145例原发性震颤患者的临床特征分析

曹红梅，贾 蕊，曹 娜，屈秋民，杨小波

(1. 西安交通大学第一附属医院神经内科，陕西西安 710061；2. 西安交通大学第一附属医院精神心理科，陕西西安 710061)



◇临床研究◇

145例原发性震颤患者的临床特征分析

曹红梅1，贾 蕊1，曹 娜1，屈秋民1，杨小波2

(1. 西安交通大学第一附属医院神经内科，陕西西安 710061；2. 西安交通大学第一附属医院精神心理科，陕西西安 710061)

目的 总结分析原发性震颤(essential tremor, ET)患者的临床特点，并为该病的临床诊断及鉴别提供依据。方法 连续纳入2010年7月～2013年2月于西安交通大学第一附属医院门诊就诊及住院的ET患者，详细记录患者的一般情况及震颤特点、震颤分级及评分。结果 纳入145例患者，发病高峰40～50岁，男女比例相当。上肢震颤最为常见(88.96%)，其后依次为头部(39.31%)、下肢(13.10%)、下颌及舌(10.34%)，躯干部震颤最少见(2.76%)。震颤类型以单纯姿势性为主(63.44%)，其次为混合性(35.17%)，极少数为单纯运动性震颤(1.39%)。上肢震颤为首发者易出现波及伴有其他部位的震颤发生，发病年龄晚的患者震颤的进展速度较发病早的患者快。比较家族性与散发性ET患者的临床特点未发现明显不同。结论 ET的起病部位及发病年龄影响疾病的发展，遗传因素在ET的发病机制中可能并非主要因素。

原发性震颤；临床特征；遗传因素

原发性震颤(essential tremor, ET)是神经系统最常见的运动障碍性疾病，40岁以上人群患病率达4%[1]。ET的特征性临床表现为4～12 Hz的姿势性或动作性震颤，震颤可累及身体各个部位，尤以上肢及头部为多见，还可以累及下肢、躯干、下颌、舌等，严重程度随病程逐渐加重，并可向身体其他部位波及。50%～70%的ET患者有家族史[2]。迄今为止其发病机制仍不清楚。由于其临床特点的多样性，导致ET临床的误诊率可多达30%～50%[3]。因此，系统总结ET的临床特点，归纳ET临床表现的一般规律，有助于全面了解ET，从而做出正确诊断及鉴别诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入自2010年7月至2013年2月在西安交通大学第一附属医院神经内科的ET门诊及住院患者，均由2名副主任医师共同确诊，根据我国2009年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的ET诊断标准[4]进行诊断。核心标准：双手和前臂明显而持续的姿势性和(或)运动性震颤；不伴其他神经系统的体征，可有齿轮样现象或Froment征；可只出现头部的震颤，而无肌张力障碍。支持诊断标准：病程大于3年；家族中有类似疾病；饮酒后症状缓解或减轻。排除诊断标准：存在引起生理亢进性震颤的因素；正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期；起病前3月内有神经系统外伤史；有精神性(心理性)震颤的病史或临床证据；突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

本研究的患者纳入标准：符合上述ET诊断标准；血清铜蓝蛋白、甲状腺功能正常、双眼K-F环阴性；不限年龄、性别、职业、受教育程度；无神经精神系统其他疾病，能配合进行所有量表检查及神经系统查体；患者知情同意。对于符合入组标准的患者，由研究者向患者详细介绍研究目的和方案，愿意参与本研究者签署书面知情同意书。本研究方案由西安交通大学第一附属医院伦理委员会审核通过。

家族性ET定义为直系亲属中至少有1人或1人以上符合ET的诊断标准者，否则为散发性ET。

1.2 方法 入组患者均由神经内科医师进行面对面问卷式调查，详细记录患者人口学资料，包括年龄、性别、起病年龄、有无家族史；记录起病部位、震颤类型、震颤演变过程、是否对称，加重或减缓因素以及是否服用药物等，同时进行简易智能量表(MMSE)及日常生活能力量表(ADL)评定。

震颤临床分级依据美国国立卫生研究院的特发性震颤研究小组制定的震颤分级标准[5]，对ET患者进行上肢、头、下颌、舌及发音肌、下肢、躯干等部位进行震颤分级评定, 并应用Washington Heights-Inwood Genetic Study of ET (WHIGET)[6]及Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale(TRS)进行震颤评分，其中TRS包括3部分，TRS-A就震颤部位及分级进行评定，TRS-B则就上肢进行书写及画圈进行评定，TRS-C则是针对生活能力的评定。

2 结 果

2.1 流行病学特点 共入组145例ET患者，男性71例(48.97%)，女性74例(51.03%)，男女比例为1∶1.04。男性发病高峰在10～20岁，女性为40～50岁，均呈单峰状。男性的发病年龄早于女性(表1、图1)。

