自制硅胶线皮肤牵张技术在皮肤软组织缺损中的临床效果

王叶武，金玉梅，张勇，赵爱彬

(昆明医科大学附属曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000)



自制硅胶线皮肤牵张技术在皮肤软组织缺损中的临床效果

王叶武，金玉梅*，张勇，赵爱彬

(昆明医科大学附属曲靖市第一人民医院骨二科，云南 曲靖 655000)

目的 探索应用自制硅胶线牵张技术在治疗四肢较大的皮肤软组织缺损的临床效果。方法 自2012年3月至2015年3月，昆明医科大学附属曲靖市第一人民医院骨二科收治的23例皮肤软组织缺损或同时伴有骨外露患者，其中男性16 例，女性7 例。采用自制硅胶线牵张技术，利用皮肤和橡皮筋的弹性，在创口彻底清创后周围皮缘外侧1～1.5 cm处打孔，利用医用无菌手套边的橡皮筋以系鞋带方式穿过皮肤孔，形成弹性的橡皮筋网，利用皮肤的延展性和橡皮筋的弹性，使皮肤逐渐延伸，经过7～14 d逐渐缩小闭合创面。结果 采用上述方法进行治疗后，皮肤直接缝合18 例，1 例胫骨骨折内固定术后感染并钢板外露行清创皮肤牵引并结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)负压持续吸引后创面封闭愈合，4 例因创面较大通过皮肤牵张缩小创面后自体皮肤移植封闭创面。所有患者随访6～12个月，未见伤口裂开或再次骨外露等并发症，伤肢功能保留良好。结论 自制硅胶线牵张技术可以使皮肤组织不断伸展，有效缩小封闭四肢皮肤缺损创面，避免或减少了皮片、皮瓣移植手术，具有费用低、患者痛苦少、操作简单，易于临床推广。

硅胶线；皮肤牵张技术；皮肤缺损

临床中由于多种原因造成的较大的皮肤软组织缺损常难以直接缝合，传统方法常采用各种皮片、游离皮瓣、肌皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣等方法来修复重建缺损的皮肤软组织，但这些方法均需二次手术，患者痛苦大，治疗周期长，皮瓣转移存在皮瓣质量难以控制、皮瓣感觉功能差、供区带来相应的功能和外形损伤、继发关节部位挛缩等缺点[1]，而且技术上存在一定的难度和风险，特别是对技术力量薄弱及设备有限的基层医院，至今仍然是限制业务开展的难题。2012年3月至2015年3月，昆明医科大学附属曲靖市第一人民医院骨二科共收治23 例皮肤软组织缺损或同时伴有骨外露患者，采用自制硅胶线牵张技术为基础的综合治疗，收到较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23 例皮肤软组织缺损或同时伴有骨外露患者，其中男性16 例，女性7 例；年龄18～65岁，平均45岁。缺损原因：12 例为车祸致伤，6 例为重物压伤，1 例为内固定物置入术后感染导致的皮肤坏死钢板外露，4 例为骨筋膜室综合征切开减张术后一期创面，上述患者中骨外露患者6 例，创面面积最小为3.0 cm×2.5 cm，最大为25 cm×8 cm。

