骨块特异性固定技术在复杂桡骨远端骨折中的应用

鲍飞龙，刘涛，高伟，吕夫新，胡义明

(山东大学齐鲁医院青岛院区创伤骨科，山东 青岛 266035)



骨块特异性固定技术在复杂桡骨远端骨折中的应用

鲍飞龙，刘涛，高伟，吕夫新，胡义明*

(山东大学齐鲁医院青岛院区创伤骨科，山东 青岛 266035)

目的 应用骨块特异性固定技术对Mayo分型Ⅲ～Ⅳ型桡骨远端骨折针对性固定的临床意义。方法 回顾和分析2011年1月至2014年2月Mayo Ⅲ～Ⅳ型桡骨远端骨折病例33 例，男15 例，女18 例；年龄19～74岁，平均57.5岁。右侧13 例，左侧20 例。术中骨块针对性内固定，术后进行影像测量分析，采用Gartland-Werley评分系统对腕关节功能评估。结果 所有病例随访4～26个月，平均7.8个月。X线片示掌倾角、尺偏角恢复良好，桡骨均无明显短缩。CT示3 例月骨窝关节面出现台阶，1 例乙状切迹关节面分离，1 例桡骨茎突旋转移位。Gartlandand-Werley评分，优23 例，良7 例，中2 例，差1 例，优良率为90.9%。结论 骨块特异性固定可以增加桡骨远端骨折复位、内固定效果，预防后期再移位，腕关节功能恢复良好。

桡骨骨折；远端；背侧骨块；特异性固定；功能恢复

随着交通的日益发达和社会人口老龄化，高能量损伤及骨质疏松等引起的桡骨远端骨折越来越复杂，针对患者对预后要求不断提高，手术治疗的比率明显提高，内固定方式多样化，内固定失效的问题也明显增多，尤其对于老年人及骨质疏松患者，所以内固定的可靠性尤为重要。作者自2011年1月至2015年2月收治的119 例Mayo分型[1]Ⅲ～Ⅳ型桡骨远端骨折，其中术前及术后有完整影像检查及功能体位像病例33 例，从影像学和临床两方面来研究和随访，发现结合Medoff等[2]提出骨块特异性固定技术治疗，可增加桡骨远端骨折复位和内固定效果，预防后期再移位、下尺桡关节背侧脱位，增加腕关节稳定性，腕关节功能恢复良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共33 例，男15 例，女18 例；年龄19～74岁，平均57.5岁。右侧13 例，左侧20 例。摔倒伤25 例，高处坠落伤2 例，车祸伤4 例，机器伤2 例。4 例为开放骨折，其他均为闭合性骨折。腕关节X线片及CT片检查后，骨折情况按AO分型，C1型6 例，C2型15 例，C3型12 例；Mayo分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型12 例。急诊手术6 例，其余在伤后3～10d内进行手术。33 例均采用掌背侧联合切口。4 例桡骨茎突单独内固定，15 例尺骨茎突骨折、11 例尺骨茎突基底骨折给予内固定，4 例撕脱骨折未处理。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞或全身麻醉生效后，患者平卧位，患肢外展，放于能够行X线透视的附加手术侧台上。止血带下先行掌侧切口约7 cm，选用改良Henrey入路，从桡动脉与桡侧屈腕肌腱间隙进入，桡侧止点切断旋前方肌，完全显露骨折端。直视下将掌侧骨折复位，钢针临时固定，透视掌倾角恢复欠佳，背侧骨块复位差，再取背侧切口，长约5 cm，2～3肌腱间隙进入，将拇长伸肌腱用纱布条提起，从两侧显露骨折端，经背侧切口将背侧移位骨折复位同时纠正掌倾角(如中柱关节面有塌陷，可经背侧将塌陷骨块撬起复位，必要时植骨)，钢针临时固定，用2号爱惜邦线经下尺桡背侧韧带止点缝合并向桡侧牵拉，再用塑形钢板挤压固定，同时缝合线固定于钢板上，螺钉只固定近端(远端螺钉在掌侧固定后，根据情况内固定)，便于掌侧复位。透视观察掌倾角恢复良好，再安置掌侧钢板至满意高度，先锁远端锁钉，再利用解剖钢板生理弧度，通过近端普通皮质钉固定加强掌倾角恢复。根据术前CT判断，如果桡骨茎突游离，桡侧柱需钢板或螺钉辅助固定。术毕活动腕关节，固定可靠，背侧固定无明显肌腱摩擦，背侧缝合修复伸肌支持带(背侧支持带切开时选用“V”形切开，缝合时“V”形瓣覆盖螺钉[3])，避免接骨板、螺钉摩擦肌腱，掌侧修补旋前方肌，逐层关闭切口，掌侧放置针刺引流管。如尺骨茎突基底骨折，以尺背侧切口显露，可以用螺钉、钢丝或微型钢板固定。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管。第1天即行指间关节、掌指关节、肘关节、肩关节功能锻炼；术后3 d行腕关节主动背伸、掌屈活动，每天1～2次。1周后增加锻炼次数，2周后开始腕关节旋转功能锻炼。锻炼时以有轻度疼痛为原则，以后逐渐加大活动。

