氨甲环酸降低股骨粗隆间骨折PFNA术后失血量的临床研究

李辉，马建兵，陈信林，孙相祥，包焕利

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西 西安 710000)



氨甲环酸降低股骨粗隆间骨折PFNA术后失血量的临床研究

李辉，马建兵，陈信林，孙相祥，包焕利

(西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，陕西 西安 710000)

目的 股骨粗隆间骨折患者股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)围术期较大的失血量是其术后高病死率的原因之一，本研究的目的是评价氨甲环酸降低PFNA术中、术后失血量的有效性与安全性。方法 回顾性分析2013年1月至2014年12月在我科行PFNA手术的股骨粗隆间骨折患者，根据是否在术前30 min内使用氨甲环酸分为TA组和对照组。TA组共56 例，男20 例，女32 例，平均年龄(71.35±5.40)岁；对照组共52 例，男20 例，女32 例，平均年龄(71.69±5.51)岁。记录两组患者人口学资料与术后血红蛋白水平，统计深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)发生率。结果 TA组总失血量为(541.05±162.18)mL，对照组为(803.10±264.86)mL。两组相比差异具有统计学意义(P=0.000)。TA组平均输血率为12.5%(7/56)，对照组30.7%(16/52)。两组相比差异具有统计学意义(P=0.020)。两组DVT发生率相比差异无统计学意义。结论 氨甲环酸静脉滴注可明显降低PFNA术后失血量及输血需求，而且不增加术后DVT发生风险。

氨甲环酸；股骨粗隆间骨折；失血量；PFNA

低能量性股骨粗隆间骨折是高龄患者最常见的骨折之一，占全部骨折的3%～4%，如果保守治疗，约24%的患者将在1年内死亡。而手术治疗的患者半年内死亡率也高达13.5%，其中1.6%的患者将在住院期间死亡，各种并发症的发生率也高于普通手术[1]。股骨粗隆间骨折术后死亡率及并发症发生率如此之高的原因有以下两个方面：第一、此类患者年老体弱，心脑血管等基础疾病罹患率较高；第二、骨折及手术带来的创伤应激反应。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因其微创、术中失血量少、操作简单在临床实践中倍受青睐。但文献报道PFNA术后平均失血量超过800 mL，这可能是围术期死亡率如此之高的原因之一[2]。而术前血红蛋白含量低于13 g/L(女性12 g/L)的患者术后1年死亡率大大增加[3]，这提示提高血红蛋白水平或者降低围术期失血量也许能够降低并发症发生率和死亡率。氨甲环酸(tranexamic acid，TA)已经被证实可有效地降低创伤患者的死亡率和失血量[4]，一项最新的研究也提示PFNA术中髓腔内给予3.0 g TA可显著降低PFNA术后隐性失血量[5]，但静脉给予TA能否安全有效地降低股骨粗隆间骨折患者围术期的失血量尚无研究。本研究对2013年1月至2014年12月在我科接受PFNA内固定手术的股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，旨在评估TA静脉给药降低PFNA围术期失血量的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析了2013年1月至2014年12月在西安市红会医院关节外科接受PFNA内固定手术的197 例单纯股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入所有在术前30 min内接受1.0～1.5 g氨甲环酸静脉点滴的患者56 例为TA组，方案包括单次给药和两次给药。以未接受氨甲环酸治疗的患者141 例为对照组，其中52 例纳入分析。对照组排除标准：a)住院时间小于3 d或者大于10 d(小于3 d无法准确估算失血量，而大于10 d经常预示着出现了复杂并发症)；b)术后4～5 d内无血常规记录；c)术后未行双下肢静脉超声检查者；d)出现严重并发症如心脑血管疾病、出血性疾病者；e)术前合并出血性疾病者；f)切开复位者或者手术时间超过90 min者。对纳入的108 例患者详细记录包括：a)人口学资料如年龄、性别、体重指数等；b)相关实验室指标如标准化凝血酶时间、部分活化凝血酶时间、血红蛋白、红细胞压积等；c)患者基础身体状况如美国麻醉学会评分、合并病如糖尿病、高血压等资料(见表1)。