1.2 治疗方法 良好麻醉下对创面早期清创、感染创面行坏死组织彻底清除，负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)持续冲洗引流。新鲜创面根据损伤情况修复断裂的肌肉血管及肌腱，骨折一期行外固定支架固定。新鲜创面5～7 d后待受伤肢体肿胀消退后行二期手术，感染创面情况可再次扩创，VSD覆盖再次持续负压吸引，同时根据药敏结果针对性抗感染治疗。待伤肢肿胀完全消退或者部分消退，感染得到有效控制后再次清创，皮缘要彻底清创，确保血供良好，距离创面两侧边缘在皮缘外侧1～1.5 cm处打孔，孔间间隔2 cm。就地取材利用医用无菌手套，修剪下其套口的橡皮筋以系鞋带原理穿过开好孔洞，形成弹性的橡皮筋网，橡皮筋的弹力大小以牵引状态下皮缘仍有少量渗血，皮肤颜色无明显发白为度。每2～3 d换药观察创面收拢情况并收紧橡皮筋，以周围皮肤紧张、伤口出现疼痛肿胀感为止。感染创面放置7 d后更换一次VSD，并收缩橡皮筋。通过3～4次收紧橡皮筋后可见创口周围皮肤面积扩展，皮肤卷曲在创缘和牵张器固定之间形成储备，此时再次行手术将扩展皮肤皮下组织适当游离，修剪部分皮缘，缝合创面。对一些创面较大的缺损如经过4次收缩橡皮筋共计12 d的牵张后仍有部分皮肤缺损者行自体皮肤移植，通过移植皮肤的爬行替代逐步封闭创面。使用外固定架固定骨折患者待创面封闭后3个月内更换为内固定。

2 结 果

23 例患者创面经过上述皮肤牵张基础下的个性化治疗创面均得到闭合，经过采用上述方法进行治疗后，皮肤直接缝合18 例，1 例胫骨骨折内固定术后感染并钢板外露行清创皮肤牵引并结合VSD持续负压吸引后创面封闭愈合，4 例因创面较大通过皮肤牵张缩小创面后自体皮肤移植封闭创面。平均牵张期为8 d。术后全部患者均获得完整随访，随访时间6～12个月，未见伤口裂开、皮肤坏死或再次骨外露等并发症，肢端血运、感觉良好，伤肢功能保留良好。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 骨筋膜室综合征切开减压后肌肉软组织等外露

图2 肿胀消退后行皮肤牵张

图3 皮肤牵张后7 d外观

图4 创面皮肤直接缝合后外观

3 讨 论

多种原因造成的较大的皮肤软组织缺损常难以直接缝合，传统方法常采用各种皮片、游离皮瓣、肌皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣等方法来修复重建缺损的皮肤软组织，但这些方法均需二次手术，患者痛苦大，治疗周期长，皮瓣转移存在皮瓣质量难以控制、皮瓣感觉功能差、供区带来相应的功能和外形损伤、继发关节部位挛缩等缺点。