1.4 评估方法 所有患者术后(术后3个月以上)复查腕关节正、侧位X线片及三维CT，测量尺偏角、掌倾角、桡骨高度、桡腕关节面及乙状切迹关节面恢复情况，采用Gartland-Werley评分系统[4]对腕部进行功能评估。

1.4.1 利用Mino法对下尺桡关节脱位进行诊断 目前国际上最常用的下尺桡关节脱位进行诊断的方法是Mino法[5](见图1)，双侧腕关节旋前位下尺桡关节CT扫描(以CT片尺骨头中点为参照)，对下尺桡关节脱位进行诊断。

图1 Mino测量方法示意图

1.4.2 影像学评估 正侧位X线片测量桡骨远端尺偏角、掌倾角及桡骨高度情况，三维CT观察桡腕关节面、乙状切迹关节面恢复情况及是否有桡骨茎突旋转。

1.4.3 Gartland-Werley评价系统[4]采用Gartland-Werley评价系统对腕部进行功能评估，其评价内容包括畸形、患者主观评价、临床医生客观检查及并发症。满分为100分，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为中等，大于20分为差。

1.4.4 统计学分析 本研究共33 例患者，采用SPSS 18中文版统计分析软件，对满足正态分布的定量资料采用双尾t检验分析，对满足定性资料的率的分布采用Fisher χ2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例均获随访，时间为4～26个月，平均7.8个月。所有骨折均愈合，平均骨折愈合时间2.7个月。无感染患者、无内固定松动及腕管综合征等并发症，无腕背侧肌腱磨损疼痛或肌腱断裂者。2例出现桡神经浅支分布区域皮肤麻木，平均1.5个月症状消失。1 例出现正中神经返支支配区麻木，3周后好转，6周后消失。2 例尺骨茎突未愈合，但无明显疼痛及功能受限。根据后期随访，1 例下尺桡关节松弛，3 例相对于健侧患者前臂旋转有疼痛或恐惧感。

2.1 影像结果 正侧位X线片示掌倾角0°～14°，平均8.3°；尺偏角15°～23°，平均20°；桡骨均无明显短缩。均获骨性愈合；11 例采用内固定治疗的尺骨茎突基底骨折均愈合，4 例撕脱骨折患者仅1 例无明显骨痂连接。三维CT显示月骨窝关节面3 例出现台阶，平均(1.5±0.7)mm；1 例乙状切迹关节面断端分离，乙状切迹增大；1 例桡骨茎突有旋转移位。Mino法1 例尺骨头半脱位在背侧线上。

2.2 术后腕关节功能 术后腕关节伸屈100°～153°，平均133°；前臂旋转110°～160°，平均145°。

2.3 Gartlandand-Werley的评分结果 优23 例，良7 例，中2 例，差1 例，优良率为90.9%。

2.4 统计学分析结果 随访3、6和12个月时，Ⅲ型骨折较Ⅳ型骨折Gartlandand-Werley评分明显较低(见图2)，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。随访12个月后，13 例Ⅲ型骨折均治疗有效；20 例Ⅳ型骨折中，17 例治疗有效，3 例无效。对两组有效率进行Fisher χ2检验分析，P=0.14，差异无统计学意义。

2.5 典型病例 25岁男性患者，摔倒左手扶地，诊断为左桡骨远端骨折。手术前后影像学资料见图3～5。

图2 Ⅲ型及Ⅳ型骨折不同时间Gartlandand-Werley评分比较

图3 术前正侧位X线片示桡骨远端向背侧移位并短缩

图4 术前CT示骨折涉及桡腕关节、下尺桡关节，骨块向掌背侧移位

3 讨 论

3.1 解剖与生理 桡骨远端是腕关节主要组成部分，其关节面分成舟骨窝(凹)、月骨窝(凹)和位于月骨凹尺侧呈矢状位的尺切迹等3部分，与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。Rikli等[6]把腕部结构用三个不同的柱来解释，每个柱承受不同的力，必须看作独立单元。下尺桡韧带(背侧和掌侧)是稳定远端桡尺关节(distal radioulnar joint，DRUJ)的最重要的结构[7]，恢复韧带附着点尤为重要。

图5 术后1年正侧位X线片示骨折愈合良好，掌倾角、尺偏角未丢失

图6 术后X线片示背侧骨块复位良好，下尺桡关节无脱位 图7 术后半年X线片示背侧骨块移位，下尺桡关节脱位

对于关节部位骨折，恢复关节面平整、维持内固定尤为重要。桡骨远端Mayo Ⅲ～Ⅳ型骨折是完全关节内骨折，常累及关节面多个骨块及乙状切迹，复位后骨折极不稳定，内固定困难，后期容易出现再移位或畸形愈合。Batra等[8]对69 例桡骨远端骨折术后1年随访的影像学指标及腕关节功能评分作多变量回归分析，发现影响腕关节功能的最主要因素是桡骨的短缩。关节面残留移位、不平整，造成应力中心的移动、加速了关节软骨的退变，也可造成腕骨的位置和运动发生变化，易发生腕关节创伤性关节炎[9]。进一步说明恢复桡骨远端关节面且维持桡骨长度是恢复腕关节功能的保证。

