低级别子宫内膜间质肉瘤8例临床病理分析

李树斌 黄彩虹

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一种激素依赖性的子宫间叶源性肿瘤［1.2］，起源于子宫间质细胞或子宫肌层内具有分化潜能的原始间叶细胞，占女性生殖道恶性肿瘤的0.2%，其中约80%为低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）［3］，临床上 LGESS 较容易发生漏诊和误诊。现回顾分析2005年10月至2013年12月我院在术前及术中均未能明确诊断的8例LGESS患者的临床资料，探讨其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及预后，以期提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集江苏省扬州市第一人民医院和江苏省宝应县人民医院2005年10月至2013年12月收治的LGESS患者8例，均有完整的临床和病理资料。年龄36～53岁，平均46岁。按FIGO临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。B超或CT检查示子宫黏膜下、肌壁间占位或下腹部肿块，术前诊断为子宫肌瘤或下腹部肿块。患者均行子宫及双附件切除术，术后经组织病理学检查诊断为LGESS，均行孕激素治疗。

1.2 方法

8例LGESS组织标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm片厚连续切片，常规HE染色，光镜检查。免疫组化染色采用SP法，DAB显色，所用抗体包括 CD10、SMA、desmin、Inhibin、CD34、LCA、HMB45、EMA、ER、PR等，均购自福州迈新公司，按照说明书常规操作，全部设阴性和阳性对照。以肿瘤细胞的特定部位染色显示为深棕色视为阳性表达，其中CD10、CD34、EMA定位于细胞质或细胞膜为阳性表达，SMA、desmin、Inhibin、HMB45 定位于细胞质为阳性表达，LCA定位于细胞膜为阳性表达，ER、PR定位于细胞核为阳性表达。

2 结果

2.1 眼观

肿瘤局限于子宫内6例，表现为阴道不规则出血，肿瘤呈结节状，其中位于黏膜下2例（浸润子宫肌壁间），肌壁间3例，黏膜下及肌壁间1例。2例位于子宫外，表现为下腹部肿块，其中位于大网膜和盆腔内各1例，分别伴一侧卵巢囊肿和双侧卵巢肿块。肿瘤直径1～6 cm，平均5 cm，肿瘤切面呈灰白色或灰红色，质软，细腻，部分伴出血、坏死。

2.2 镜检

8例均由卵圆形或短梭形细胞构成（图1），7例呈不规则舌状浸润性生长，浸润子宫壁（图2），其中4例有突入淋巴管、血管内生长（图3）。4例中2例可见核分裂，细胞轻度异形，均见薄壁螺旋状生长小血管，周围有同心圆样排列的肿瘤细胞（图4）；1例伴平滑肌分化，并见核分裂；1例间质见泡沫细胞巢、玻璃样变性；1例伴性索样分化，未见核分裂。

2.3 免疫表型

8例患者肿瘤细胞CD10均呈弥漫性强阳性表达（图5），PR阳性8例，ER阳性7例。肿瘤局限于子宫内的6例中，SMA、desmin局灶阳性1例，Inhibin局灶阳性1例；8例肿瘤细胞CD34、EMA、LCA、HMB45均阴性。

图1 肿瘤由卵圆形或短梭形细胞构成（SP×40）

图2 肿瘤细胞浸润性生长（SP×40）

图3 肿瘤细胞浸润脉管（SP×40）

图4 肿瘤细胞围绕小血管呈同心圆样排列（SP×200）

图5 肿瘤细胞表达CD10（SP×200）

2.4 随访

8例均获随访，随访时间1～8年，中位随访时间为37个月。1例5年后复发，再次行手术等治疗后随访2年，仍生存，其余7例随访期间均未复发。

3 讨论

子宫内膜间质肉瘤是女性生殖道少见的恶性肿瘤，占整个女性生殖系统恶性肿瘤的1%～4%［4］。WHO（2014年）子宫体、宫颈肿瘤和滋养细胞疾病组织学分类［5］将子宫内膜间质及相关肿瘤分为子宫内膜间质结节（endometrial stromal nodule，ESN）、LGESS、高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma，HESS）、未分化子宫肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）和类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（uterine tumors resembling ovarian sex cord tumors，UTROSCT）。文献［3］报道 LGESS 多见于45～50岁中年女性，恶性程度低，易复发。临床上多数LGESS发生于子宫内，常表现为不规则阴道出血，而少部分可发生在子宫外，多数因体检时发现腹部肿块就诊。本组患者年龄36～53岁，平均46岁，与上述文献报道的发病年龄和主要临床表现一致。

