后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折

钮心刚，宫锋，严力生

(中国人民解放军第411医院骨科，上海 200081)



后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折

钮心刚，宫锋，严力生

(中国人民解放军第411医院骨科，上海 200081)

目的 探讨后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折的手术技巧及临床疗效。方法 2010年3月至2015年1月采用后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗胫骨Pilon骨折10 例，其中男9 例，女1 例；年龄24～56岁，平均36.5岁。左侧7 例，右侧3 例。伤后至手术时间5 h～14 d，平均9d。病例均为有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性骨折。按AO/OTA分型，43C1型2 例，43C2型8 例。软组织损伤按Tscherne分度，0度4 例，1度4 例，2度2 例。行前外侧有限切开复位固定腓骨及前外侧骨折块，再经后内侧入路显露复位螺钉固定后侧及内侧骨折块，经皮内侧锁定板支撑固定胫骨远端。结果 切口愈合良好。患者随访12～24个月，平均16.5个月。骨折愈合时间12～20周，平均15.1周。按Mazur踝关节评分系统评价疗效，优6 例，良2 例，可 2 例，优良率为 80%。结论 后内侧手术入路结合前外侧有限切开适用于有较大胫骨远端后侧骨折块的闭合性Pilon骨折。该技术能有效显露并复位固定Pilon骨折的后侧及内侧骨折块，减少术中软组织损伤，保护骨折端血供，术后并发症少，疗效优良。

Pilon骨折；后内侧入路；前外侧；有限切开

胫骨Pilon骨折的干骺端粉碎严重，且伴有严重软组织伤，手术入路及固定方法较多，强调在降低软组织并发症基础上，有效完成各骨折块复位及内固定。应根据主要骨折块位置选择相应手术入路，行切开复位内固定，治疗必须符合生物学原则[1-2]。我院自2010年3月至2015年1月采用后内侧手术入路结合前外侧有限切开治疗Pilon骨折10 例，效果优良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，其中男9 例，女1 例；年龄24～56岁，平均年龄36.5岁。左侧7 例，右侧3 例。伤因：交通事故伤2 例，高处坠落伤6 例，跌倒伤2 例。病例纳入及排除标准：闭合性胫骨Pilon骨折，CT平扫及三维重建显示胫骨远端有较大的后侧、内侧及前外侧骨折块，合/不合并腓骨远端移位骨折。本组骨折按AO/OTA分型，43C1型2 例，43C2型8 例。按照Tscherne分度[3]对Pilon骨折软组织损伤进行评价，0度4 例，1度4 例，2度2 例。

1.2 术前准备 2 例行急诊手术，其余8 例入院后常规行跟骨牵引或小腿石膏托固定，甘露醇等药物脱水消肿处理，待软组织消肿、皮肤出现褶皱(Wrinkle征)、张力性水疱吸收后，予以确定性手术治疗。损伤至进行确定性治疗时间5 h～14 d，平均9 d。常规摄踝关节正侧位及胫腓骨全长正侧位X线片，行踝关节CT平扫及三维重建。术前明确主要骨折块大小及方向、关节面移位及塌陷程度，制定相应手术方案。

1.3 手术方法

1.3.1 前外侧有限切开 采用连续硬膜外麻醉，患者常规取仰卧位，消毒铺单，止血带下手术。先行前外侧有限切开，于腓骨远端前缘作“L”形切口，近端延伸至能完成腓骨骨折内固定，远端经外踝前方成弧形至踝关节线。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切断伸肌上支持带，辨别并保护腓浅神经分支。向内侧剥离至完整显露前外侧Chaput骨块，将伸肌腱牵向内侧，作有限剥离显露胫骨远端前侧骨折块，保护附着的软组织，适当显露并探查胫骨远端关节面。通过牵引及撬拨使胫腓骨远端对位对线，复位腓骨骨折并用腓骨远端外侧锁定板固定。直视及C臂机透视下，以前外侧Chaput骨块为复位参考标志，由外向内撬拨复位胫骨远端骨折块，恢复前侧关节面平整，克氏针临时维持骨折块对线及对位。用2～3 枚空心拉力螺钉将前外侧Chaput骨块与胫骨远端固定，注意前侧螺钉不宜过长，以免影响到后侧骨折复位及固定。胫骨远端前侧明显的骨缺损处植入人工骨或自体髂骨。

