乳腺癌子宫转移1例报道

李丹姚嫱

1 临床资料

患者，女，59岁。因“颈部淋巴结转移癌3个月”于2015年7月29日就诊我院。患者2015年4月发现左颈部淋巴结肿大，于外院行颈部淋巴结切除术，术后病理显示：淋巴结转移性腺癌，癌细胞呈巢状或条索状浸润，可见腺管样排列，细胞大小较一致，细胞质丰富，细胞核明显，病理性核分裂可见（图 1）；免疫组化：CK（+）、EMA（+）、CAM5.2（+）、CK7（+）。术后患者出现排尿困难，盆腔 MRI检查显示：子宫占位，左侧附件区囊性病变。肿瘤标志物显示：HE4 857.9 pmol/L，CA125 57.89 U/ml。PET-CT 检查显示：子宫底及子宫体肿物，可见放射性浓聚，考虑肿物为恶性；左乳外上象限多发小结节，未见放射性浓聚；左附件区混杂密度灶，无明显放射性浓聚。2015年6月21日行全子宫+双附件+膀胱肿物切除术。术毕剖视标本见子宫前壁宫底处有一直径约8 cm质硬包块，剖面失去漩涡状结构，局部似鱼肉样，肌层满布出血后形态，子宫内膜较薄。术后经多家医院病理会诊考虑为转移性低分化癌，但未明确病理性质，病理切片见子宫肌壁间、浆膜均有恶性肿瘤细胞浸润，形态与颈部淋巴结转移癌相同（图2）；双附件、膀胱见广泛低分化癌细胞浸润；免疫组 化：CK8/18（+）、GCDFP-15（+）、Vimentin（-）、PR（-）、ER（-）、HER-2（-）、Calretinin（-）、Mam-moglobin（-）、WT-1（-）。查体发现患者颈部、腹股沟可触及多发肿大的淋巴结，质硬，边界清，活动尚可；左乳腺外上方可触及片状增厚，边界清，质韧，活动尚可。乳腺钼靶检查显示：左乳外上限不规则致密影，边界欠清。行左乳腺肿物穿刺活检术，病理显示：浸润性小叶癌，癌细胞散在呈线状排列，体积小，核分裂相少（图3）。免疫组化：PR（-）、HER-2（+）、ER（-）、P120（+）、GCDFP-15（+）（图 4）。最终确诊为乳腺浸润性小叶癌伴多处转移。

图2 子宫转移灶镜下表现（HE×200）

图3 乳腺浸润性小叶癌（HE×200）

图4 乳腺肿瘤细胞表达 GCDFP-15（SP×40）

2 讨论

乳腺癌的远处转移常见于肺、肝、骨、脑等，转移至生殖系统，特别是转移至子宫极为少见，仅占女性生殖道转移癌的10%以下［1］。其原因可能与子宫较小，远端血液循环量少，加之子宫内含丰富的纤维组织，均不利于恶性肿瘤传播有关［2］。目前，国内报道子宫转移的乳腺癌仅有数例，其中以乳腺浸润性小叶癌（ILC）为多，其症状隐匿，极易漏诊。因此需要熟悉ILC的临床特点及免疫组化检查结果，提高诊断率。

ILC在临床查体时多可触及乳腺肿块，好发于乳腺中央，具有多中心、多灶性特点。但有时不能触及肿物，只表现为乳腺片状增厚。X射线检查表现：典型肿块影，以不规则浸润性边缘肿块多见；其次为星芒状边缘肿块，结构扭曲征象，局灶性不对称致密征象，有时临床可扪及肿块，而X射线仅示局灶性不对称致密影，无肿块表现，易漏诊；不易定性钙化［3～5］。B超检查肿块型主要表现为形态不规则、边界不清的低回声肿块；非肿块型表现为结构紊乱，易漏诊［4］。病理特点：典型ILC镜下表现为癌细胞呈单个、散在、弥漫于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列，亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列；癌细胞体积小，大小一致，黏附性差，嗜酸性强。细胞核小，核分裂相少，细胞质少，分布于细胞边缘，内含小空泡；细胞间质透明或硬化［5～7］。

对于来源部位不明的恶性肿瘤，免疫组化检查常可提供重要线索，协助诊断。常见有关转移性乳腺癌的抗体有 GCDFP-15、Mammoglobin、HER-2、P120、E-cadherin 等。GCDFP-15是乳腺囊肿液中一种较大的组成蛋白，是公认的乳腺癌特异性指标。据报道［8］GCDFP-15的表达与倾向于转移的乳腺癌相关，尤其是生殖道转移。Mammoglobin具有乳腺组织特异性，可作为乳腺癌诊断、预后评估的标志物，其对于乳腺癌的特异度可达99.1%，但灵敏度较低，仅为45%～55%［9，10］。HER-2 是公认的与乳腺癌相关的原癌基因。HER-2过表达的乳腺癌发生远处转移的概率相对较高［11］。P120在乳腺癌中的表达与组织学类型显著相关，在ILC的异常表达明显高于浸润性导管癌（IDC）。E-cadherin表达阳性常提示肿瘤来源于乳腺导管。E-cadherin阴性、P120细胞质阳性是ILC的表达模式；而E-cadherin及P120细胞膜阳性则是 IDC 的表达模式［12］。

本病例免疫组化检查显示CK和EMA均阳性，提示肿瘤来源于上皮细胞；GCDFP-15阳性，提示乳腺来源的可能性大。经再次详细查体，发现左乳腺片状增厚区中心部质硬，果断行乳腺肿物穿刺取活检。最终依据组织学特点及 P120（+）和 HER-2（+），明确了 ILC 的诊断。其诊断的难点在于：ILC的体征不明显；影像学检查易漏诊；发生子宫转移极少见且以转移灶症状为主要表现。乳腺癌发生子宫转移预后较差，报道较少，需进一步研究探索最佳治疗方案。

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