表1 ET患者流行病学及一般临床特点Tab.1 Epidemiology and general clinical characteristics of patients with ET

图1 ET患者男女性别间发病年龄的比较Fig.1 Comparison of ET onset age between male and female patients

2.2 ET的临床特点分析 在震颤累及部位中，最常见的部位为上肢，后依次为头部、下肢、下颌和舌、躯干(表1)。

男性和女性震颤部位的比较显示，女性头部、下颌及舌部震颤发生率高，而男性上肢及下肢震颤发生率则高于女性，并具有统计学意义(P<0.05)。

ET患者的震颤类型的比较结果显示，单纯姿势性震颤在ET患者中最为常见，其次为混合性震颤。出现静止性及意向性震颤者共14例，均伴随姿势性及运动性震颤。男女性别间震颤类型差异无明显统计学意义。

不同震颤部位发病年龄的比较采用性别、年龄双因素方差分析，结果显示不同性别的起病年龄差异无统计学意义，而不同起病部位间发病年龄差异存在统计学意义，进行部位间多重比较后发现上肢震颤起病的患者，其发病明显早于其他部位起病者(F=5.18，P<0.05，图2)。

图2 不同震颤部位ET患者起病年龄比较Fig.2 Comparison of onset age between patients with different anatomic distribution of ET

在上肢震颤的患者中，双侧对称者为71例(55.04%)，不对称者58例(45.96%)。其中45例为双侧严重程度不同，而其余13例患者则仅为单侧发病。

比较上肢震颤患者的起病年龄，双侧对称的ET患者起病年龄为(34.57±17.33)岁，不对称者起病年龄为(42.93±16.81)岁，两者间差异有统计学意义(t=-2.77，P<0.05)，即发病年龄晚的患者更易出现双上肢不对称性震颤。将上肢震颤对称性与震颤分级、家族史及性别进行相关性分析，未发现这些因素之间存在相关性。

所有ET患者中，震颤累及2个及2个以上部位者为58例(40.0%)，男女性别间多部位波及的频率无明显差异；由于以下肢、下颌及舌起病的患者人数极少，故仅对上肢震颤和头部震颤为首发部位的2组患者进行比较，发现以上肢震颤为首发者容易出现其他部位的波及，而以头部震颤起病者不易向其他部位波及；多部位累及的ET患者各种评分均较单一部位者高，但震颤分级在两者之间差异没有统计学意义；震颤累及多部位的ET患者发病年龄晚于单一部位震颤患者(表2)。

表2 震颤多部位累及ET患者的性别、起病部位及发病年龄比较Tab.2 Comparison of gender, onset age and body part in multi-distribution tremor of ET patients

上肢震颤为首发者较头部震颤起病者更易向其他部位波及，震颤累及多部位的ET患者发病年龄晚于单一部位震颤患者，具有统计学意义，*P<0.05。

参照以往研究的方法[7]，将TRS的总分与病程相比所得到的数值为震颤的进展速度，进行不同性别间震颤的各项评分及进展速度的比较(表3)。

性别间进行震颤严重程度比较发现，男性患者的震颤分级重于女性，WHIGET及TRS-B的分值也高于女性，其进展速度要快于女性，并均具有统计学意义。将各个评分分值与发病年龄进行相关性分析，结果显示仅进展速度与发病年龄正相关(R2=0.06，P<0.01。图3)，而其他5项均未发现与发病年龄有相关性(P>0.05)。

图3 患者的发病年龄与进展速度的相关性(进展速度为TRS总分与病程相比所得)Fig.3 Correlation between ET onset age and progression rate (TRS tremor scores divided by years of duration)

表3 不同性别各个震颤评分及进展速度的差异Tab.3 Differences in tremor scale and tremor progression rate between genders

2.3 家族性ET与散发性ET临床特征比较 145例ET患者中，家族性ET 82例(56.55%)，散发性ET 63例(43.45%)；两组的震颤类型、性别构成、就诊年龄、病程及震颤部位的比较均无明显差异(P>0.05)；家族性ET患者的平均发病年龄较散发性ET患者发病年龄小，但并无统计学意义(t=1.39，P>0.05，表4)。

表4 家族性ET与散发性ET一般特征比较Tab.4 Comparison of general features of familial ET and sporadic ET

分析家族性与散发性ET的震颤严重程度，发现其各项评分及震颤进展速度均无明显差异(P>0.05，表5)。

表5 家族性及散发性ET各震颤评分的差异Tab.5 Differences in tremor scale and tremor progression rate between sporadic ET and familial ET