1.3.2 后内侧手术入路 对侧臀部垫高，下肢呈外旋位。沿内踝后侧作弧形切口，近端沿胫骨后缘延伸，远端沿内踝下方弧向前延伸，逐层切开，向前剥离显露内侧骨折块。于内踝后方切断屈肌支持带及胫后肌鞘，将胫后肌腱向前脱位于内踝上方，向后外侧牵开趾长屈肌腱及神经血管束，即可显露后侧骨块。将后侧骨折块复位，并用克氏针临时固定，明显骨缺损予以植骨。一般以3枚螺钉固定后侧骨折块，依次以螺钉固定内侧各骨折块。用 4.5 mm 胫骨远端内侧锁定加压板行经皮微创接骨术，完成胫骨远端骨折最终复位及固定。沿切口近端作胫骨内侧皮下剥离，不剥离骨膜，将内侧锁定板插入皮下隧道。透视下调整板到位，用1枚普通螺钉从板中部加压固定，使板和胫骨贴服。用尖刀在骨折近端板螺钉孔位置处作小切口，远近端各至少3枚锁定螺钉固定。去除克氏针，冲洗后依次关闭后内侧及前外侧切口。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素24 h，消肿药物3～5 d。患肢抬高，用小腿托保持踝关节功能位2～3周。早期行踝关节功能锻炼。严格禁止早期负重，直至术后12周X线片显示骨折愈合后方能开始逐步负重。

2 结 果

患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16.5个月。其中9 例手术切口I期愈合，1 例手术切口部分延迟愈合，经换药于术后4周愈合。骨折愈合时间12～20周，平均15.1周。采用Burwell-Charley标准对骨折复位行影像学评估，解剖复位8 例，复位一般2 例。按Mazur踝关节评分系统评价术后疗效，优6 例，良2 例，可2 例，优良率为80%。

典型病例为一27岁男性患者，高处坠落致左Pilon骨折，为AO/OTA 43C2 型骨折，手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

3.1 Pilon骨折手术入路选择原则 胫骨Pilon骨折的干骺端骨折粉碎严重，常合并严重软组织伤，经基于X线分型所采用传统的后外侧结合前内侧入路行切开复位内固定术，不能有效显露及固定所有骨折块，术后易出现以严重伤口并发症为首的多种并发症，因而临床上研究出多种手术入路及内固定方法，目的为在保护软组织的基础上有效完成骨折复位及固定，进而降低并发症发生率[3]。随着Topliss[4]CT分型的普及，大家逐渐认识到Pilon骨折治疗中应根据主要骨折块的位置选择相应手术入路[5]。Maccan[1]等比较包括后内侧入路在内的6种手术入路的术后并发症，指出传统入路软组织并发症最高，因此提出直接手术入路概念，即手术入路应直接位于主要骨折块处，易于骨折显露复位，并可减少术中软组织损伤。

图1 术前正侧位X线片示Pilon骨折

图2 前外侧有限切开复位，螺钉固定前外侧骨块

图3 后内侧入路显露复位胫骨远端后侧及内侧骨折块，注意胫后肌腱向前脱位于内踝上方

图4 采用内侧MIPPO技术，经后内侧切口插入胫骨远端内侧锁定板固定，加强骨折端稳定性

图5 术后正侧位X线片示骨折复位良好，关节面平整

3.2 后内侧手术入路 Topliss[4]CT分型表明，Pilon骨折中胫骨远端包含后侧、内侧及前外侧三部分主要骨折块，对于胫骨远端后侧较大移位骨折块，治疗中可以优先考虑应用后内侧手术入路对其行切开复位内固定[2，5]。采用后内侧入路符合直接入路原则，最有利于直视下行后侧骨折块复位内固定，同时可兼顾内侧骨折块。传统后外侧结合前内侧入路的缺点是由于胫骨远端后侧被踇长屈肌腱等结构阻挡，不能有效处理胫骨远端后侧、特别是偏后内侧位的骨块[2，6]。其他常用入路，如单一前外侧手术入路不能显露后侧及内侧骨折，一般是通过韧带复位术予以间接复位或另作切口复位固定。后内侧手术入路克服上述切口不足，尤其有利于后内侧骨块显露、复位及固定。后侧内切口大小及组织剥离应根据骨折块范围而定，尽可能减少软组织损伤。该入路的主要难点是必须牵开胫骨远端后侧各种复杂结构方能显露后侧骨折，各家具体显露方法有所不同。王路等[7]采用后内侧切口显露胫骨远端后侧骨折，将胫后肌腱等结构向后侧牵开并放置钢板，应该说手术操作较为困难。有作者采用后内侧切口治疗胫骨后Pilon骨折，手术操作中仅提及将胫骨后侧的肌腱等结构牵开可显露骨折[8]。Amorosa等[9]则是将胫后肌、趾长屈肌腱向前脱位于内踝上方进行显露。Assal等[2]提出一种改良后内侧入路，于跟腱内侧1cm作纵切口，从踇长屈肌腱和血管神经束间进入可完整显露整个胫骨远端后侧及后关节面，并用支撑钢板固定后侧骨折，再结合前侧入路治疗。本研究显露特点是切开胫后肌腱鞘，将肌腱向前脱位于内踝上方，向后外侧牵开趾长屈肌腱即可有效显露骨折，并可保护后方血管神经束。需指出的是，本组病例为真正AO/OTA 43C1、43C2型Pilon骨折，并非后Pilon骨折。对大块后侧骨折块采用螺钉固定，并不需要在后侧使用支撑钢板，减少了内固定数量，避免后侧钢板对肌腱的刺激。在螺钉接骨的基础上采用内侧经皮微创板接骨技术(MIPPO技术)，经后内侧切口插入经皮锁定板固定加强骨折端稳定性，结合了内侧MIPPO技术的生物学固定优点，避免切口进一步延伸，减少医源性软组织损伤并保护骨折端血供，降低术后软组织并发症及骨不连的发生，可早期行功能锻炼[10]。

