Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者疗效观察

2016-12-06宋碧晖刘万军董学海

实用骨科杂志 2016年11期

关键词：椎旁椎弓入路

宋碧晖，刘万军，董学海

(三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院骨科，湖北宜昌 443003)

临床经验

Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者疗效观察

宋碧晖，刘万军，董学海

(三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市中心人民医院骨科，湖北宜昌 443003)

目的通过与传统后正中入路进行比较，探讨Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的手术效果。方法运用后路椎弓根钉棒系统，对58 例无神经损伤的单节段或多节段胸腰椎骨折患者进行治疗，其中30 例行Wiltse经椎旁肌间隙入路，28 例采用传统后正中入路。观察两组病例的手术时间、术中出血量、术后引流量、手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、术后住院时间、椎体高度矫正率、Cobb角矫正率、患者和家属满意程度是否存在差异。结果 Wiltse经椎旁肌间隙入路组的手术时间、术中出血量、术后引流量、患者下床时间、均显著低于传统后正中入路组(P<0.05)；VAS评分在术前1d时两组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周时前者明显低于后者(P<0.05)。结论与传统后正中入路相比，采用Wiltse经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折可减少手术时间，降低椎旁肌损伤，减少术后腰背痛的发生，同时具有出血少、创伤小、康复快等优点，适合治疗单节段胸腰椎骨折，值得在临床上进一步推广。

胸腰椎骨折；椎旁肌间隙入路；内固定

胸腰椎是脊柱骨折好发部位，后正中入路治疗胸腰椎骨折的手术方式已使用多年，但鉴于术中需要大面积、深入地剥离椎旁肌，容易引发脊柱失稳及顽固性腰痛等症状[1-3]。随着医学技术发展，脊柱微创手术技术逐渐广泛运用于胸腰椎骨折的治疗，疗效卓著，尤其以Wiltse经椎旁肌间隙入路受到骨科医师的青睐[1]。本院采用2013年12月至2014年12月58 例胸腰椎骨折并在本院就治的患者，Wiltse经椎旁肌间隙入路与后正中入路治疗胸腰椎骨折进行治疗，笔者对随访超过1年的患者资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究设计本方案采取先收集临床资料，后续进行随机对照分析方案进行。

1.2 实验对象选择入选2013年12月至2014年12月我院骨科收治的胸椎骨折、腰椎骨折患者共58 例。实验全部方案通过伦理审核。患者和家属接受需实验并且在“知情同意书”上签字。

1.3 诊断指标与纳入标准 a)仅因为压缩所致的骨折；b)骨折类型属爆裂性骨折，没有出现后柱损伤；椎管内骨性占位不超过33.3%，确保侵入椎管内部的骨质没有缺失，完好无损；c)Frankel分级是E等级；d)病变、毁损的关节解剖位置范围为T1～L5；e)外伤必须不超过14 d。严格遵循以上标准，筛选出的实验病例对象共58 例。

1.4 排除标准 a)患者已有不同程度的骨折并且发生脱位、半脱位；b)其他重要器官有严重病变；c)非生理性骨折愈合；d)骨折患者出现不同程度的神经功能障碍和损伤，并有必要行椎管内骨折复位或因为后路椎板压力较大，需要减压治疗。

1.5 诊断仪器与医疗器械彩色多普勒超声诊断仪，型号：S6，德国西门子公司产品。西门子64排128层螺旋CT机，型号：SOMATOM Definition AS，德国西门子公司产品。医用X光机，型号：Athena医用X线摄影系统医用X光机，美国Athena公司产品。脊椎系统-单轴椎弓根钉，型号：6A14 V钛合金，法国Medicrea Technologies公司产品。

