PFNA与加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

杨福成，张向敏，张朝阳，刘丁玮，肖仕辉，杨文彬

(广西来宾市人民医院关节创伤科，广西 来宾 546100)



PFNA与加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

杨福成，张向敏，张朝阳，刘丁玮，肖仕辉，杨文彬

(广西来宾市人民医院关节创伤科，广西 来宾 546100)

目的 探讨采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)与加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 自2012年6月至2014年8月，对73 例高龄股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA和加长柄人工股骨头置换治疗，PFNA组45 例，关节置换组28 例。对比分析两组术中失血量、术后引流量、下床负重时间、术后1年Harris评分及术后并发症等进行比较。结果 72 例患者获随访12～38个月，平均22.3个月。PFNA组较关节置换组术中失血量少，并且术后引流量少，但术后下床负重时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术后1年的髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种手术方式均是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法，但是人工股骨头置换对于严重骨质疏松不稳定性骨折，估计采用内固定不牢固，合并相关内科疾病不宜长期卧床的患者，不失为一种有效的治疗方式，其术后可以早期下床进行负重功能锻炼，从而减少相关卧床并发症。

高龄；股骨粗隆间骨折；髓内钉；人工股骨头置换

股骨粗隆间骨折多发于老年患者，是临床上常见的髋部骨折，随着人口社会老龄化，骨质疏松患者明显增多，其骨折的发病率明显上升。如采用非手术治疗，长期卧床极易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等卧床并发症。目前多主张对有条件的患者积极采取手术治疗，有多种内固定方式在临床中广泛应用并取得较好疗效，但是否采取人工髋关节置换尚存在争议。2012年6月至2014年8月我 院分别采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折患者73 例，对比分析两种手术方式的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共73 例，男43 例，女30 例；年龄70～97岁，平均79.3岁。摔伤61 例，交通伤12 例；均为闭合性骨折。按手术方式不同分为PFNA组和关节置换组：a)PFNA组纳入标准：患者的年龄小于75岁；年龄虽然大于75岁但术前一般情况较好的患者；骨折分型提示稳定性好的患者；骨折虽为不稳定但采用内固定治疗后仍然可以达到稳定效果的患者；轻度骨质疏松患者；排除上述情况中非手术治疗患者。共45 例，男29 例，女16 例；年龄70～92岁，平均年龄78.9岁。骨折按Evans分型，Ⅱ型12 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型11型，V型6 例。Singh分级Ⅲ级28 例，Ⅳ级17 例；合并糖尿病10 例，高血压12 例，心脏病3 例，肺部疾病11 例。b)关节置换组纳入标准：患者的年龄大于75岁；患者一般情况较差术后不适宜长期卧床；骨折分型为不稳定性骨折估计采用内固定治疗后仍可能不稳定的患者；重度骨质疏松的患者；排除上述情况中非手术治疗患者。共28 例，男17 例，女11 例；75～97岁，平均82.3岁。骨折按Evans分型，Ⅲ型11 例，Ⅳ型15 例，V型2 例。其中Singh分级Ⅱ级12 例，Ⅲ级16 例；合并糖尿病5 例，高血压12 例，心脏病2 例，肺部疾病5 例，脑梗塞后遗症2 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备 患者入院后患肢常规采用皮牵引制动并完善相关术前常规检查，对于合并相关内科疾病的患者请相关科室会诊并积极治疗。术前综合评估患者身体状况，控制血压小于160/90 mmHg，餐后2h血糖小于10.0 mmoL/L，对于术前贫血患者，术前予输血纠正使血红蛋白达90 g/L以上，但并不要求其血红蛋白完全达正常水平，一旦患者全身情况允许就尽快安排行手术治疗，一般入院后3～5d手术。

