松配型桡骨头假体置换治疗粉碎桡骨头骨折

吴昊，鲁成

(江苏省徐州市中心医院骨科，江苏 徐州 221009)



松配型桡骨头假体置换治疗粉碎桡骨头骨折

吴昊，鲁成

(江苏省徐州市中心医院骨科，江苏 徐州 221009)

目的 观察松配型桡骨头假体治疗肘关节不稳定粉碎桡骨头骨折的疗效。方法 自2010年1月至2012年8月，对8 例Mason Ⅲ型或Ⅳ型桡骨头骨折患者行松配型假体置换进行治疗，其中男5 例，女3 例；年龄26～52岁，平均年龄35.9岁。左侧3 例，右侧5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均为恐怖三联征)2 例。结果 8 例患者均获得随访，随访时间12～20个月。按照Mayo评分标准，优5 例，良3 例。无感染，未发现肘关节异位骨化、神经损伤表现。结论 松配型假体置换治疗粉碎桡骨头骨折可获得比较满意的疗效。

桡骨头骨折；粉碎性；置换；松配型

桡骨头骨折在成人肘关节损伤中常见。单独桡骨头骨折较少，常合并肘部其他骨折或韧带损伤[1-2]。有研究表明，受伤机制可能不能完全解释或预见桡骨头骨折可能合并的损伤[3]，对于复杂桡骨头骨折，仍需仔细判断合并伤情况。桡骨头骨折后，恢复其完整性有助于维持肘关节稳定，但是对于复杂桡骨头骨折，如Mason Ⅲ及Ⅳ型骨折，桡骨头通常难以重建，行桡骨头置换已经成为治疗选择之一[4]。自2010年1月至2012年8月，我们采用Evolve松配型桡骨头假体治疗肘关节不稳定的粉碎性桡骨头骨折8 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共8 例，其中男5 例，女3 例；年龄26～52岁，平均年龄35.9岁。左侧3 例，右侧5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均为恐怖三联征)2 例。所有患者均为新鲜骨折。手术时机选择为肿胀初步消退后，伤后至手术日6～11 d，平均为7.9 d。

1.2 术前准备 术前体格检查因患者疼痛保护，通常是难以详细进行的。可于麻醉后行肘关节外翻、后侧轴移试验检查，以判断韧带损伤的情况。完善双肘及双腕关节正侧位X线(见图1)、患肢CT三维重建检查以详细评估骨折情况。准备 Proline模板以估测所需假体的型号。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，全身静脉麻醉或臂丛神经阻滞下进行手术。均采取肘关节外侧入路，切口从肱骨外上髁的近端斜向尺骨旋后肌骨嵴。前臂充分旋前，采用Kocher入路，分离皮下组织和深筋膜，通过尺侧腕伸肌和肘肌之间的脂肪条纹进入。将旋后肌近端纤维牵向远端，暴露肘关节关节囊，切开以显露桡骨头及桡骨颈，取出所有桡骨头碎片。用摆锯在桡骨颈处垂直截骨，取下剩余的桡骨头。透视以确保桡骨头被完整切除，无残留骨块。将桡骨头碎片拼装，放在Proline模板盘中测量(见图2～3)，选取合适大小的假体。冲洗伤口，去除骨屑、关节内游离体、剥脱软骨等，如有需要，在进行假体置换前先处理冠突骨折。在桡骨颈近端后方小心放置一把Hohman拉钩，将桡骨近端牵向外侧，避免拉钩置于桡骨颈前方以避免损伤骨间背神经。桡骨近端扩髓，选择试模柄。大部分情况下，选择小一号试模柄既能使柄部与髓腔契合，又允许假体在活动关节时与肱骨小头相适应。桡骨颈部垂直截骨线有利于假体安放，至少要有60%与假体接触，否则需要重新截骨，并使用更厚的假体或更高的假体柄。确定型号后，安放桡骨头假体(见图4)。关闭切口，根据肘关节内外侧副韧带损伤情况进行修补，决定术后前臂安放的位置。恐怖三联征患者使用带有铰链关节的肘关节外固定支架进行固定。

1.4 术后康复 术后总的康复原则为：a)6周内避免被动操练以防异位骨化发生；b)6～8周后开始被动操练；c)夜间伸直位夹板有助于最大限度恢复伸肘功能；d)服用吲哚美辛可能有助于降低异位骨化风险。本组患者常规口服吲哚美辛预防异位骨化。

具体康复措施主要依据韧带损伤情况。a)内外侧副韧带完整：(a)夹板固定于肘关节伸直中立位；(b)无限制主动活动；(c)夜间伸直位固定。b)内侧副韧带完整：(a)外侧副韧带损伤；(b)前臂旋前屈肘90°夹板固定；(c)前臂旋前位主动屈伸肘关节；(d)屈肘位练习旋前旋后；(e)6周内避免在旋后位伸肘。c)内侧副韧带损伤，外侧副韧带完整：(a)前臂旋后屈肘90°夹板固定；(b)前臂旋后位主动屈伸肘关节；(c)屈肘位练习旋前旋后；(d)6周内避免在旋前位伸肘。d)内外侧副韧带均损伤：(a)前臂中立屈肘90°夹板固定；(b)前臂中立位主动屈伸肘关节；(c)屈肘位练习旋前旋后；(d)6周后随稳定性增加逐渐增加伸肘幅度。