1.6 分组将行Wiltse经椎旁肌间隙入路方法手术治疗的患者设置为A组，共30 例；经传统后正中手术入路的患者设置为B组，共28 例。

1.7 手术方法由固定的医师对所有患者开展手术。原先的后正中入路手术方法一直沿用正中单一切口，当手术进行至分离出椎旁的肌肉，则可以看见两侧椎板和关节突关节。最好采用螺钉复位，即将其放入椎弓根加以保证患处的固定效果。我研究组将进行Wiltse椎旁肌间隙，入路的整个流程展示：待患者全身麻醉后，采取俯卧位，注意在两侧部位行正中双侧切口，切口和正中线之间保持3cm左右的间距为宜。按照皮肤、皮下、腰背筋膜的顺序依次切开。浅层竖脊肌即可充分暴露在手术视野，医生需要把握好多裂肌间隙和最长肌，注意其解剖方位，主要以竖向钝性分离肌间隙，直至关节突与横突。考虑用电凝方法，缓慢地将小关节突的外侧部分剥离，若腰椎受损，则采用“人字嵴”或横突加以定位；若胸椎发生了创伤，则横突根部上缘与椎板连接处定位方法置入椎弓根螺钉，然后撑开复位并固定，后将腰背筋膜及其他各层依次细心缝合。

1.8 术后处理手术结束后1～2 d后将引流管去除，并且术后第2天在支具的辅助下采取坐位，逐步、适应地进行下床活动，可以做适当的活动以加速患处功能恢复。需注意手术后遵照医嘱定期复查。

1.9 临床观察指标对两组患者以下指标进行重点监测和记录：a)手术时间；b)术中出血量；c)术后引流量；d)术后下床时间；e)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；f)Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)；g)伤椎Cobb角矫正度；h)患者及家属满意不同程度分为很满意、较满意、一般满意、不满意。其中满意程度=很满意+较满意+一般满意。i)TLICS评分：脊柱骨折形态(压缩1分，爆裂+1分，移位或者旋转3分，脱位4分)，神经功能状况(完整0分，神经根损伤2分，脊髓完全损伤2分，脊髓不完全损伤或者马尾神经综合征3分)，后方韧带复合体完整性(完整0分，可疑损伤2分，损伤3分)，三个变量计分总和超过4分(含4分)推荐手术，而小于4分，则推荐保守治疗。

2 结果

2.1 一般资料两组患者在性别构成、平均年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，可进行进一步研究。受伤部位：A组T82 例，T103 例，T1116 例，T12+L15 例，L24 例；B组T7+T91 例，T102 例，T114 例，T1212 例，T12+L14 例，L1+L24 例，L32 例。

表1 两组患者一般状况比较

2.2 两组患者临床手术观测指标 A组患者的手术时间、术中出血量、引流管放置时间、术后引流量、术后下地时间等指标均优于B组患者(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者疼痛评分比较两组患者术前1 d、术后1 d、术后1个月及最后随访患者的疼痛程度进行评分，其中术后1个月时，A组患者总体疼痛程度低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗效果比较比较两组患者的Cobb角矫正率、椎体塌陷矫正率、ODI术后1周百分率、患者及家属满意程度，其中A组患者的ODI术后1周百分率、患者及家属满意程度与B组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组临床观测指标

表3 两组疼痛评分比较±s，分)

表4 两组患者治疗效果比较±s，%)

3 讨论

当今高楼频繁刷新高度，由此引发更多的因高空施工作业导致的事故，故胸腰椎损伤率也呈增长的趋势。胸腰段椎体的重要生理功能主要体现在感应各种力，使脊柱各角度正常运动并能灵活转折，亦是接受外界各种强大冲击力最重要的反应部位，有研究证明高达一半以上的脊柱骨折为胸腰段椎体骨折[2]。鉴于胸椎腰椎骨折发病率高，长期以来骨科医师行保守入路进行治疗复位，但正中入路法存在显著的缺点：由于前路与脊柱之间多有血管、神经伴行，非常复杂，手术用时与患者疼痛持续时间都较长，难免损伤脊柱功能，致使治愈率较低。相比之下，后路进入脊柱无论从解剖结构、手术操作程度都比前路手术要容易，且椎弓根距后路更为接近，固定椎弓根不仅能预防手术大出血，更能保证患者术后生活质量。

