前踝上穿支皮瓣治疗足部软组织缺损

宋占锋，刘学亮，孙晓斌，赵书明

(邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)



前踝上穿支皮瓣治疗足部软组织缺损

宋占锋，刘学亮*，孙晓斌，赵书明

(邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)

目的 探讨应用前踝上穿支皮瓣修复足部软组织缺损的治疗效果。方法 2013年6月至2015年3月，采用前踝上穿支皮瓣逆行修复10 例足部软组织缺损，供区采用中厚皮片植皮修复。男8 例，女2 例；年龄18～52岁，平均年龄33.4岁。足部受区面积4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。结果 10 例移植的皮瓣全部成活，术后随访3～18个月，皮瓣肤色正常，外观臃肿不明显，质地良好，患足功能恢复佳。结论 应用前踝上穿支皮瓣修复足部软组织缺损具有操作简单、皮瓣成活率高、皮瓣薄、无需二期修复等优点。

前踝；穿支皮瓣；胫前动脉；修复；软组织缺损

足部创伤导致的足部皮肤软组织坏死、缺损，常常造成足部骨及肌腱外露，创面经久不愈，一般需要皮瓣修复，尤其是对于前足的创面可用来修复的皮瓣较少，成为临床治疗难题[1]和研究的重要课题[2]。2013年6月至2015年3月我院实施前踝上穿支皮瓣修复足部组织缺损10 例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，男8 例，女2 例；年龄18～52岁，平均年龄33.4岁。致伤原因：交通伤4 例，重物砸伤4例，机器绞伤2 例。患肢局部情况：单纯皮肤软组织缺损3 例，合并多发跖趾骨骨折并肌腱缺损5 例，合并第1～2趾毁损2 例。所有患者足部均有骨及肌腱外露，踝部无损伤，胫后动脉无损伤。皮瓣修复时间在伤后15～40 d。足部受区面积4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。

1.2 手术方法 术前彻底清除创面坏死感染组织，控制感染，通过换药植皮等方法尽量缩小足部创面。术中再次彻底清创，使之成为新鲜清洁创面，测量创面剪取布样。以胫骨粗隆与前踝中点连线为标志线，沿标志线切开，在胫前肌与胫骨间隙内的骨膜上仔细辨别，可发现紧贴胫骨外侧骨面的胫前动脉踝上皮支及其近端的皮支，进一步分离显露胫前动静脉，根据皮瓣大小，可保留相应的穿支，根据布样以切口缘为外缘，用记号笔标记皮瓣切取范围，并使该范围较布样大出0.5 cm，以使皮瓣缝合时无张力。切取皮瓣时，为避免损伤皮支血管，同时切取位于胫骨外侧骨膜表面皮支两侧各0.5 cm宽的骨膜，在骨膜下游离。切取皮瓣后在穿支上方钳夹胫前动静脉，如皮瓣及足部血运良好，则切断、结扎胫前动静脉，并向远端游离，结扎相应分支，以胫前动脉、足背动脉或跖背动脉为血管蒂旋转，通过明道或皮下隧道将皮瓣与足部创面无张力缝合。缝合缩小供区面积，中厚皮片缝合后打包加压包扎。术后按皮瓣术后常规治疗。

2 结 果

本组10 例皮瓣完全成活，除1例缝合口部分因脂肪液化而延期愈合外，其余9 例均一期愈合，无缺血、无明显肿胀及静脉回流不畅征象。所有病例随访时间3～18个月，皮瓣质地良好，肤色正常，外观臃肿不明显，未出现磨损现象。

典型病例为一45岁男性患者，足部砸压伤，左第1、2趾坏死、解脱，足背内侧皮肤坏死缺损，骨外露(见图1)。设计前踝上穿支皮瓣，大小5 cm×4 cm(见图2)。转移皮瓣修复，供区中后皮片植皮，打包加压包扎(见图3)。术后6个月皮瓣质地良好，肤色正常，外观臃肿不明显，未出现磨损现象(见图4)。