图1 术前侧位X线片示桡骨小头粉碎骨折

图2 桡骨头测量盘及取出的桡骨头

图3 采用桡骨头测量盘测量桡骨头大小

图4 术后正位X线片示人工关节在位良好

2 结 果

8 例患者均获得随访，随访时间12～20个月。按照Mayo评分标准，优5 例，良3 例。无感染，未发现肘关节异位骨化、神经损伤表现。肘关节屈伸范围20°～100°，平均70.6°。前臂旋前0°～70°，平均53.8°；旋后0°～60°，平均35°。有2 例患者术后18个月时出现桡骨头半脱位，其他患者假体在位良好，无假体松动，桡骨未出现明显上移及下尺桡关节脱位，未见炎性反应和金属异物反应。桡骨头半脱位患者均无明显肘关节疼痛主诉，肘关节屈伸未受到明显影响，前臂旋后受限较明显。

3 讨 论

桡骨头骨折的典型受伤机制为上肢外展时前臂旋前位跌伤。临床上最常运用的一种骨折分型方式为Mason分型，Johnston随后对Mason分型进行了改良。I型骨折：无移位骨折；Ⅱ型骨折：轻度移位；Ⅲ型骨折：移位并粉碎的骨折；Ⅳ型骨折：骨折合并肘关节脱位。对于移位性骨折以及合并复杂性肘关节不稳的患者，常常需要手术治疗，主要手术方式包括：桡骨头切除术、切开复位内固定术和桡骨头置换术。桡骨头作为肘关节重要组成部分，有利于维持肘关节稳定性及更好的功能。对于无法重建、不稳定的桡骨头骨折，目前主要采取切开复位内固定术或桡骨头置换术进行治疗。国内有学者比较了切开复位内固定与金属桡骨头置换治疗效果，认为桡骨头置换效果更好[5]。对于粉碎不稳定的桡骨头骨折，使用桡骨头假体进行置换是一种有效的治疗方法。

对于桡骨头粉碎骨折，不能或不愿接受桡骨头切开复位内固定、桡骨头置换术治疗的患者，可采取桡骨头切除术治疗。桡骨头切除术破坏肘关节稳定性，术后并发症多，可能出现肘关节外翻不稳定，桡骨上移后出现肘部及腕部疼痛、乏力。但是，Faldini等[6]进行了一项平均随访时间长达18年的研究，认为桡骨小头切除术后远期结果较为满意。Wijeratna等[7]使用关节镜进行桡骨小头切除，疗效与开放切除相当，且关节镜手术损伤较小。桡骨头切除术仍不失为一种可选的治疗方法。对于桡骨头置换和桡骨头切除手术的疗效对比，暂未有足够文献进行评估。

目前桡骨头假体类型有松配型假体、压配型假体、双极假体以及近年来出现的热解碳假体。有学者使用双极桡骨头假体或热解碳假体进行置换，均取得较为满意的疗效[8-9]。本组患者选取Evolve松配型假体进行治疗，该型假体具有组装式的桡骨头和光滑的柄，主要有如下优点：a)模拟桡骨头的解剖外形，使之更符合生物力学；b)松配回缩。当肘关节活动时，假体可以“回缩”，避免关节过度填塞，在运动过程中与肱骨小头更好的完成匹配，以获得更好的关节功能；c)假体杯的凹面设计，可在运动过程中与肱骨小头更好匹配，减少关节面摩擦及假体柄处的应力，降低假体松动的风险；d)杯柄组合，植入方便，降低了手术难度，便于医师操作。组合式假体减少了植入过程中对软组织的损伤干扰，降低肘关节异位骨化的风险。

松配型桡骨小头假体置换能从解剖学和生物力学角度上重建肘关节稳定性，恢复桡骨头和桡骨颈的完整性，避免桡骨头切除后出现的肘关节外翻、肘腕部疼痛。综上所述，使用松配型桡骨头假体置换治疗粉碎桡骨小头骨折效果良好。

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[7]Wijeratna M，Bailey KA，Pace A，etal.Arthroscopic radialhead excision in managing elbow trauma[J].Int Orthop，2012，36(12)：2507-2512.

[8]Müller MC，Burger C，Wirtz DC，etal.Replacement of the communited radialhead fracture by a bipolar radialhead prosthesis[J].Oper Orthop Traumatol，2011，23(1)：37-45.

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1008-5572(2016)11-1021-03

R683.41

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2015-12-07

吴昊(1975- )，男，副主任医师，江苏省徐州市中心医院骨科，221009。