3 讨 论

该研究通过对145例ET患者的分析，发现ET中男女患者的比例相当，女性发病年龄晚于男性。与以往报道的双峰状发病高峰不同[7]，本研究患者发病高峰年龄在40～50岁，呈单峰状态。分析其主要原因与病例选择有关，由于患者的选择来自医疗机构，而非基于人群的流行病学调查，因此，数据难免出现偏差。此外，第1个年龄高峰的ET患者多数有家族史，家属或患者更容易发现震颤发生而进行就医也成为干扰因素之一。ET的发生随年龄的增加而增多，单峰状的发病形式更符合ET的发展趋势。当然，这还需要进一步的大样本流行病学研究进行证实。

震颤最为常见的部位为上肢，其次为头部[2]，而单纯头部震颤者较为罕见[8]，本组中仅观察到6例。在头部震颤的ET患者中女性发病明显高于男性[9]。以上肢震颤起病患者的震颤类型多表现为姿势性及运动性，而头部震颤者仅为姿势性震颤，伴发静止性震颤及意向性震颤则只发生于上肢震颤患者。上肢震颤者易于向头部或其他身体部位波及[7]，而头部震颤者则极少波及其他部位。本组患者上肢震颤的各项评分均较头部震颤者高，震颤的进展速度也快于头部震颤的ET患者。既往的临床研究也发现在对酒精及药物的反应性方面，上肢震颤患者较头部震颤者在饮酒、服用心得安或镇静剂后更容易得到症状的缓解[10]。近年来的影像学结果同样发现，伴有头部震颤的ET患者小脑蚓部萎缩明显[11]，而早期上肢震颤者表现为小脑半球体积增大[12]。这与头部及上肢在小脑的解剖结构定位一致。因此，有可能根据不同的震颤部位将ET分为不同的亚型[13]，从而更好地研究ET发病机制及病理部位。

以往对于ET的认识多为双侧对称性的姿势性或运动性震颤，并以此作为鉴别其他疾病的依据之一。通过本组患者的观察，在上肢震颤ET患者中89.92%的患者为双侧受累，但其中近一半的患者可以表现出双侧的不完全对称性，并有10.08%的患者表现为单侧受累。单侧起病的患者发病年龄较双侧者晚，进展速度也较快。多项研究显示ET患者中并发PD的比例较正常人群高[14]，这种不对称性的上肢震颤后期是否与PD有关联，还需长期随访观察。

ET震颤的程度会随着病程而逐渐加重，晚发患者进展较快[15]。本研究同样发现发病年龄晚的ET患者疾病进展速率快于早发患者。需要指出的一点是，本研究在性别的比较中发现，男性患者的分级、震颤评分以及震颤的进展均较女性明显，但男性的发病年龄却较女性年轻。对此统计结果的矛盾进一步仔细分析，不难发现在震颤累及部位中女性以头部震颤为主，而男性则以手部震颤明显。手部震颤的患者容易向其他部位波及，相应的评分及日常生活功能影响状况均重于头部震颤者。当把震颤部位这一干扰因素去除后，男女性别组间的各项震颤严重度的指标没有差异。因此，震颤部位而非性别在疾病进展中也起到非常重要的作用。

本组患者中，82例为家族史阳性患者，所占比例为56.55%，与既往文献相符[2]。通过对家族性及散发性ET患者各项指标的系统比较，发现家族性及散发性ET患者的发病年龄、性别分布、震颤部位、震颤类型及严重程度等指标，均未发现存在显著性差异，亦无遗传早现现象。同样性别构成比、震颤部位构成比、严重程度及向其他部位波及的概率及快慢在两组间没有差异，临床特点基本相同。由于ET有很强的家族聚集性，且ET患者男女发病比例相当，连续多代中均可见患病者。研究者多推测该病为常染色体显性遗传，并试图寻找出其致病基因。然而，目前并没有发现在所有患者中均存在的异常基因。这提示ET 可能是一种常染色体遗传外显率低的疾病[16]，且环境因素也起到非常重要的作用。两项不同地区的研究显示ET患者血中铅的含量高于正常对照[[17-18]。而LOUIS等[19]时隔6年先后对ET患者重复进行血哈尔碱浓度测定，前后2次均发现ET患者血中哈尔碱浓度是对照组的2倍，说明ET与环境毒素之间的稳定关联性。通过本研究的分析，发现家族性与散发性ET之间临床表现几乎无明显差异，提示可能遗传因素在ET的发病机制中并非主要因素，而共同的生活状态、饮食习惯及环境因素可能才是ET家族聚集性的主要原因。此观点尚需进一步试验研究的支持。

本研究的不足之处在于所登记的患者多为神经内科门诊或住院患者，并非为流行病学调查，因此，数据可能有所偏差。还需要进一步扩大及补充样本量来增加数据及结论的可靠性。

[1] LOUIS ED, FERREIRA JJ. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor[J]. Mov Disord, 2010, 25(5):534-541.