表1 患者术前一般资料比较

1.2 研究方法 所有手术患者均为闭合复位，按照PFNA标准操作流程完成手术。记录术后第4天或第5天的血红蛋白和血细胞比容。根据Nadler公式计算总血容量，根据术前术后红细胞压积(hematocrit，Hct)计算失血总量。记录术后患者生命体征、心脑并发症及伤口情况包括出血、血肿、脂肪液化、感染等情况；记录双下肢深静脉彩超结果计算深静脉血栓发生率。

2 结 果

2.1 血红蛋白降幅及输血需求 术后TA组血红蛋白降幅为(1.96±0.76)g/dL(1.1～3.2 g/dL)，对照组(2.89±1.20)g/dL(1.6～4.8 g/dL)，两组相比差异有统计学意义(P=0.009)。TA组平均输血率为12.5%(7/56)，对照组30.7%(16/52)，两组相比差异具有统计学意义(P=0.020)。TA组平均红细胞输血量为0.20 U，对照组0.54 U，两组相比差异具有统计学意义(P=0.023)。术后TA组和对照组中，手术时间、住院天数两组相比差异无统计学意义(P=0.407、P=0.121)(见表2)

表2 术后基本资料比较

2.2 失血量 术后TA组总失血量为(541.05±162.18)mL(240～1 209 mL)，对照组失血量为(803.10±264.86)mL(310～1 563 mL)。两组相比差异具有统计学意义(P=0.000)。TA组显性失血量(94.91±19.69)mL(20～180 mL)，对照组引流量为(101.19±28.61)mL(20～190 mL)。两组相比差异具有统计学意义(P=0.184)。TA组显性失血量(446.00±152.16)mL(144～1 157 mL)，对照组引流量为(708.27±247.41)mL(260～1 429 mL)，两组相比差异具有统计学意义(P=0.000)(见表3)。

2.3 深静脉血栓发生 术后5～7 d进行B超检测，证实TA组DVT发生率18%(10/56)，对照组21%(11/52)，两组相比差异无统计学意义(P=0.665)。所有血栓均为腓肠肌肌间隙血栓，给予强化抗凝治疗(见表3)。

表3 术后引流量、隐性失血量、失血总量及血栓发生率比较

3 讨 论

这项回顾性研究发现不予干预的情况下PFNA围术期失血量高达803 mL，而使用TA可显著降低失血量及输血需求，并且不增加静脉血栓发生率。

3.1 PFNA围术期高并发症率与高失血量 PFNA围手术期的失血量被严重低估。多项随机对照试验研究发现闭合复位PFNA手术过程中的失血量多在170 mL左右，明显少于动力髋系统，这也是PFNA在临床中广泛使用的原因之一[6]。但很少有研究关注PFNA的隐性失血。有研究发现PFNA隐性失血量约为显性失血量的7倍，而总失血量超过800 mL[2]。股骨粗隆间骨折患者多为高龄患者，多合并心脑血管系统、内分泌系统疾病，缺血耐受性极差，这也许是不管何种手术方式，患者术后并发症发生率和死亡率都居高不下的原因。股骨粗隆间骨折术后超过40%的患者需要输血，并且PFNA失血量和输血率高于动力髋系统[7]。所以必须重视并针对性处理PFNA围手术期的失血量。

