基于四柱理论指导治疗Pilon内侧柱骨折的疗效及预后评价

王喆，李盛龙，汤欣*

(1.大连医科大学附属第一医院创伤骨科，辽宁 大连 116011；2.辽宁省肿瘤医院骨与软组织外科，辽宁 沈阳 110042)



基于四柱理论指导治疗Pilon内侧柱骨折的疗效及预后评价

王喆1，李盛龙2，汤欣1*

(1.大连医科大学附属第一医院创伤骨科，辽宁 大连 116011；2.辽宁省肿瘤医院骨与软组织外科，辽宁 沈阳 110042)

目的 探讨基于四柱理论指导锁定接骨板Pilon内侧柱骨折治疗的临床疗效以及预后评价。方法 回顾性分析自2013年4月至2015年4月由大连医科大学附属第一医院创伤骨科收治的27 例应用胫骨远端内侧加压锁定接骨板治疗的Pilon内侧柱患者，男性20 例，女性7 例，年龄16～78岁，平均年龄47.80岁；其中左侧12 侧，右侧17 侧，双侧2 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 侧，43C1型7 侧，43C2型3 侧，43C3型5 侧。按照Ruedi-Allgower分型，I型7 侧，Ⅱ型13 侧，Ⅲ型9 侧。按照Pilon骨折的四柱理论分型均为累及内侧柱的骨折。其中闭合性骨折24 侧，开放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 侧，Gustilo Ⅲc型1 侧。26 侧经胫骨远端内侧切口行复位内固定术，3 侧行闭合复位外固定术。术后3 d进行无负重下的膝关节功能训练，2周时在指导下行踝关节的背伸跖屈训练。术后分别采用Burwell-Charnley影像学评估标准，美国足踝外科医师协会踝-后足评分系统及Tornetta Pilon骨折临床治疗评价系统对骨折固定复位的情况以及临床疗效进行评价。结果 平均手术时间(90.52±12.75)min，术中平均出血量(77.25±3.27)mL，平均住院时间(8.32±1.28)d。所有27 例患者均获得随访，随访时间5.2 个月(1～7个月)。术后出现切口感染1 例，经积极清创以及抗感染治疗1周后切口愈合。其余病例未出现化脓、深静脉血栓、皮肤坏死、骨折延迟愈合或者不愈合及骨髓炎等并发症。Burwell-Charnley的影像学评估标准：复位优良率达到89.6% (26/29)；术后随访美国足踝外科医师协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分平均为80.43分(68～92分)；Pilon骨折临床治疗结果的优良率为86.20%(25/29)。结论 对于累及胫骨远端内侧柱的Pilon骨折，依据四柱理论制定理想的手术策略，可有效地减少软组织损伤，降低术后并发症，获得良好的临床疗效及预后评价。