3.1 病理学特征

子宫内膜间质肉瘤起源于子宫间质细胞，可向性索样、肌纤维母细胞、平滑肌、横纹肌、纤维性及骨样分化，因此病理形态和免疫表型表达方式多样，正确诊断有一定难度。LGESS的病理诊断依据为肿瘤细胞呈子宫内膜样间质分化，有丰富的螺旋样小动脉，肿瘤细胞围绕其周围呈同心圆样排列，核分裂大多数＜10个/10HP，肿瘤边缘不清，呈舌状浸润性生长，浸润脉管并可见瘤栓。本组6例肿瘤局限于子宫内的患者均出现螺旋样小动脉，肿瘤细胞围绕其周围呈同心圆样排列；2例肿瘤位于子宫外的患者亦出现螺旋样小动脉，但肿瘤细胞围绕其周围呈同心圆样排列不明显，螺旋状小动脉与肿瘤细胞之间有粗大的胶原纤维，无浸润脉管或瘤栓。文献［6］报道CD10在LGESS肿瘤细胞内阳性表达率为100%，是诊断LGESS的特异性抗体。临床工作中PR、ER阳性表达提示为LGESS，而PR、ER阴性则提示为HESS，因此提出了以PR、ER阳性区分低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤［7，8］。本组肿瘤细胞CD10均呈弥漫性阳性表达，PR均阳性，除子宫外1例ER阴性，其余均为阳性，提示LGESS是一种激素依赖性肿瘤，CD10是较特异的抗体，与上述文献报道一致。此外，当LGESS肿瘤出现平滑肌分化，SMA、desmin可表现为阳性，如出现性索样分化，Inhibin可阳性表达，但肿瘤细胞均不表达 CD34、LCA、HMB45、EMA。本组1例平滑肌分化者SMA、desmin局灶阳性，1例伴性索样分化者Inhibin局灶阳性。

3.2 鉴别诊断

在临床工作中应注意LGESS与以下肿瘤鉴别：⑴子宫内膜间质结节。子宫内膜间质结节是一种良性病变，结节边缘光滑清楚，呈膨胀样生长，无肌层或脉管浸润，局灶性不规则突起罕见，深度≤3 mm，数量＜3个，无血管浸润［9，10］，在实际工作中诊刮标本取材表浅破碎，区分难度较大。本组1例肿瘤位于黏膜下，术前诊刮时由于仅见短梭形肿瘤细胞，未见明显浸润生长，诊断为子宫内膜间质肿瘤，术后见明显浸润性生长，因此难以鉴别诊断时，建议使用子宫内膜间质肿瘤（ESTS）诊断，以免过度诊断或诊断不足。⑵高级别子宫内膜间质肉瘤。当类似低级别子宫内膜间质肉瘤样的组织中部分区域肿瘤细胞变圆，异形程度明显增加，核分裂＞10个/10HP，并见坏死，应归入高级别子宫内膜间质肉瘤。分子遗传学检测可以证实HESS起源于子宫内膜间质［11］，其预后较LGESS差，但优于未分化子宫内膜肉瘤。⑶未分化子宫内膜肉瘤。该瘤细胞缺乏子宫内膜样间质细胞分化，细胞异形明显，大多数核分裂≥10个/10HP，可见坏死。⑷富于细胞的平滑肌瘤。平滑肌瘤见有大而厚壁血管，细胞间见有裂隙、呈梭形、束状排列，无浸润性生长及坏死，CD10、SMA、desmin 可出现阳性，有学者［9，12］推荐联合检测h-caldesmon、desmin和OTRs诊断平滑肌肿瘤，并结合临床和病理形态，避免依据单一标志物的染色结果作出诊断。⑸静脉内平滑肌瘤病。该瘤由细长的平滑肌细胞构成，而LGESS由卵圆形的子宫内膜间质细胞组成，静脉内平滑肌瘤病肿瘤沿血管生长，常延伸到阔韧带和子宫血管以及髂静脉，可达右心房，LGESS则呈浸润性生长。⑹血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）。PEComa以透明或嗜酸性细胞为主，表现为边缘呈舌状伸入肌层或血管内生长，HMB45、Melan-A阳性表达，部分平滑肌样分化则CD10呈阳性表达。⑺子宫性索样肿瘤。如以子宫内膜间质成分为主（＞50%），仅有局限性索成分，应归入子宫内膜间质肉瘤伴性索分化。若全部或主要成分（＞50%）为性索成分，目前大多数学者认可其为UTROSCT［13］。

