径较大，而小儿硬性支气管镜长度过短，经口腔路径均不能到达异物滞留的部位；而纤维支气管所配置的异物钳，力量太小，不能够取出该异物。综合以上特点，我科采用先行气管切开，之后硬性支气管镜经颈部气管切口路径取出左支气管异物，手术成功。气管支气管异物是危及患者生命的急重急症，应及时诊断，尽早取出异物，以保持呼吸道通畅。气管支气管异物可经直接喉镜或支气管镜由口腔、或在个别情况下经由气管切开取出异物，是治疗气管支气管异物最有效的方法。凡通过支气管镜确实无法取出的异物，可行开胸手术、气管切开取出异物[2]。

[1]黄建强,邹玉华,朱家稷.成人支气管异物误诊一例[J].中华耳鼻喉科头颈外科杂志,2011,46(11):940-941.

[2]孙维佳,韩德民.耳鼻咽喉头颈外科[M].北京:人民卫生出版社,2005: 324-325.

B

1004-2725（2016）11-0880-02

737103甘肃 金昌，金川公司职工医院外四科

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