Pilon骨折；内侧柱； 四柱理论； 手术入路

Pilon骨折这一概念由法国放射科医生Destot于1911年首次提出，因胫骨远端的关节面以近的解剖结构类似于药剂师的研磨棒(Like a pharmacist’s pestle)，故以此命名“Pilon”。而Barlett等[1]于1999年就Pilon骨折给出了如下解释，由高能量或者低能量的轴向暴力而导致的涉及胫骨远端关节面以及干骺端的骨折，同时常伴有关节面不同程度的嵌插、内、外和后踝骨折以及75%～85%发生的腓骨骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中20%～25%为开放性损伤[2]。由于Pilon骨折受伤机制较为复杂，手术难度较高，术后并发症较多，一直以来是创伤骨科医师研究的热点问题之一[3]。此类骨折的分型系统众多，如1963年Lauge-Hansen分型中的V型(垂直压缩损伤)，根据损伤机制分为旋转型和轴向型的Kellam-Waddall分型[4]、依据关节面粉碎以及移位程度的 Ruedi-Allgower分型[5]以及AO/OTA分型，后两者在临床诊断以及治疗过程中较为常用。目前就Pilon骨折手术治疗而言，国际上常采用Ruedi等[6]提出的四项基本原则：恢复腓骨长度并做内固定，重建胫骨远端关节面，干骺端缺损的松质植骨及胫骨内侧支撑接骨板固定，早期功能锻炼。但其对于指导临床手术治疗的意义尚不明确。因此，本次研究基于四柱理论回顾了自2013年4月至2015年4月应用胫骨远端内侧锁定加压接骨板治疗的27 例Pilon内侧柱骨折的患者，并分析其临床疗效以及预后评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 关于内侧柱的定义：以胫腓骨远端关节面的矢状面中轴线为界来区分内、外侧柱。Pilon内侧柱骨折，即涉及胫骨远端内侧关节面、内踝、骨折线向胫骨近端骨干延伸的骨折[7]。纳入27 例患者，其中2 例患者为双侧，共29 侧，男性20 例，女性7 例，年龄16～78岁，平均年龄47.80岁；左侧12 侧，右侧17 侧。合并腓骨骨折23 例，腰椎骨折4 例，骨盆骨折2 例，髋臼骨折1 例，股骨髁上骨折3 例，胫骨平台骨折1 例以及跟骨骨折3 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 侧，43C1型7 侧，43C2型3 侧，43C3型5 侧。按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型7 侧，Ⅱ型13 侧，Ⅲ型9 侧。按照Pilon骨折的四柱理论分型均为累及内侧柱的骨折，其中单纯内侧柱骨折为6 侧。闭合性骨折24 侧，开放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 侧，Gustilo Ⅲc型1 侧。术前行X线片、CT及三维重建明确骨折类型。

1.2 处理原则 患者入院后行石膏或者临时支具固定。对于闭合性骨折的患者均行跟骨结节牵引，其中软组织损伤较轻者，于48～72 h内完成术前评估以及术前准备后，立即行手术治疗；对于软组织损伤较重，患处出现明显肿胀并伴有张力性水疱等表现者，待局部肿胀消退(7～10 d)、软组织条件改善并且皱纹试验阳性后行手术治疗。开放性骨折均急诊手术治疗。对Gustilo Ⅱ型伤口，彻底清创后行切开复位内固定术；对于Gustilo Ⅲc型伴有神经血管损伤的污染伤口，在彻底清创后，暂时行外固定支架固定。若伴有软组织缺损严重如开放性皮肤脱套伤的患者，应用真空负压吸引敷料覆盖患处，待皮肤条件允许后行二期手术治疗。

1.3 手术方法 患者全身麻醉成功后，取仰卧位于手术床，患肢止血带60 kPa止血。根据前柱、后柱、外侧柱以及内侧柱的骨折块大小以及位置决定手术入路切口的选择。对于单纯的内侧柱骨折，常采用胫骨远端前内侧略凸向内踝的标准切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离周围组织，注意避免损伤大隐静脉以及隐神经。暴露胫骨远端前侧以及内侧，清除关节面积血以及嵌入的软组织，牵引直视下达解剖复位，克氏针临时固定后，将内侧柱锁定加压接骨板放置于胫骨远端内侧相应的解剖位置上，同时旋入3.5 mm皮质骨螺钉使之贴服于骨面，C型臂透视骨折复位情况，随后依次由远端至近端旋入锁定螺钉。术后均行短腿石膏托固定。

1.4 术后处理 术后患者石膏固定加强保护，术后次日可开始足趾主动功能锻炼，术后第3日在康复师指导下进行膝关节以及踝关节的屈曲背伸训练。4周后复查，观察骨折愈合情况并由部分负重逐渐过渡至完全负重。

1.5 临床疗效及随访调查 3次随访分别为术后4周、12周以及6个月，主要观察切口愈合情况，踝关节活动度以及术后疼痛等。采用Burwell-Charnley放射学评价标准[8]，术后6个月时采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[9-11]评价踝关节功能恢复情况，同时采用Tornetta(1993)Pilon骨折临床治疗评价系统进行临床疗效评价。