3.3 治疗与预后

LGESS一般生长缓慢，易复发，但预后较好。目前手术仍是主要的治疗方法，术后常辅以放化疗和激素治疗。Mizuno等［14］报道1/3～1/2的LGESS患者可发生盆腔内复发，复发间隔时间平均为3年。而有报道LGESS术后行孕激素治疗，10年生存率可达90%～100%［3］。本组8例患者手术后均行孕激素治疗，1例术后5年盆腔内复发，再次手术后行放化疗和激素治疗，目前仍生存，其余7例随访情况良好。

综上认为，LGESS是临床上较难正确诊断的肿瘤，无特异性的临床表现，主要由组织病理学确诊，但需免疫组织化学辅助综合分析。肿瘤细胞呈子宫内膜间质样分化、有丰富的螺旋样小血管在其周围呈同心圆样排列、浸润性生长、可见浸润脉管是LGESS主要的诊断依据，CD10、ER、PR是特异性较强的抗体，可作为LGESS鉴别诊断的重要标志物。

［1］惠延平，郭双平，王映梅，等.子宫外子宫内膜间质肉瘤1例病理分析及文献复习［J］.第四军医大学学报，2004，25（15）：1424-1425.

［2］梁莉，丁彦青.子宫外子宫内膜间质肉瘤2例临床病理观察［J］.诊断病理学杂志，2010，17（5）：339-342.

［3］汪勤，刘辉，赵彩霞，等.低度恶性子宫内膜间质肉瘤7例临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2014，30（5）：558-560.

［4］史景丽，成宁海，郭丽娜，等.子宫内膜间质肉瘤55例临床病理特点和预后分析［J］.中华病理学杂志，2011，40（8）：517-522.

［5］马亚琪，王昀，刘爱军.WHO（2014）子宫体、宫颈肿瘤和滋养细胞疾病组织学分类［J］.诊断病理学杂志，2014，21（9）：596-597.

［6］He L，Li JD，Xiong Y，et al.Clinicopathological and molecular markers associated with prognosis and treatment effectiveness of endomentrial sarcoma：a retrospective study in China［J］.Arch Gynecol Obstet，2014，289（2）：383-391.

［7］Fukunaga M，Ishihara A，Ushigome S.Extrauterine low-grade endometrial stromal sarcoma：report of three cases［J］.Pathol Int，1998，48（4）：297-302.

［8］丁彩霞，黄颖楠，张娟，等.子宫外子宫内膜间质肉瘤4例临床病理分析［J］.现代肿瘤医学，2013，21（10）：2309-2313.

［9］顾芸，张新华，石群立，等.子宫内膜间质肿瘤35例临床病理分析［J］.临床与实验病理学杂志，2008，24（2）：166-169，173.

［10］Baker P，Oliva E.Endomettrial stromal tumours of the uterus：a practical approach using conventional morphology and ancillary technique［J］.J Clin Pathol，2007，60（3）：235-243.

［11］沈丹华，陈定宝.解读第4版WHO女性生殖器官肿瘤分类中的变化［J］.中华妇产科杂志，2014，49（9）：717-720.

［12］Loddenkemper C，Foss HD，Dallenbach FE，et al.Recent advances in the histopathology of stromal tumors of the endometrium［J］.Curr Diagn Pathol，2005，11（2）：125-132.

［13］都吉雅，郭彦.类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤的临床病理观察［J］.诊断病理学杂志，2014，21（9）：553-556.

［14］Mizuno M，Yatabe Y，Nawa A，et al.Long-term medroxyproges-terone acetate therapy for low-grade endometrial stromal sarcoma［J］.Int J Clin Oncol，2012，17（4）：348-354.