1.3 手术方法 根据患者身体情况进行全面评估后采用硬膜外麻醉或全身麻醉。a)PFNA组：仰卧位，骨科牵引床行患肢内收、内旋牵引。骨折复位情况在C型臂X线机透视下进行，待透视后如骨折复位良好，常规消毒铺巾，在股骨大粗隆顶点上方切开5cm皮肤切口并置入导针，利用扩髓器近端逐级扩髓，待扩髓合适后沿导针置入长度及直径合适的PFNA主钉，然后向股骨颈方向置入1枚导针，在透视监视下调整其方向及位置，测量导针置入长度，选取合适螺旋刀片，置入螺旋刀片至股骨头关节面下5～10 mm左右，透视位置满意后锁定。在股骨远端切开2cm皮肤置入远端锁钉，近端置入尾帽，放置引流，逐层缝合切口。b)关节置换组：常规采用后外侧入路，切开关节囊后行股骨颈截骨，取出股骨头，与肌肉相连骨块予以保留，从小号髓腔锉逐级扩髓，选择加长股骨柄置入，其前倾角为10°～15°。然后以股骨柄假体为髓腔内支柱，分别将大小粗隆间骨折端复位，采用钢丝张力带固定，对于股骨矩缺损较多患者使用骨水泥重建，选择合适颈长人工双动股骨头，髋关节复位后检查髋关节活动范围及稳定性，冲洗创面、留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后常规予以预防感染、抗骨质疏松、抗凝治疗，同时治疗合并的内科疾病，术后引流管48h内拔除。PFNA组：麻醉过后鼓励患者床上进行股四头肌力量的训练，并积极进行踝泵锻炼，1周后扶拐下床非负重活动，术后定期复查X线片，并根据患者骨折愈合情况行患肢负重活动。关节置换组：麻醉过后鼓励患者床上进行股四头肌力量的训练，并积极进行踝泵锻炼，复查X线片示假体位置好，3d后可坐在床边功能锻炼，术后5d后根据患者全身情况在医护人员指导下开始扶助行器下床进行部分负重或完全负重功能锻炼。

2 结 果

术后有72 例获得随访，12～38个月，平均22.3个月。术口均一期愈合。PFNA组术后1 例出现内固定松动，但患者拒绝进一步治疗，最终死于内科疾病加重；1 例肺部感染；1 例尿路感染。关节置换组术后出现1 例脑梗塞；1 例尿路感染，无切口感染、假体松动、脱位、假体周围骨折并发症。本组研究表明PFNA组较关节置换组术中失血量少，术后引流量少，但对比关节置换组术后下床负重时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)；关节置换组出血量及术后引流量较多考虑与术中需完全暴露骨折端及术中扩髓有关，而PFNA术中不需完全暴露骨折端，两组手术时间及术后1年髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。典型病例影像学资料见图1～4。

表1 PFNA与关节置换术中及术后数据对比±s)

图1 术前X线片示左股骨粗隆间骨折 图2 PFNA术后X线片示骨折复位良好 图3 术前X线片示左股骨粗隆间骨折

图4 人工髋关节置换术后X线片示假体位置良好

3 讨 论

老年患者股骨粗隆间骨折多为间接暴力引起，由于老年患者骨质大量流失，多伴有不同程度骨质疏松，一旦发生股骨粗隆间骨折多表现为严重粉碎性骨折，故股骨粗隆间不稳定性骨折在老年人中最为常见，约占髋部骨折的31%～51%[1]。高龄患者不同程度合并心血管、肺部疾病、糖尿病等相关内科疾病，给治疗带来极大挑战。虽然保守治疗在避免手术带来创伤的同时，也能治愈股骨粗隆间骨折，但长期卧床并发症较多且致残率及病死率较高，有文献报道高龄股骨粗隆间骨折死亡率高达15%～20%[2]，所以目前采取积极手术治疗是骨科医师共识。术前综合患者年龄及骨折类型、骨质疏松情况选择合适的手术方式，积极治疗患者合并内科疾病，使患者能更好耐受手术麻醉，选择创伤少、骨折复位好、内固定牢靠手术方式，术后患者能够早期下床活动及功能锻炼，减少卧床相关并发症提高患者生活质量具有重要意义。股骨粗隆间骨折为囊内骨折，骨折端血运丰富，骨折不愈合率低，目前临床上对于股骨粗隆间骨折治疗方法选择主要以内固定主。内固定系统主要有髓外固定和髓内固定系统，前者主要包括动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端锁定加压钢板等，后者以Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、PFNA为代表。DHS具有动力加压作用，可以较好的维持股骨的颈干角增强骨折端稳定性，利于骨折愈合[3]，其一度成为股骨粗隆间骨折治疗的金标准。DHS对于稳定性股骨粗隆间骨折具有较好疗效，但是对于不稳定性股骨粗隆间骨折具有较高的失败率，有文献报道高达30%～50%[4]。对于不稳定粗隆间骨折髓内固定较髓外固定更具有优势[5]。

