交锁髓内钉治疗胫骨骨折失效的相关因素分析

张晟

(北京大学深圳医院，广东 深圳 518000)



交锁髓内钉治疗胫骨骨折失效的相关因素分析

张晟

(北京大学深圳医院，广东 深圳 518000)

目的 分析并总结交锁髓内钉治疗胫骨骨折内固定失效的相关因素。方法 回顾性分析自2008年3月至2014年3月收治的238 例胫骨骨折采用交锁髓内钉治疗的患者资料，根据内固定治疗结果分为两组，其中失效组(83 例)为骨折不愈合或畸形愈合者，有效组(155 例)为骨折愈合者，从患者的骨折病情、手术操作等各个角度对比两组的情况。结果 有效组采用经髌韧带旁入路、切开复位、静力-动力型固定、无锁钉并发症、应用电磁场骨愈合刺激仪治疗的比例均显著高于失效组(P<0.05)。结论 采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折失效与许多方面的因素有关，通过提高操作技术、应用辅助治疗等手段有望提高骨折愈合率。

胫骨骨折；交锁髓内钉；内固定失效

胫骨骨折是临床常见骨折之一，由于保守治疗常常引起不愈合、关节僵硬、畸形愈合等，因此大多数采用保守治疗患者的临床效果不佳[1]。随着微创外科及内固定技术的发展及推广，交锁髓内钉内固定手术逐渐成为胫骨骨折的首选治疗方法[2]。但在大量的临床实践中发现，交锁髓内钉也同其他治疗胫骨骨折的方法一样，不可避免也存在一些并发症。为了提高胫骨骨折的临床疗效，本文从多个方面综合探讨引起交锁髓内钉治疗胫骨骨折内固定失效的相关因素，为临床工作者提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查对象为自2008年3月至2014年3月就诊治疗的238 例胫骨骨折患者，其中男性132 例，女性106 例，年龄18～58岁，均采用交锁髓内钉治疗。排除资料不全者、老年患者，随访2年评估内固定效果，根据疗效不同分为失效组(83 例)及有效组(155 例)。

1.2 手术治疗 结合患者情况使用跟骨牵引、石膏托外固定、脱水等对症治疗措施，拍摄左右侧小腿标准全长的正位、侧位X线片，准确测量长度及直径，选择合适的髓内钉。所有患者在2周内进行手术治疗及一期静力固定，手术在C型臂X线机透视下进行。开放型骨折应在伤后6h内进行一期清创，粉碎型骨折伴骨质缺损者取自体髂骨移植。

1.3 疗效评价标准 参照相关研究的评价标准[3]，于内固定手术后进行随访12个月，评价标准：a)骨折临床愈合评价标准：骨折局部无压痛及纵向叩击痛，骨折局部无异常活动，下肢不扶拐能够在平地连续步行3 min并不少于30步；b)影像学评估标准：内固定术后直至骨折愈合每隔4周摄正侧位X线片、CT检查，1年内摄X线片显示3/4骨皮质连接愈合者为骨折愈合，X线片显示成角畸形大于5°、旋转畸形大于5°、平移/短缩大于5 mm者定为畸形愈合，1年内X线片没显示任何骨痂形成者为不愈合。同时达到骨折临床愈合及影像学评估骨折愈合者判为有效组，影像学评估未达到骨折愈合者无论是否达到骨折临床愈合均判为失效组。

1.4 分析项目 统计分析两组患者的基线资料，包括年龄、性别、骨折部位、骨折类型、骨折AO分型；分析对比两组的手术入路、复位、扩髓、固定方式、住院并发症、锁钉并发症、是否应用辅助治疗等情况。

2 结 果

2.1 基线资料对比 两组入选对象的基线资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 相关项目对比 两组的扩髓方式、住院并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。在手术入路、复位方式、固定方式、锁钉并发症发生率、应用辅助治疗比例方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，具体表现为有效组经髌韧带旁入路、切开复位、静力-动力型固定、无锁定并发症、应用电磁场骨愈合刺激仪治疗比例均显著高于失效组(见表2)。

3 讨 论

胫骨骨折多为高能量、暴力损伤所致，常伴有软组织损伤，可发生于胫骨近端、中端及远端，复杂的胫骨骨折常为多段骨折，临床上属于较难处理的胫骨骨折类型。对于单处胫骨骨折的治疗，采用髓内钉固定治疗被公认为胫骨骨折临床治疗的“金标准”，从表2的数据可以看出，切开复位的治愈率明显高于闭合穿针。例如，在失效组中，切开复位的治愈率为61.4%，而闭合穿针的治愈率为38.6%。而在有效组中，切开复位的治愈率为为78.1%，而闭合穿针的治愈率为21.9%。在手术入路的部位来看，经髌韧带旁入路的治愈效果良好，治愈率比较高。例如，在失效组中，经髌韧带旁入路的治愈率为41.0%，而其他手术入路的治愈率为59.0%。在有效组中，经髌韧带旁入路的治愈率为78.1%，而其他手术入路的治愈率仅为21.9%。