微创相对传统思路更加强调在追求疗效的基础上，减少损伤，体现了人文关怀。经椎旁肌间隙入路至少有以下几大优势：a)减少术中对椎旁肌的分离程度和面积；b)最大限度保全脊柱的基本正常结构；避免过多触碰损伤区域周围的血管、肌肉组织以引起不必要的损伤；c)保证多裂肌支配神经的完整性；d)减轻软组织和手术区域肌肉水肿程度；e)加速患者康复；f)术后并发症、复发率较低；g)认可度高。本试验中：A组手术进行过程中，无论是所用时间、术中出血量、引流量、引流管放置时间、术后患者下地所需时间、疼痛评分都低于B组(P<0.05)，结论已有相关报道支持[4-5]。B组就手术时间而言，长于A组，经椎旁肌间隙入路在实际手术中，操作步骤相对较少，加之解剖学结构较简单，可缩短找到病灶的时间。

经正中入路手术时必须先剥离肌肉组织、脊椎旁软组织。剥离人字嵴时易损伤静脉网发生大出血，难以止血；而经椎旁肌间隙入路，首先可以减少血管损伤；其次可以减少渗血；总出血量较接受传统正中入路少。这与本实验研究所得结果一致[6-8]。

从患者手术后下地所需时间长短来看，A组时间更短，源于创口小，且手术中对肌肉、血管损伤小，更易恢复。患者下地越早，患相关并发症概率越小，保证其术后生活质量。

手术所致疼痛程度，一方面体现医师人文素养，一方面体现医师所用医疗技术的优化程度，另一方面也是评价医师诊疗的重要指标。本实验A组患者术后1 d、1个月患者的疼痛评分分别为(5.22±1.03)分、(3.32±0.13)分，且A组患者的疼痛程度要轻于B组(P<0.05)。主要得益于经椎旁肌间隙入路术中剥离的神经、血管、肌肉组织少，一方面维持脊柱后位的完整，一方面保护脊柱旁肌肉，都大大减少疼痛的来源。

为了保证术野清晰，传统方法不得不将脊柱周围包裹的肌肉先分离开，再分向两侧，为了精准定位需要分离露出横突，而此环节容易使脊神经内侧支损伤，可导致患者肌肉痉挛收缩，若更严重则会导致慢性椎旁筋膜间室综合征；而经椎旁肌间隙入路可避免触碰神经，直接到达目的区域，简单分离、简易牵拉即可暴露清晰的手术视野，极大地减轻对患者脊柱附近伴行神经的损伤[9-12]。

经椎旁肌间隙入路减少了术中手术损伤，减少了术中出血量，手术时的牵拉、置钉均可使脊椎旁肌肉受损，甚至在分离椎旁肌时，腰动脉后降支、顺肌肉深处分布的脊神经后支都有可能受损。其次，在整个分离肌群的过程中，由于肌肉回缩造成的瘢痕组织也可对脊神经产生压迫，加重脊神经受损[13-14]。

经椎旁肌间隙入路虽有上述优点[15-17]，但也存在自身缺陷：医师切除的椎板范围较为局限，暴露程度欠缺，器械触碰到前方骨有一定手术风险。故此法针对神经损伤症状患者以及椎管占位高于1/3的患者并不适用。除此之外，一切较为严重的病变：例如脱位、后方结构病变范围广泛、深度较大、出现旋转，也应慎用[18-19]。

虽然经椎旁肌间隙入路方式治疗胸腰椎骨折已在临床广泛开展，但还具有一定局限性：a)客观评价指标较少，随访项目比较单一，多集中在ODI评分、VAS评分中；b)与手术指标相关监测指标，大都集中在手术时，应当考虑进一步拓展，使评价更加全面、准确。

纵观整个研究，传统入路方式不可避免要面对复杂解剖结构、容易使椎体周边肌肉受损、极易损伤相关动脉血管、创伤较大。而经椎旁肌间隙入路，避开较为复杂的结构，微创，手术易行，减轻患者病痛，术后易恢复，效果更好，值得各地医院根据实际情况服务临床。

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