因此，如何解决皮肤缺损，如何避免植皮或皮瓣转移，通过牵拉皮肤直接缝合，一直是许多医生追求的目标。1957年Neumann[2]最早提出通过将组织扩张来修复组织缺损的理念，但由于受扩张器材的限制，直到1976年Elshahat[3]成功地应用硅橡胶组织扩张器才使得该方法得以广泛应用。该方法由于必须将扩张器先埋于皮下，然后通过向扩张器内缓慢注水，逐渐将扩张器表面的皮肤组织扩张，二期再将病变组织切除，所以需要进行两次手术，而且不利于开放性伤口的闭合。1987年Bashir[4]提出用皮肤外牵张的方法，来达到闭合伤口的目的，他用4枚克氏针穿过两侧无法拉拢的创面缘，两端分别套以银丝，每天缠绕拉紧至最后合拢创面。这样治疗急性战伤既方便又实用。1993年Stahl等[5]应用2枚hook针穿过皮肤和真皮，坚持每天拧紧螺钉至伤口合拢，这种方法曾经被广泛应用于新鲜伤口的短期治疗。但由于上述方法操作不便，无设计成形的牵张工具而未广泛应用。Blomqvist等[6]在1994年设计并成功地应用皮肤牵张带external tissure extendor，ETE)修复皮肤软组织缺损，获得满意疗效。2001年，卫小春等[7]引进瑞典公司的皮肤牵张带治疗骨筋膜室综合征减压后的皮肤缺损获得成功，2004年张金明[8]等应用ETE治疗足踝部皮肤软组织缺损，特别是老年非缺血性糖尿病足部溃疡患者获得成功。然而由于ETE等进口耗材昂贵，供货渠道不通畅，未能在全国推广。在条件有限的情况下如何采用廉价易得的材料，简单有效的手术，应用皮肤牵张的原理解决皮肤缺损是我们力图解决的问题。鞋带技术/皮肤牵张技术，橡皮筋穿过皮缘鞋带样网状缝合，利用皮肤和橡皮筋的弹性，使皮肤逐渐扩展，伤口自动闭合，简单、经济、有效地解决了许多皮肤缺损的问题。赵胜春[9]利用克氏针钢丝组成简单牵张装置对28例分别位于小腿、膝部、足踝、前臂及骶尾部的皮肤缺损创面进行治疗效果明显，有操作简单、安全，可直接缝合伤口，快速闭合创面，局部皮肤质量恢复好，对于伴有骨外露或肌腱外露也无需皮瓣转移等优点。与我们设计的自制硅胶线鞋带技术牵引有相似之处，同样是利用皮肤在机械应力的作用下，细胞的生长发生改变，细胞分裂增殖，通过外力刺激因素获得“额外”组织的这一原理[10]，生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定的张力，可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长，即控制牵拉的张应力，骨与软组织可再生，简称牵拉组织再生技术。此技术已被成功应用于肢体延长、骨转位与肢体畸形矫正等方面[11]。该原理指导下的这一技术在临床骨外露创面的处理中同样有较大优势。对于外伤后或者内固定术后感染骨外露创面的传统处理方式一般是感染控制后带蒂皮瓣或者游离皮瓣，皮瓣一般在创面周围选择皮瓣植皮，对创面周围皮肤条件要求较高，可采用的皮瓣有限，若患者患有糖尿病或者长期吸烟史，常常导致周围皮肤小血管闭塞而导致皮瓣坏死。同时，骨外露创面，因为皮肤缺损，感染等因素存在无法应用扩张囊，而自制硅胶线皮肤牵张闭合器可用于该类创面，尤其在配合VSD使用的情况下，持续存在的负压及湿润低氧环境可抑制细菌生长，通畅引流，促进皮缘微循环，在控制感染的同时，创面逐步缩小，为后期直接缝合或者皮肤移植创造条件。避免取植皮手术，减少供、受区疤痕；改善外观，牵张周围皮肤后闭合伤口，其颜色、质地及厚度明显优于皮瓣修复术后皮肤[12]。

该手术技术要点：在皮缘外侧1～1.5 cm处打孔，皮缘要彻底清创，确保血供良好。优点：a)手术操作简单，易于推广；b)不需要昂贵的专门的耗材，手套边价格低廉、易得；c)大多数伤口可在短时间内愈合，不影响可能需要的皮瓣转移等后续手术；d)相对植皮、皮瓣转移，完全避免了“皮瓣、皮片供区”的并发症，只要皮缘血供良好，感染的伤口也可以应用，并且可同时应用VSD等引流装置；e)手套边有做引流条的上百年的临床应用经验，无新材料临床应用的医学伦理学问题，同时其自身弹性及约3 mm的直径减少了在牵引过程中出现对皮肤造成切割的风险。在临床实践中以下情况应列为该手术禁忌证：皮肤缺损面积较大伴有粉碎性骨折者，应该在骨折获得相对稳定情况下方可考虑进行该手术治疗，此外，在较短时间内不能闭合创面者应用要谨慎；皮肤弹性差，组织再生能力差的老年患者；肥胖患者因皮下脂肪较厚，皮肤伸缩性差患者；糖尿病患者出现后期色素沉着，末梢神经炎表现者应慎用[13]。同时避免在瘢痕或僵硬的关节处应用；张力控制要合适，避免医源性骨筋膜室综合征。对皮肤缺损的病例，应用该技术后，降低了对植皮和皮瓣转移可能，避免了相应的并发症，减少了手术次数和患者痛苦，更简单、有效、经济解决了大部分皮肤缺损的难题，取得了较好的临床及经济效益，值得推广。

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1008-5572(2016)11-1048-04

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2016-03-11

王叶武(1984- )，男，主治医师，昆明医科大学附属曲靖市第一人民医院骨二科，655000。

*本文通讯作者：金玉梅