3.3 结合前外侧有限切开的优点 几乎所有Pilon骨折均有前外侧Chaput骨块[5]，是可以结合使用前外侧有限切开技术的解剖基础。前外侧有限切开减少胫骨前方软组织及骨块剥离，以Chaput骨块为解剖复位标志，通过牵引及撬拨，利用韧带复位术复位，从而保留骨折端血供，降低切口坏死等并发症的发生率，符合Pilon骨折治疗的生物学原则[11]。本研究经验表明，前外侧有限切开复位固定应先于后内侧入路进行，二者结合有以下优点：a) 有限切口内可以有效完成腓骨和胫骨外侧柱骨折的复位及固定，充分利用韧带复位术改善后侧及内侧骨折块的对线及对位，有利于经后内侧切口进行上述骨块复位及固定；b) 后内侧切口向前延伸可以完整暴露胫骨远端后侧、内侧及前内侧面，与前外侧有限切开结合，可近乎暴露整个胫骨远端及关节面。

3.4 手术适应证 后内侧手术入路结合前外侧有限切开技术的最佳适应证为：胫骨远端后侧有较大移位骨折块的AO/OTA 43C1～C2型，Tscherne软组织分度0～2度的闭合性Pilon骨折。术前严格掌握手术适应证，是降低各种并发症的关键。对于内侧软组织开放或严重损伤的Pilon骨折，不能采用该技术，而应采用其他切口及固定方式。

[1]McCann PA，Jackson M，Mitchel ST，etal.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia[J].International Orthopaedics，2011(35)：413-418.

[2]Assal M，Ray A，Fasel JH，etal.A modified posteromedial approach combined with extensile anterior for the treatment of complex tibial pilon fractures(AO/OTA 43-C)[J].J Orthop Trauma，2014，28(6)：138-145.

[3]杨正明，潘志军，李杭，等.胫骨Pilon骨折的外科治疗策略[J].中华创伤骨科杂志，2010，26(9)：835-839.

[4]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM，etal.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg (Br)，2005，87(5)：692-697.

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Posteromedial Approach Combined with Anterolateral Limited Incision for the Treatment of Pilon Fracture

Niu Xingang，Gong Feng，Yan Lisheng

(Department of Orthopaedics，PLA 411 Hospital，Shanghai 200081，China)

Objective To discuss operative technique and clinical result of posteromedial approach combined with Anterolateral limited incision for the treatment of Pilon fracture.Methods 10 cases tibial Pilon fractures were operated through posteromedial approach combined with anterolateral limited incision from March 2010 to January 2015，including 9 males and 1 female.Their ages were 24 to 56 years with an average of 36.5 years.The time until surgery was 5 hours to 14 days with an average of 9 days.All the cases were unilateral closed fractures with large posterior fracture fragments of diatal tibia，including 7 left and 3 right sides.The fractures were evaluated by AO/OTA classification，2 cases were type 43C1 and 8 cases were type 43C2.Soft tissue injury was evaluated by Tsherne classification.4 cases were grade 0，4 cases were grade 1 and 2 cases were grade 2.Fibular fracture and anterolateral distal tibia fracture fragments were reduced and fixed through Anterolateral limited incision.Posteromedial approach was used to expose posterior and medial fractures of distal tibia，and these fractures got good reduction and screw fixation.Through posteromedial approach a medial distal tibial locking plate was introduced to stabilize distial tibia by MIPPO technique.Results All the incisions healed well.All patients were followed up for 12 to 24 months and mean follow-up time was 16.5 months.The time to fractures healing was 12 to 24 weeks with an average of 15.1weeks.According to Mazur criterion，ankle function was excellent in 6 cases，good in 2 cases，fair in 2 cases，and the excellent and good rate was 80%.Conclusion The indication for posteromedial approach combined with anterolateral limited incision is closed Pilon fracture with large posterior fracture fragments of distal tibia.This technique can effectively expose，reduce and fix posterior and medial fracture fragments of distal tibia.It can decrease iatrogenic soft tissue injury，preserve the blood supply of fracture fragments，and has less complication rate and good treatment result.

pilon fracture；posteromedial approach；anterolateral；limited incision

1008-5572(2016)11-0985-04

R683.42

B

2016-05-04

钮心刚(1969- )，男，副主任医师，中国人民解放军第411医院骨科，200081。