3.2 腕关节疼痛及预后功能 腕关节疼痛、无力或旋转受限是影响预后主要因素[10]。桡骨的短缩、掌倾角的改变、桡偏(尺偏)的改变、关节面的平整与否是影响骨折预后的重要因素。桡骨远端骨折手术预后疼痛程度和腕部的力量是影响患者功能的最主要因素，疼痛不敢进行关节局部的活动，而力量不够使患者不能完成某些动作[11]。而旋后功能的减弱与手术时远端尺桡关节恢复不佳有直接的关系[12]。只有改进内固定理念，尽可能的解剖恢复和维持，才能提高预后的优良率。

3.3 内固定理念 多数学者们的研究局限在掌侧的复位接骨板内固定，尽管有学者建议应用低切迹接骨板来处理某些移位的尺背侧骨块；也有影像学的研究来对桡骨远端尺背侧骨块的大小、走形方向进行分析和分型[13]，但是没有文章或研究来说明多大的尺背侧骨块会影响到DRUJ的稳定性。月骨窝塌陷或背侧的骨块粉碎，单纯通过掌侧内固定恢复桡骨远端高度、尺偏角、掌倾角，很难解决背侧游离骨块以及桡骨茎突旋转，掌侧内固定对背侧骨块、桡骨茎突并不可靠，术后月骨窝关节面恢复差，早期功能锻炼容易出现再移位可能。于金河等[14]对桡骨远端不同骨折类型应采取不同的治疗方案，并提到注意桡骨短缩、掌倾角和尺偏角、关节面的恢复及下尺桡关节脱位的治疗。手术切开直视下更能准确的对骨块复位，接骨板螺钉可使复位的骨块得到坚强的固定，这样为早期的关节功能锻炼创造先决条件[15]。

Medoff等[2]首先提出骨块特异性固定的概念，并逐渐在临床普及，它是一种针对某一特定区域或骨块的固定理念和系统，应用低切迹接骨板配合螺钉、克氏针等对每一个骨块进行可靠的解剖重建和固定，从而可以早期进行功能恢复锻炼。桡骨远端背侧块为松质骨且骨块较小，皮质较薄，通过掌侧内固定困难，螺钉把持力差，功能锻炼时容易出现骨块滑出。作者通过背侧显露，对桡骨茎突旋转、掌倾角等恢复更有利，对游离的桡骨茎突可给予桡侧钢板支撑固定，背侧骨块应用2号爱惜邦线经下尺桡背侧韧带止点缝合并向桡侧牵拉(钢板挤压前必须拉紧爱惜邦线)，再用塑形钢板挤压固定，同时缝合线固定于钢板上，实现了骨折、脱位的满意固定，预防后期再移位，增加了腕关节功能的恢复。

3.4 尺骨茎突骨折内固定原则 伴发于桡骨远端骨折的尺骨茎突骨折是否影响腕关节功能并导致远期下尺桡关节不稳一直存在争议。May等[16]认为尺骨茎突基底部骨折移位大于2 mm是导致发生下尺桡关节不稳的危险因素，应给予切开复位内固定；对于尺骨茎突撕脱骨折，不影响腕关节的功能和下尺桡关节的稳定性，不需要内固定。作者对15 例尺骨茎突骨折、11 例尺骨茎突基底骨折给予内固定，4 例撕脱骨折未处理。

3.5 临床意义 传统的影像学评估常重视腕关节正侧位，忽视了桡骨茎突旋转移位、关节面的恢复、下尺桡关节的包容等，对腕关节预后功能恢复不理想的患者缺乏解释。本研究主要是通过影像学和临床两方面随访，发现月骨窝背侧骨块没有坚强内固定，旋转功能锻炼时骨块受背侧韧带牵拉，移位加大，乙状切迹包容增加，下尺桡关节松弛(见图6～7)，桡骨茎突旋转移位X线片判断不可靠，游离的桡骨茎突骨折桡侧支撑固定更可靠，通过背侧纠正掌倾角更理想，固定更可靠。

本研究通过回顾Mayo Ⅲ～Ⅳ型桡骨远端骨折病例33 例患者，手术治疗后从影像学和临床两方面来研究和随访，证实在桡骨远端三柱理论基础上，结合Medoff等[2]提出骨块特异性固定的理念，能更好的恢复关节面，骨块能得到坚强固定，腕关节可早期得到锻炼，预防后期再移位，增加了腕关节功能的恢复。

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1008-5572(2016)11-1024-05

R683.41

B

2016-05-09

鲍飞龙(1975- )，男，副主任医师，山东大学齐鲁医院青岛院区创伤骨科，266035。

*本文通讯作者：胡义明