2 结 果

本组患者均获随访，平均随访时间5.2 个月(1～7个月)。平均手术时间(90.52±12.75)min，术中出血量(77.25±3.27)mL，术后平均住院天数(8.32±1.28)d。其中1侧患者术后出现切口皮肤坏死或皮下组织液化，经切口换药1周后愈合；3侧开放性骨折患者发生创口感染，行持续负压引流敷料覆盖创口、抗感染等对症治疗后愈合。其余病例未出现切口感染、肢体短缩、骨折断端再次移位、内固定材料失效以及畸形愈合或者不愈合等情况。术后4周随访调查时Burwell-Charnely复位评价优良率为89.6%，其中达解剖复位者55.1%，复位良好者达34.4%，复位差者达10.3%；6个月AOFAS评分(80.43±9.43)分(68～92分)；Tornetta(1993) Pilon骨折临床治疗优良率为86.20%。典型病例为一35岁男性患者，车祸伤入院，手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前正侧位X线片及三维重建示右侧Pilon骨折，单纯累及内侧柱 图2 术后正侧位X线片示固定良好

3 讨 论

对于涉及胫骨远端关节面的骨折可追溯到20世纪50年代，Bonin等[12]就胫骨远端关节面的横行骨折命名“Plafond”一词，其源于法语中“天花板”或者“顶棚”，意指胫骨远端关节面的解剖形态与之相类似。而Letts等[13]于2001年提出，Pilon骨折是指胫骨远端踝关节面受累及的粉碎骨折，其多为高能量轴向暴力作用使距骨撞击胫骨远端关节面“天花板”所致的骨折。因此我们总结出对Pilon骨折的临床诊断要素：损伤机制是否为垂直暴力及轴向旋转暴力、胫骨远端“天花板”是否完整、干骺端是否粉碎及塌陷、踝关节面骨折块是否存在大于0.2 cm的移位。

目前对于Pilon骨折的分型较多但尚无统一共识，在临床治疗过程中常用Ruedi & Allgower分型以及AO/OTA分型，然而Borrelli等[14]指出Ruedi & Allgower分型依据关节面以及干骺端移位和粉碎程度进行分型，虽然相对简明，但是其旨在判断损伤机制及预后情况。同时，AO/OTA分型对于骨折类型的描述明确，方便记录及整理并且具有一定的前瞻性，但是其分型在一定程度上过于繁杂。因而，两者对于手术入路的选择以及接骨板的放置并无明确的指导意义。Tornetta等[15]就针对Pilon骨折手术入路的选择而引入了骨折角的概念，即胫腓骨远端的踝间线与主要骨折线形成的夹角。若骨折角小于90°，则选择外侧切口；若骨折角大于90°，则选择内侧或前内侧切口。但对于损伤机制较复杂，移位程度较明显的骨折类型如AO/OTA分型中C类以及Ruedi & Allgower Ⅲ型骨折，则不便指导手术入路的选择。

随着CT三维重建技术愈发成熟，汤欣等针对Pilon骨折损伤机制、胫骨远端解剖学特点以及临床治疗的回顾提出了四柱理论并用其指导临床手术治疗，获得了良好的治疗效果。Pilon骨折四柱分型系统[7]为确定手术入路提供了重要的理论依据。依据涉及不同柱的骨折，采取相应的手术入路进行治疗。本次研究中6 例为单纯的内侧柱骨折，均采用胫骨远端前内侧凸向内踝的切口，可以有效暴露内侧柱的骨折块。而对于外侧柱、后柱、前柱以及多柱的骨折则分别采用后外侧或腓骨前入路、后内侧入路、前侧正中入路以及联合入路的方式。原则上以最少的切口数量固定最多的骨折块。