表1 两组胫骨骨折患者基线资料对比

表2 两组胫骨骨折患者的各项相关项目对比(例/%)

随着骨折生物力学的不断发展，各种带锁、自锁髓内钉均符合胫骨生物力学的要求，达到防止旋转、短缩的目的，从而利于骨折愈合[4]。交锁髓内钉具有许多优点，如切口小、对内环境影响小、对软组织破坏较小等，固定后可允许邻近关节早期活动，其独特的微动刺激作用能够诱导局部骨痂形成。我科室治疗胫骨骨折的主要方法是交锁髓内钉内固定技术，然而，该技术也存在一些不足之处，仍需要不断改善。

目前国内外常用的交锁髓内钉是一种静力交锁钉，具有较强的抗旋转、抗短缩能力，可以控制骨折端的旋转、短缩畸形，但由于上、下锁钉的坚强固定作用，限制了骨折端的纵向压力，造成应力遮挡，可发生骨折延迟愈合、骨不连、锁钉移位及断裂等情况[5]。胫骨骨折愈合情况往往受到诸多方面因素的影响，术后骨折不愈合与技术性因素、骨折端血运情况、患者的身体技能低下、术后康复锻炼不恰当等因素有关。而胫骨骨折内固定失效也有一些特定的因素，例如内固定物选用不当、骨折未获得解剖复位、术后未及时将静力固定改为动力固定而致带锁髓内钉断裂、负重过早等问题[6]。胫骨骨折内固定失效并骨折不愈合一般需要再次手术治疗，极大地增加了患者的痛苦，临床工作者仍在不懈努力地探索能够有效提高胫骨骨折愈合率的方法，了解引起胫骨骨折治疗失效的原因，将有助于避免一些不利于骨折愈合的因素。

手术入路及进针点选择不当显然会增加并发症的发生率，经髌韧带入路方便手术操作，不破坏髌韧带两侧的营养血管，但可能会增加术后膝关节疼痛发生率，采用经髌韧带旁入路，控制主钉顶端位置不超过胫骨平台6.0 mm且不超过胫骨粗隆2.6 mm，则可降低膝前区疼痛发生率[7]。静力交锁固定改为动力型固定符合骨生长的Wolff定律，有利于骨折愈合，但在实际中应考虑多方面的综合情况：胫骨中端骨折相对比较稳定，短缩趋势小，动力型交锁髓内钉远端不加螺钉交锁，相对来说更有利于骨折端的紧密接触乃至加压，但对于不稳定性骨折，选择静力型交锁髓内钉更有利于维持位置，同时也更有利于限制骨折的进一步缩短、移位，如果存在骨质缺损应植骨修复。为了减少锁钉并发症的发生率，应选择较粗大的钉做为内固定，术后不宜过早负重，4～6周后扶拐下地行走。一项Meta分析结果显示，非扩髓髓内钉治疗成人胫骨干骨折时骨折不愈合率升高[8]；由于扩髓对胫骨骨折愈合多方面的影响尚未得到阐明，目前关于髓内钉治疗胫骨骨折是否需要扩髓仍然存在较大争议。切开复位广泛剥离骨膜从而破坏了骨折处血供，闭合复位穿钉虽然能够减少对骨折处周围血供及皮肤软组织的破坏，但具体应用时不可一概而论；采取有限切开、牵引顺势复位的方式，在恢复力线和复位方面具有显著优势[9]。

从本次调查的结果来看，能够提高胫骨骨折患者采用髓内钉内固定治疗效果的保护性因素包括：手术入路采用经髌韧带旁入路、解剖复位采用切开复位方式、术后固定方式采用静力-动力型固定、减少术后锁钉并发症的发生率、应用电磁场骨刺激仪辅助治疗。本文得出的结论可为交锁髓内钉治疗胫骨骨折提供一定的参考价值，但本次调查仍然存在许多不足，如病例数太少、考虑的因素少、缺乏对患者的长期随访等，需要在以后的临床工作中继续探索研究，以达到提高胫骨骨折愈合率、提高患者生活质量的目的。

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1008-5572(2016)11-1044-03

R683.42

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2015-06-10

张晟(1978- )，男，主治医师，北京大学深圳医院，518000。