[2] CHUNLING W, ZHENG X. Review on clinical update of essential tremor[J]. J Neurol Sci, 2016, 37(4):495-502.

[3] QUINN NP, SCHNEIDER SA, SCHWINGENSCHUH P, et al. Tremor—some controversial aspects[J]. Mov Disord, 2011, 26(1):18-23.

[4] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 原发性震颤的诊断和治疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2009, 42(8):571-572.

[5] LOUIS ED. Essential tremor[J]. Lancet Neurol, 2005, 4:100-110.

[6] LOUIS ED, PULLMAN SL. Comparison of clinical vs. electrophysiological methods of diagnosing of essential tremor[J]. Mov Disord, 2001, 16:668-673.

[7] LOUIS ED, FORD B, BARNES LF. Clinical subtypes of essential tremor[J]. Arch Neurol, 2000, 57(8):1194-1198.

[8] ROBAKIS D, LOUIS ED. Head tremor in essential tremor:Yes-yes,no-no, orround and round? [J]. Parkinson & Related Disorders, 2016, 22:98-101.

[9] LOUIS ED, FORD B, FRUCHT S. Factors associated with increased risk of head tremor in essential tremor: a community-based study in northern Manhattan[J]. Mov disord, 2003,18:432-436.[10] DEUSCHL G, RAETHJEN J, HELLRIEGEL H, et al. Treatment of patients with essential tremor[J]. Lancet Neurol, 2011, 10:148-161.

[11] QUATTRONE A, CERASA A, MESSINA D, et al. Essential head tremor is associated with cerebellar vermis atrophy: a volumetric and voxel-based morphometry MR imaging study[J]. Am J Neuroradiol, 2008, 29:1692-1697.

[12] 曹红梅，王蓉，李贤军. 应用基于体素的形态测量学方法分析原发性手震颤患者灰质体积变化[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2015, 4(36):509-513.

[13]TEIVE HA. Essential tremor: phenotypes[J]. Parkinsonism & Related Disorders, 2012, 18(Suppl 1):S140-142.

[14] LOUIS ED, BENITO-LEON J, FAUST PL. Essential tremor is a risk factor for Parkinson’s disease[J]. Parkinsonism & Related Disorders, 2016, 26:82-83.

[15] DEUSCHL G, PETERSEN I, LORENZ D, et al. Tremor in the elderly: Essential and aging-related tremor[J]. Mov Disord, 2015, 30:1327-1334.

[16] DENG H, LE W, JANKOVIC J. Genetics of essential tremor[J]. Brain, 2007, 130:1456-1464.

[17] DOGU O, LOUIS ED, TAMER L, et al. Elevated blood lead concentrations in essential tremor: a case-control study in Mersin, Turkey[J]. Environ Health Perspect, 2007, 115:1564-1568.

[18] LOUIS ED, JUREWICZ EC, APPLEGATE L, et al. Association between essential tremor and blood lead concentration[J]. Environ Health Perspect, 2003, 111:1707-1711.

[19] LOUIS ED, JIANG W, GERBIN M,et al. Blood harmane (1-methyl-9H-pyrido[3,4-b]indole) concentrations in essential tremor: repeat observation in cases and controls in New York[J]. J Toxicol Environ Health A, 2012, 75:673-683.

(编辑 国 荣)

Clinical features of essential tremor in 145 patients

CAO Hong-mei1, JIA Rui1, CAO Na1, QU Qiu-min1, YANG Xiao-bo2

(1. Department of Neurology; 2. Department of Psychology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To summarize the clinical features of essential tremor (ET) so as to provide evidence for both its clinical and differential diagnosis. Methods All patients with definite ET from the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from July 2010 to February 2013 were enrolled in the study. We collected all their information including general condition, tremor type, tremor scale and tremor grade. Results There were 145 ET patients enrolled in this study. The single peak of onset age was between the forties and fifties, with male and female ones having the same prevalence. Tremor was the most common in upper limbs (88.96%), followed by head (39.31%), lower limbs (13.10%), jaw and tongue (10.34%), and trunk (2.76%). Tremor type was mainly isolated postural tremor (63.44%), followed by mixed type (35.17%) and isolated action tremor (1.39%). Those patients with upper limbs tremor experienced much more possibility of tremor spreading to other sites. And those with older age of onset showed more rapid progression. There was no difference in clinic features between familial ET and sporadic ET. Conclusion The onset anatomic distribution and age are related to the progression of ET. Genetic factor may not be the primary factor in the etiology of ET.

essential tremor; clinical feature; genetic factor

2016-04-25

2016-06-14

陕西省自然科学基金资助项目(No.2013JM4014)

Supported by the Natural Science Foundation of Shaanxi Province (No.2013JM4014)

杨小波. E-mail: wavelets@163.com

R741

A

10.7652/jdyxb201606012

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161013.0944.010.html(2016-10-13)