PFNA是在PFN基础上进行了相应改进的新型髓内固定系统，其具有以下特点：a)髓内固定，符合股骨近端生物力学特点，术后可早期下床活动；b)PFNA顶端6°的外翻更加符合股骨近端解剖弧度，能使主钉顺利的插入；c)远端的可屈性设计，可以减少因局部的应力集中导致的股骨干应力骨折发生率；d)一个螺旋刀片完成成角稳定性及抗旋转；e)螺旋刀片是击入而非旋入，其螺旋刀片末端比较宽大可以相应的增加其接触面积，在置入过程中可以充分压缩周围骨质，并与周围骨质紧密粘合，可以很好的提高其铆合能力；f)螺旋刀片自动锁定，在锁定的过程中对周围骨质起到加压作用，尤其是对于那些骨质疏松患者，可以起到一个更好的把持力作用，间接的增强了稳定性，从而可以有效起到防止旋转和内翻畸形作用。PFNA作为一种新型髓内固定系统，其适应证基本上对于各类型粗隆间骨折患者均适用，特别是对于那些患有骨质疏松的老年患者，PFNA也同样可以取得较好的疗效，几乎是不稳定性股骨粗隆间骨折的最佳选择[6]。但是对于股骨大小粗隆均有骨折，后内侧壁缺乏有效支撑，明显骨质疏松患者，螺旋刀片锁定过程骨折端存在分离移位从而导致螺旋刀片固定能力存在相对不足，最终可能使内固定物早期稳定能力有所降低，术后可能存在内固定松动、移位、骨折不愈合等相关并发症。本组1 例股骨大小粗隆均有骨折伴严重骨质疏松，术后出现内固定松动。PFNA虽然在临床中取得较好临床效果，但其内固定相关并发症也引起骨科医师重视。Simmermacher等[7]报道了与植入物有关的并发症，包括旋转刀片突入到髋臼窝内、股骨干骨折等。

对于高龄严重骨质疏松股骨粗隆间骨折患者如采用内固定治疗，存在内固定松动、髋内翻、骨折不愈合等并发症，骨折愈合之前仍需较长时间卧床，不利于预防长期卧床相关并发症，所以有学者建议对于高龄不稳定性骨质疏松股骨粗隆间骨折患者采用人工股骨头置换治疗[8]。但是对于股骨粗隆间骨折是否一期行人工髋关节置换存在一定的争议，因为多数骨科医生认为对于股骨粗隆间骨折患者采用内固定治疗术后可以取得良好效果，而人工关节置换术只作为内固定方法以外的一种有效替代，或者内固定失效后的一种补救手段而非主要方式。但是也有学者[9-10]通过对比研究内固定与人工股骨头置换两种手术方式治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折在手术时间、术中出血量方面差异无显著意义，但下床时间及术后并发症方面，后者更具有优势，故高龄合并严重骨质疏松不稳定骨折患者选择人工关节置换术，术后负重活动早、并发症发生率低，功能恢复满意，可以明显提高患者生活质量。但是股骨粗隆间骨折较股骨颈行人工股骨头置换术有一定难度：a)股骨粗隆间骨折位置较股骨颈低，且多为粉碎性不稳定骨折，所以在行关节置换过程中一些参考标志破坏，对假体安装不利；b)股骨大小粗隆及股骨矩重建后仍有部分空隙，可能出现骨水泥的渗漏，从而影响骨折愈合并影响假体稳定性；c)高龄患者骨质疏松严重，容易发生假体松动，后期假体翻修难度加大。股骨大小粗隆重建特别是股骨矩重建是取得手术成功的关键。股骨大小粗隆重建采用钢丝捆扎固定，而对于股骨矩缺损较多患者采用骨水泥填充。本组关节置换患者均采用带领加长柄股骨假体，由于股骨粗隆及股骨矩破坏，虽然采用钢丝固定及骨水泥重建股骨大小粗隆及股骨矩，但由于骨折近端应力大影响假体稳定性，而采用带领加长柄股骨假体可以防止假体下沉，同样也可以起到维持股骨长度以及远端固定作用，并可以增加假体柄与骨髓腔接触面积从而将股骨近端应力分散增强假体稳定性，结合骨水泥即刻凝固作用，允许患者术后就可以早期进行下床活动及负重功能锻炼，从而可以减少长期卧床并发症，提高患者生活质量。但是人工关节置换术后存在假体松动及感染等相关并发症，故应严格掌握其适应症。对于年龄大于75岁，骨质疏松不稳定骨折估计内固定不牢靠，合并内科疾病不宜长期卧床高龄患者可以采用人工股骨头置换方式治疗。

对于高龄股骨粗隆间骨折其治疗方案选择应进行多方面综合分析，不仅要结合患者年龄、身体情况还必须结合骨折类型、骨质疏松情况等多方面因素选择合理治疗方案才能取得较好近远期疗效，提高患者生活质量。两种手术方式均是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法，但对于那些严重骨质疏松，尤其是合并大粗隆及小粗隆粉碎性不稳定性骨折，估计内固定术后不牢靠，合并相关内科疾病不长期卧床的高龄患者，人工股骨头置换不失为一种有效治疗方式，可以避免内固定松动及二次手术风险，术后患者身体条件允许情况下可以早期下床负重功能锻炼，从而可以明显减少长期卧床并发症。

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1008-5572(2016)11-1031-04

R683.42

B

2015-12-11

杨福成(1983- )，男，主治医师，广西来宾市人民医院关节创伤科，546100。