众所周知，踝关节周围组织薄弱，而内侧柱周围的解剖关系较为复杂，其后方为小腿深筋膜形成的“踝管”，其中走行胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱以及胫后动、静脉及胫神经，近端有隐神经与大隐静脉伴行而远端则为三角韧带附着点。因而除了解骨折类型之外，术前及术后对于软组织的评估与临床治疗效果之间有直接关系[16]。Blauth等[17]提出的“3P”原则对于Pilon骨折的临床治疗具有一定的指导意义，即保护(Preserve)骨与软组织的血运、处理(Perform)关节面的解剖复位以及提供(Provide)有效坚强的内固定。但在传统的治疗中发现，解剖复位关节面的同时势必会需要有限的切开，在一定程度上增加软组织的损伤；同理，在保证软组织条件的前提下，关节面的解剖复位便会受到一定的限制。综上所述，术前获得完善的影像学资料包括CT及三维重建来明确骨折快的大小以及移位方向和程度，依据四柱理论设计出相应的手术切口，便能够最大程度减少不必要的软组织损伤。对于开放性骨折，我们常用Gustilo-Anderson分型区别开放性骨折的程度。而对于闭合性骨折，主要观察移位的骨折对于周围软组织的压迫，特别以内踝部位为突出[18]。本次研究中，12 例闭合性Pilon骨折的患者入院时出现内侧皮肤不同程度的肿胀且皮肤皱纹试验阳性，手法复位后行跟骨结节牵引维持骨折断端复位，以此解除移位的骨折块对于软组织的压迫。另外，观察水疱的类型同样有助于评价软组织以及皮肤的损伤程度，若水疱内容物为透明液体说明浅层皮肤损伤，而如果出现血性液体则可判断为皮肤全层损伤，对于出现此类皮肤情况不具备切开复位条件的患者，采用闭合复位锁定加压接骨板外置的手术方法，同样获得了较好的临床疗效[19]。

如今对于内侧柱的内固定材料尚无统一的共识，常用的包括：加压接骨板、胫骨内侧三叶草型接骨板或4.5 mm动力加压接骨板。传统的锁定接骨板尚有许多不足：a)接骨板需术中预弯从而贴服于胫骨远端内侧的解剖结构；b)对于粉碎性以及骨质疏松性骨折，无法获得足够坚强的固定；c)螺钉旋入时容易误入关节腔内。因此，在临床治疗中尚需针对胫骨远端内侧解剖结构并能提供良好稳定性的内固定设计。最后，对于四柱理论指导下的Pilon内侧柱骨折，由于受时间和条件的限制，并不能了解其远期预后情况，因而尚需要扩大样本量以及长时间的观察，必要时添加对照组，以期在Pilon骨折的治疗中提供更多参考和依据。

[1]Anderson DD，Marsh JL.Measurement of everity of injury after articular fracture and correlation with post-traumatic arthritis development[M]//Olson S.A.，Guilak F.Post-Traumatic Arthritis：Pathogenesis，diagnosis and management.New York：Springer，2015：305-315.

[2]Gardner MJ，Mchta S，Barei DP，etal.Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss[J].J Orthop Trauma，2008，22(7)：451-457.

[3]宋哲，张堃.胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治进展[J].中华创伤杂志，2014，30(7)：658-662.

[4]Kellam JF，Waddal JP.Fractures of the distal tibial metaphysic with intra-articular extension：the distal tibial explosion fracture[J].J Trauma，1979，19(8)：593-601.

[5]Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of tibial into the ankle-joint[J].Injury，1969，1(1)：92-99.

[6]Purghel F，Badea MR，CiuvicR，etal.Surgical treatment in tibial plafond fractures-our experience[J].European Orthopaedics& Traumatology，2012，3(4)：239-242.

[7]汤欣，吕德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系[J].中华外科杂志，2010，48(9)：662-666.

[8]Burwell HN.Charley AD.The treatment of displaced fractures of the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J]J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[9]Kaikkonen A，Kannus P，Jarvinen M.A perfommce test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries[J].Am J Sports Med，1994，22(4)：462-469.

[10]Mann G，Nyska M，Hetsroni I，etal.Scoring systems for evaluating ankle function[J].Foot Ankle Clin，2006，11(3)：509-519.

[11]Lee MS，Maker JM.Revision of failed flatfoot surgery[J].Clin Podiatr Med Surg，2009，26(1)：47-58.

[12]Athmaram M，Jayachandra RB.Treatment of closed tibial pilon fractures with open reduction，internal fixation and bone grafition.A study of 22 casesS comparing the obje ctive and subjective evaluation[J].J Evolution Med Dental Sci，2015，4(12)：2058-2066.