3.2 TA降低骨科手术术后失血量的安全性和有效性 TA是一种强效纤溶抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点抑制纤溶酶原阻断纤溶作用。一项纳入超过20 000 例患者的随机对照研究显示受伤1～3 h内给予TA可有效降低创伤患者的死亡率和失血量[4]，一项最新的研究也提示术中髓腔内给予3.0 g TA可显著降低PFNA术后血红蛋白降幅和隐性失血量[5]，我国学者林锦秀等[8]的研究也发现局部给予TA可以明显降低TKA围术期隐性失血量，并不增加血栓形成风险。但静脉给予TA能否安全有效地降低股骨粗隆间骨折患者围术期的失血量尚无研究。本研究发现不给予TA情况下PFNA手术的总失血量约为803 mL，稍小于之前Hou GJ等[2]的研究，而远远大于林锦秀等[8]报道的隐性失血量650 mL。差别的原因可能是本研究组病例纳入标准排除了时间过长及切开的患者，导致术中和术后失血量总体偏少。而且本研究的血常规结果多为术后第4天或者第5天测得，而Hou GJ等测量指标多在术后3 d以内。根据我们的观察发现，术后最低的血红蛋白水平多在第5天，这可能是因为此时患者因创伤、手术引起的体液浓缩已基本纠正，而自身造血功能尚未充分发挥作用。

3.3 本研究的缺陷和优势 本研究有以下四个明显的缺陷。a)这是一项回顾性研究，仅通过术后下肢静脉超声评估DVT发生情况，可靠性不足，且观察时限偏短，但本研究发现在术后1周左右两组DVT发生率未见明显差异，对术后近期DVT的评估仍有较大的价值；b)采用Nadler公式计算总失血量时需要患者的身高及体重，而股骨粗隆间骨折患者难以获得精确的身高和体重，失血量的估算可能存在一定偏差，但本研究同时记录术后血红蛋白的下降幅度，可弥补失血量计算不精确的缺陷；c)本研究主要研究终点指标为失血量，因随访时间的限制未将普遍关注的死亡率纳入研究，在后续的研究中需要进一步关注。但本研究发现氨甲环酸可显著降低PFNA围术期的失血量，预计可减少死亡等不良事件的发现；d)本研究TA组包括单次给药与两次给药，但由于病例数的限制不能进一步比较单次给药与两次给药的优劣，在未来需要进一步研究以选择最优的给药方法。

虽然存在以上不足之处，但本研究对临床工作仍有重要的意义。首先，本研究进一步证实了如果不予干预，PFNA围术期隐性失血量较大，在临床实践中应对隐性失血量足够重视并积极处理。其次，本研究发现围术期使用TA降低PFNA失血量是安全和有效的，在有效降低失血量的同时并不增加DVT发生风险，可以在临床中使用。

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Efficacy and Safety of Systemic Administration of Tranexamic Acid for Blood Salvage in Patients Undergoing PFNA Operation for Intertrochanteric Fracture

Li Hui，Ma Jianbing，Chen Xinlin，et al

(epartment of Joint Surgery，Honghui Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University ，Xi'an 710000，China)

Objective To evaluate the efficiency and safety of systemic application of tranexamic acid (TA) for blood salvage during operation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) for patients sustained inter-trochancteric fracture.Methods We retrospectively enrolled 108 patients operated from Janury 2013 to December 2014 and divided them in to two groups which were then named TA group (56 patients)and control group(52 patients)according to whether TA was administrated or not.We then compared change in hemoglobin，transfusion rates，hemoglobin at 4-5 days after operation and complications between the two groups.Results The total blood loss was less for patients in the TA group than for the control group(541.05±162.18)mL versus (803.10±264.86)mL，respectively.The blood transfusion rate was also less for patients in the TA group than for the control group：12.5% (7/56) versus 30.7%(16/52)，respectively.The rate of deep venous thromembolism of two groups had no significant difference.Conclusion Systemic tranexamic acid administration can efficiently reduce blood loss after PFNA without obvious adverse outcomes.

tranexamic acid；intertrochanteric fracture；blood loss；proximal femoral nail antirotation

1008-5572(2016)11-0973-03

陕西省重点科技创新团队计划(2013KCT-26)

R683.42

B

2016-06-02

李辉(1982- )，男，主治医师，西安交通大学医学院附属红会医院关节外科，710000。