相异性（组合性）淋巴瘤1例报告并文献复习

王玉虹 崔杰 夏小军 姜俊峰 段赟 古扎努尔

相异性（组合性）淋巴瘤1例报告并文献复习

王玉虹 崔杰 夏小军 姜俊峰 段赟 古扎努尔

组合性淋巴瘤(CL)是一种非常罕见的肿瘤，我科近5年来仅发现1例，CL的治疗不同于普通的淋巴瘤，需要针对两种不同病理类型给予恰当的化疗或放疗，这例患者首先发病在右腹股沟区淋巴结，局部取活检病理诊断为经典型淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤（HD)，双颈部淋巴结亦同时肿大，但未取该部位淋巴结活检，按HD病理类型予以化疗效果不佳，再次取右颈部淋巴结病理活检，诊断弥漫大B细胞性淋巴瘤(DLBCL），不同部位出现两种不同病理类型的淋巴瘤，临床少见。

组合性淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤；弥漫大B细胞淋巴瘤；淋巴结

霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）一个出现在先，另一个出现在后的继发性淋巴瘤称为异时性淋巴瘤（metachronous lymphoma）。当HD和NHL两种组织学形态同时出现时,称为同时性淋巴瘤(syn⁃chronous lymphoma)。如同时性淋巴瘤的两种组织学类型发生在同一解剖部位时,称为组合性淋巴瘤(com⁃posite lymphoma，CL)；在极少数情况下，HD和NHL发生在不同解剖部位时,称为相异性(组合性)淋巴瘤(dis⁃cordant lymphoma)。它不同于灰区淋巴瘤(grey zone lymphoma,GZL)，较为罕见。通过对这1例患者临床及病理类型、诊疗经过进行分析，并对相关文献进行复习，一方面提高对这种类型淋巴瘤的认识，另一方面如遇到类似病例，应同时取不同部位的肿大淋巴结活检分别病理诊断，或治疗中出现效果不佳，反复出现新发肿大淋巴结应重新再次取活检病理诊断，防止误诊误治。

1 病例资料

患者，男，62岁，因“右侧腹股沟肿块进行性增大1月”就诊。患者于2013年7月无明显诱因发现右侧腹股沟一“核桃”大小肿块，质中，活动可，无明显压痛，与周围组织无明显粘连；无发热，有盗汗，近1月体重减轻2.0kg，考虑“淋巴瘤”，入院后在局麻下行“右侧腹股沟淋巴结切取术”，术后病理示：（右腹股沟淋巴结）经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞为主型；骨髓检查：大致正常骨髓象；B超：1、双侧颈部可见肿大淋巴结，右侧大小为24mm×6mm、19mm×7mm、18mm×6mm，界清，右侧颈部部分淋巴结门结构消失；2、右侧腹股沟淋巴结大小为50mm×22mm、35mm×16mm，左侧腹股沟淋巴结大小为18mm×6mm、15mm×4mm，界清，右侧部分淋巴结门结构消失；胸部、纵隔CT示未见明显异常；诊断明确，分期ⅢB期，予以ABVD方案化疗2周期，右侧腹股沟增大淋巴结较前缩小，序贯第3、4周期原方案化疗，第5周期化疗前评估右侧腹股沟淋巴结缩小较前不明显，有增大趋势，给予换BEACOPP方案化疗2周期，右侧腹股沟淋巴结缩小达PR，进一步行局部放射治疗，右腹股沟靶区，给予DT：36Gy/18f，疾病稳定。出院3个月，右侧颈部淋巴结逐渐增大至“鸡蛋”大小，多个相互融合，双侧腹股沟淋巴结增大。胸部CT：两肺多发结节，考虑肺浸润；纵隔内淋巴结增大；自觉疲乏盗汗，低热，LDH：150U/L；骨髓检查：三系增生骨髓象，大致正常；考虑患者治疗效果欠佳，疾病