[13]Letts M，Davidson D，McCaffrey M.The adolescent pilon fracture：management and outcome[J].J Pediatr Orthop，2001，21(21)：20-26.

[14]Borrelli J Jr，Ellis E.Pilon fractures：assessment and treatment[J].Orthop Clin North Am，2002，33(1)：231-45.

[15]Tornetta P Ⅲ，Gorup J.Axial computed tomography of pilon fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1996(323)：273-276.

[16]Mandi DM，Belin RP，Banks J，etal.Pilon fractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2012，29(2)：243-278.

[17]Blauth M，Bastian L，Krettek C，etal.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniques[J].J Orthop Trauma，2001，15(3)：153-160.

[18]罗从风，曾炳芳.Pilon骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(3)：230-235.

[19]Kloen P.Supercutaneous plating：use of a locking compression plate as an external fixator[J].J Orthop Trauma，2009，23(1)：72-75.

The Clinical Efficacy and Prognostic Evaluation of Locking Compression Plate in the Treatment of Pilon Medial Column Fracture Based on Four-column Theory

Wang Zhe1，Li Shenglong2，Tang Xin1*

(1.Department of Orthopedic Trauma，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China；2.Department of Bone an Soft Tisse Tumor，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China)

Objective To discuss the clinical efficacy and prognostic evaluation of locking compression plate in the treatment of Pilon medial column fracture with the guidance from four-column theory.Methods We retrospectively analyzed 27 cases of patients from April 2013 to April 2015 with the admittance to the department of Orthopedic Trauma in the first affiliated hospital of Dalian Medical University，diagnosed as Pilon medial column fracture and underwent surgical therapies by locking compression plate (LCP)，aging from 16 to 78，47.80 on average.There were 20 male cases and 7 female cases.12 sides were on the left side，17 sides were on the right side，2 cases were on both side.According to AO/OTA classification，there were 14 sides of type 43B2，7 sides of type 43C1，3 sides of type 43C2，5 sides of type 43C3.On the basis of Ruedi-Allgower classification，there were 7 sides of Type I，13 sides of Type Ⅱ，9 sides of Type Ⅲ.Medial columns of all cases were interfered based on four-column theory.24 sides were close fractures，while 5 sides were open injuries.4 sides were classified to Gustilo Ⅱ，1 side Gustilo Ⅲc.26 sides were treated by open reduction internal fixation through distal tibial medial approach and 3 sides by close reduction external fixation by LCP.Patients were required for knee joint functional practice with non-weight bearing in post-operative 3 days，ankle joint of extension and flexion practice in post-operative 2 weeks.Its clinical efficacy was respectively assessed on the basis of Burwell-Charnley radiograhic standard，Hind-foot and ankle scoring system by AOFAS and Tornetta clinical evaluation standard.Results The operative time was (90.52±12.75)min，mean intra-operative blood loss was (77.25±3.27)mL and mean length of stay was (8.32±1.28)d.All cases had been followed up from 1 to 7 months.Incision infection occurred in 1 cases after operation，the wound healed 1 weeks after debridements and antibiotic therapies.There was no complications for the rest cases shown as incision infection，suppuration，deep vein thrombosis，peripheral soft tissue necrosis，delayed union/union or osteomyelitis.The excellence rate of reduction was 89.60% (26/29).Post-operative follow-up indicated that ankle joint evaluated by AOFAS ankle-posterior foot scoring system scored from 68 to 92.The clinical excellence rate of Pilon fractures was 86.20%(25/29).Conclusion As for Pilon fractures with medial column interfered， it can reduce soft tissue injuries and lower the incidence of postoperative complications to obtained an expected clinical curative effect and prognostic evaluation under the guidance from four-column theory to conceive a suitable surgical strategy.

pilon fracture；medial column；four-column theory；surgical approach

1008-5572(2016)11-0976-04

国家自然科学基金(81171721)；*本文通讯作者：汤欣

R683.42

B

2016-06-07

王喆(1990- )，男，研究生在读，大连医科大学附属第一医院创伤骨科，116011。