3 讨 论

3.1 前踝上穿支皮瓣的优缺点 足部皮肤软组织缺损时足部骨及肌腱外露，不能应用传统的游离植皮治疗，则采用游离皮瓣或转移皮瓣修复。应用游离皮瓣如游离股前外侧皮瓣等，可一次性完成创面修复，皮瓣血供好，抗感染能力较强，但易受受区血管条件限制，手术复杂，技术要求难度高，手术创伤大，手术失败风险相对较高，而且术后皮瓣臃肿，影响美观，多需二次修薄。转移皮瓣中，跗外侧动脉皮瓣切取面积小，无法修复前足较大创面。腓肠神经营养皮瓣，因其血管蒂转移点较高及切取面积等因素，不能对前足的皮缺损进行转移修复，多用于中后足及踝关节周围皮肤缺损，皮瓣较臃肿，患者术后无法穿鞋[3-4]，无法修复前足的皮缺损[5-6]。胫前动脉踝上皮支起始部位在踝间连线上方(3.5±0.6)cm处，紧贴胫骨外侧骨面，向内上走行绕过胫骨前缘，紧贴胫骨前内侧骨面，在骨膜外、深筋膜下向内上方走行一段距离穿深筋膜入皮。在踝上皮支近端3～4 cm处，胫前动脉又发出2～3个皮支，也供应前踝上皮瓣，呈阶段性分布，易于辨别。前踝上穿支皮瓣由于血管蒂位置表浅，皮瓣切取容易，且皮瓣薄、质地好、切取面积大、血供好、易成活，是修复足部组织缺损的理想供区。踝上皮支营养胫骨外、前及内侧面部分骨膜和小腿前外侧皮肤[7]，故皮瓣切取面积大，以胫前动脉、足背动脉或跖背动脉为血管蒂旋转，修复范围可包括前足至足尖。小腿前内侧皮下软组织较薄，仅一层皮肤覆盖，耐磨性良好，相对更接近足部组织，一般不造成术后皮瓣明显臃肿，无需二次修薄。故应用前踝上穿支皮瓣修复足部软组织缺损，具有手术风险小、手术时间短、外观臃肿不明显等优点。

图1 左足背内侧皮肤坏死缺损并骨外露

图2 术中取前髁上穿支皮瓣

图3 转移皮瓣修复术后外观

图4 前髁上穿支皮瓣修复术后6个月外观

前踝上穿支皮瓣的设计，需要牺牲知名血管，会对远端组织血供产生不利影响。足背动静脉因相对位置表浅，足部损伤多伴有足背动静脉损伤，此时胫后动脉成为足部血供的主要来源，设计前踝上穿支皮瓣不对足部血供产生明显的不利影响。

3.2 手术操作注意事项 应用前踝上穿支皮瓣修复足部软组织缺损时，由于皮瓣血供靠踝关节周围动脉网返流，故踝部有明显软组织损伤者不适用。手术过程中注意无创操作，切勿损伤皮瓣穿支。切断近端胫前动静脉之前，需先行阻断试验，确定皮瓣及足部血运良好后，才能结扎切断近端主干血管。在胫前表面游离切取皮瓣时注意切勿损伤胫骨骨膜，否则供区植皮难以成活。若需切取较大面积的皮肤，在解剖前踝上皮瓣时，可同时游离踝上皮支血管近端的2～3个皮支。

[1]郭志民，丁真奇，林山，等.足趾皮瓣修复前足部小面积皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2008，22(4)：504-505.

[2]Dong JS，Peng YP，Zhang YX，etal.Reverse anterior tibial artery flap for reconstruction of foot donor site[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(6)：1604-1612.

[3]张重阳，杨英才，任红波，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].实用骨科杂志，2011，17(5)：472-473.

[4]孙建华，韩森东，刘翠法，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35(5)：398-399.

[5]付全淼，丁建伟.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].山东医药杂志，2011，51(46)：104-105.

[6]梁志军.两种腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].第三军医大学学报，2011，33(1)：100-101.

[7]王增涛，王一兵，丁自海.显微外科临床解剖学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2009：538-543.

1008-5572(2016)11-1046-03

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2016-01-26

宋占锋(1971- )，男，副主任医师，邢台矿业集团总医院骨科，054000。

*本文通讯作者：刘学亮