进展。2014年9月10日在局麻下行“右侧颈部淋巴结切取活检术”，术后病理报告：（右颈部淋巴结）弥漫大B细胞性淋巴瘤；分期IVB期；根据病理类型予以CHOPE方案化疗，化疗1周期，双侧颈部、腹股沟淋巴结明显缩小但未完全消失。胸部CT：双肺多发结节未见好转；序贯化疗第3周期时，由于患者不能耐受化疗药物而中断治疗，予以中药调理，至病情加重死亡。

2 病理检查与诊断

第一次病理检查诊断：（右腹股沟淋巴结）经典型霍奇金恶性淋巴瘤，淋巴细胞为主型；免疫组化：异型大细胞Pax-5+，CD30+，CD15-，EMA-/+，背景细胞CD20-/+，CD3+/-，CD5+/-，CD21少许残存滤泡FDC网+，CyclinD1-,Ki-67+＞40%（见图1）。

第二次病理检查诊断：（右颈部淋巴结）免疫组化：肿瘤细胞CD20+，Pax-5+，Bcl-6+，CD10-，Mum-1-，CD3-，CD23-，CD30-,CD15-，EMA-，Ki-67+＞70%；结合免疫组化及HE切片，符合（右颈）非霍奇金恶性淋巴瘤，弥漫大B细胞性淋巴瘤，伴间质T细胞丰富，侵袭性，生发中心来源（见图2、3）。

图1 经典型霍奇金淋巴瘤(HE染色×100)

图2 弥漫大B细胞淋巴瘤(HE染色×100)

图3 瘤细胞CD20+（免疫组化×100）

3 讨论

早在1952年Custer首次提出CL的概念。1977年Kim等[1]将CL定义为在同一器官或肿块内的两种组织学类型不同的非霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的组合。1977年Dorfman首先将CL列入NHL分类。1982年NHL工作方案也将CL定义为“在单一器官或组织内的两种完全不同类型的NHL或少见的某种NHL和HD的组合”。本例为发生在淋巴结的经典型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞性淋巴瘤组合，符合CL定义，只是在不同解剖部位（右侧腹股沟区域和右侧颈部）的两种不同病理类型，根据不同病理类型给予恶性程度较高的弥漫大B细胞淋巴瘤的相关化疗方案治疗，但最终因疾病晚期不能耐受化疗死亡。

淋巴瘤病理类型中一些低度恶性淋巴瘤在疾病进展过程中可以转化为高度恶性淋巴瘤，例如滤泡性淋巴瘤(FL)，慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)或粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)可进展为弥漫大B细胞淋巴瘤；还有一些高度恶性淋巴瘤如DLBCL，Burkitt/Bukritt样淋巴瘤(BL/BLL)可继发于经典型霍奇金淋巴瘤(CHL)，这种CHL向DLBCL转化是肿瘤演进过程[2]。本例CHL和DLBCL在组织学上分界清楚，两种成分能清楚地分开，而且二者处于不同部位淋巴结中，并无相互混合区域。CL也不同于灰区淋巴瘤(grey zone lymphoma, GZL)，GZL在形态学，生物学和临床特点介于HD和NHL之间，两种病理组织类型不能清除的分开，也就是难以明确分类的淋巴瘤，命名为灰区淋巴瘤[3,4]。

CL是一种较为罕见的淋巴瘤，Hoppe[5]对千余例的NHL进行研究，发现CL的发生率仅为1%～4.7%。而在同一组织中HD和NHL的组合则更为罕见。目前关于CL的克隆源性有两种观点：①可以是克隆性转化或发生于一种共同的前体细胞；②可能需要具有不同的免疫组化和不同克隆起源的证据[6,7]；Taylor等[8]通过实验证实，RS细胞为B细胞来源，可能来源于生发中心，说明HD与NHL的关系密切。研究表明，结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤合并DLBCL的预后比单纯性DLBCL好[9]，但由于我们在临床中发现类似的病例很少，无法明确比较之间的预后，从本例中观察到组合性淋巴瘤治疗效果比单一的经典型淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤或单一的弥漫大B细胞性淋巴瘤差，具体要通过大样本来证实。

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