巨大腰椎间盘脱出游离至上位椎体中上部1例报道

王亚楠，邵诗泽，刘海军，侯海涛，付松

(山东省文登整骨医院脊柱脊髓三科，山东 文登 264400)



个 案

巨大腰椎间盘脱出游离至上位椎体中上部1例报道

王亚楠，邵诗泽*，刘海军，侯海涛，付松

(山东省文登整骨医院脊柱脊髓三科，山东 文登 264400)

腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所产生的一系列综合病症被称为腰椎间盘突出症。其根据髓核突出的不同程度分为四型：a)膨出型。纤维环及后纵韧带完整，髓核组织弥漫性膨出；b)突出型。髓核从破裂的纤维环处突出，后纵韧带仍完整；c)脱出型。纤维环、后纵韧带均破裂，髓核从破口处突出，但其根部仍在椎间隙内；d)游离型。髓核组织完全突入椎管内。由于重力及局部解剖因素，临床上常见的椎间盘脱出髓核移位主要向后下或两侧，向上脱出游离较少见，治疗时极易漏诊及突出髓核摘除不全[1-2]。本文就1 例巨大腰椎间盘脱出游离至上位椎体中上部，压迫上位神经根出现持续性下肢放射痛的患者给予手术治疗，现报告如下。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，女，45岁，腰痛伴左下肢间歇性疼痛4年，保守治疗效果不佳，1周前无明显诱因，左下肢疼痛加重，呈持续性、放射性钝痛，同时伴有左小腿麻木感。入院查体：L4、L5棘突压痛(+)，叩击痛(+)，左胫前肌、足足母趾背伸肌肌力4级，余左下肢肌力5级，左小腿内侧、外侧皮肤感觉减退，以内侧减退为重，右下肢肌力、感觉未见明显异常。左下肢直腿抬高试验50°(+)，加强试验(+)，右下肢直腿抬高试验(-)，双下肢腱反射(+)，病理反射未引出。因患者宫腔内有节育环，未予MRI检查，行椎间盘CT、椎管造影示：L4～5椎间盘向左后方突出，部分椎间盘向上方脱出游离至上位椎体中上部，硬膜囊受压、变形，相应水平左侧隐窝部分填塞(见图1～4)。

图1 术前CT矢状位示L4～5椎间盘突出 图2 术前CT横断位示L4～5节段左侧侧隐窝填塞，神经根受压 图3 术前椎管造影矢状位示L4～5节段硬膜囊前方压迹明显 图4 术前椎管造影横断位示L4～5节段硬膜囊左侧受压，神经根显影不清

1.2 手术方法 全身麻醉生效后，患者取俯卧位，术野常规消毒、铺无菌巾单，取腰背部后正中切口，长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿棘突两侧行骨膜下剥离，向两侧推开椎旁肌，显露L4～5双侧椎板及椎间关节，定位准确后，沿L4～5双侧打入4 枚椎弓根螺钉，安放纵棒固定，透视满意，咬除L4～5部分椎板及黄韧带减压，探查见L4～5椎间盘向左后方突出，且向上游离，游离髓核游离L4椎体后上部，压迫L4左侧神经根，潜行扩大，取出游离髓核，刮除L4～5椎间隙剩余的髓核及终板，向间隙内充分植骨，并斜行植入1 枚Cage，透视满意，冲洗止血，放置引流管1 条，检查无明显出血后，清点器械、纱布无误后逐层关闭伤口。术中出血约300 mL，未输血。手术顺利，麻醉效果满意；患者术后清醒，安返病房。

2 结 果

术后2周、1个月、3个月进行门诊随访，行X线片或CT检查，观察钉棒系统位置、脊柱稳定性等情况。术后患者左下肢疼痛感消失，复查时左下肢肌力5级，左小腿内侧皮肤残留轻度感觉减退，较术前明显好转，双下肢直腿抬高试验(-)，双下肢腱反射(+)，病理反射未引出，行走无明显不适(见图5～6)。

图5 术前正位X线片示左侧部分椎板切除减压

图6 术后侧位X线片示钉棒位置可靠，椎间可见大量植骨影

3 讨 论

腰椎间盘突出症是常发于脊柱部位的骨科疾病，也是引发慢性腰腿疼痛的主要原因，突出的髓核组织压迫脊髓或相应神经根，造成继发性椎管狭窄，产生一系列相应的神经症状。因此，对保守治疗无效且有严重神经症状的患者，早期行椎管扩大减压、髓核摘除、神经根松解显得尤为重要，特别是对于脱出及游离型椎间盘突出，手术治疗是首选方案[3]。

手术治疗的目的在于解除神经压迫，重塑并维持脊柱节段的稳定性，近来来椎弓根螺钉结合椎间融合术已成为治疗腰椎间盘突出症的主要方法之一[4-5]。良好的手术效果有赖于术前规范查体、恰当的影像学检查，症状、体征、影像学三结合明确责任节段，对于游离型椎间盘突出症还需明确游离的范围及大小，以便手术中将游离髓核组织完全摘除，解除神经压迫。

[1]Boucher P，Robidoux S.Lumbar disc herniation and cauda equina syndrome following spinal manipulative therapy：A review of six court decisions in Canada[J].Journal of Forensic & Legal Medicine，2014，22(1)：159-169.

[2]Lurie JD，Tosteson TD，Tosteson ANA，etal.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：eight-year results for the spine patient outcomes research trial[J].Spine，2010，35(14)：1329-1338.

[3]Suk KS，Lee HM，Moon SH，etal.Recurrent lumbar disc herniation：results of operative management[J].Spine，2001，26(6)：672-676.

[4]Golinvaux NS，Bohl DD，Basques BA，etal.Comparison of the lumbar disc herniation patients randomized in SPORT to 6，846 discectomy patients from NSQIP：demographics，perioperative variables，and complications correlate well[J].Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2015，15(4)：685-691.

[5]夏才伟，王生介，厉晓龙，等.单双侧椎弓根钉内固定结合椎间融合术治疗腰椎椎间盘突出症初期疗效比较[J].脊柱外科杂志，2011，9(2)：65-68.

2016-05-23

王亚楠(1987- )，男，主治医师，山东省文登整骨医院脊柱脊髓三科，264400。

*本文通讯作者：邵诗泽