手术治疗Hoffa骨折的疗效观察

王华，薛建武，顾常文，潘开睿

(宁夏银川国龙医院创伤骨科，宁夏 银川 750001)



手术治疗Hoffa骨折的疗效观察

王华，薛建武，顾常文，潘开睿

(宁夏银川国龙医院创伤骨科，宁夏 银川 750001)

目的 探讨手术治疗Hoffa骨折的方法及疗效。方法 对2010年8月至2014年2月收治的16 例Hoffa骨折进行回顾性分析，内髁骨折10 例，外髁骨折6 例。按Letenneur分型，I型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例。开放性骨折1 例，闭合性骨折15 例。根据骨折类型、受累侧别选择手术入路，螺钉固定7 例，螺钉及侧方支持钢板固定5 例，螺钉及抗滑钢板固定4 例。结果 16 例随访时间12～48个月，平均18个月，3～4个月骨折均获骨性愈合，平均3.5个月。其中1 例膝关节活动度为80°，无感染、骨折延迟愈合、骨坏死等并发症发生。根据Letenneur等的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行评价：优良14 髁，可1 髁，差1 髁。结论 早期切开解剖复位、坚强内固定是治疗Hoffa骨折成功的关键。但要根据骨折类型及骨折块大小选择内固定及切口，可靠固定，可早期功能锻炼，膝关节功能恢复好。

股骨骨折；骨折固定；Hoffa骨折；冠状面骨折

股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折称为Hoffa骨折，为关节内骨折。1904年，Hoffa首次描述了股骨远端关节内的外髁冠状面骨折，故命名Hoffa。这种骨折在临床上比较少见，有关文献与病例报道均较少。Hoffa骨折常常由高能量损伤所致，多见于青壮年，多合并有股骨远端、交叉韧带及邻近部位的损伤。Hoffa骨折的诊断与治疗均有特殊之处，其手术入路及内固定方法仍存在争议。并且病情隐匿且常伴多发性损伤，容易漏诊，治疗较为棘手，易导致膝关节功能丧失。回顾性分析宁夏银川国龙医院自2010年8月至2014年2月采用不同内固定方法治疗的16 例Hoffa骨折，探讨其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16 例，男11 例，女5 例；年龄20～68岁，平均38岁。致伤原因：高处坠落伤6 例，交通伤8 例，跌伤2 例。内髁骨折10 例，外髁骨折6 例，无双髁同时骨折患者。按照Letenneur分型，I型8 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例。开放性骨折1 例，闭合性骨折15 例。合并同侧股骨中段及转子间骨折1 例，髌骨骨折2 例，内侧副韧带损伤1 例，前交叉韧带止点撕脱骨折2 例，半月板损伤2 例，胫骨平台骨折2 例，颅脑损伤1 例。伤后至手术时间1～5 d。

1.2 手术方法 采用全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位。手术入路的选择主要根据骨折类型、受累侧别而定。膝前外侧或前内侧入路10 例(Ⅰ型6 例，Ⅲ型4 例)：根据受累侧别的不同沿远端股直肌与股外、内侧肌间隙进行暴露，屈曲膝关节，将髌骨推向对侧，暴露股骨髁关节面和骨折线，屈曲膝关节配合手法进行复位，在髌旁股骨髁髌面外侧垂直骨折线用2～3 枚克氏针固定，C型臂X线机透视观察骨折复位情况。复位满意后由前向后置人2枚直径6.5 mm的拉力螺钉。对于骨折块较大的Ⅰ型骨折可选用1 枚支持钢板固定骨折。膝后外侧或后内侧入路6 例(Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例)：外侧髁自股外侧肌后侧间隙或自髂胫束与股二头肌间隙进行暴露，内侧髁从股内侧肌后侧间隙进入。术中注意保护侧副韧带、腓肠肌、腘肌腱的完整性。暴露股骨髁关节面和骨折线，伸直膝关节配合手法复位，本组Ⅰ型2 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例。骨折由于骨折块小或粉碎，采取自后向前垂直骨折线用2～4枚克氏针固定，C型臂X线机透视观察骨折复位情况。复位满意后由后向前置入2枚直径6.5 mm的拉力螺钉。后侧放置1枚3.5 mm 6孔锁定加压钢板固定骨折。

1.3 术后处理 侧方支持钢板或滑钢板固定及螺钉固定后稳定者，无需石膏托固定，术后无痛下即行CPM功能锻炼，配合股四头肌等长收缩功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。螺钉固定后相对稳定者术后卡盘支具伸直位固定4～6周，固定期间指导患者功能锻炼，4～6周去除卡盘支具患肢于CPM上行持续被动活动，间歇期行主动活动，但避免膝关节过度屈曲。根据骨折愈合情况拄双拐不负重功能锻炼，8～10周后逐渐增加负重活动。

2 结 果

16 例随访时间12～48个月，平均18个月，3～4个月骨折均获骨性愈合，平均3.5个月。2 例出现轻微移位伴膝关节疼痛，其中1 例因疼痛不能坚持功能锻炼，术后随访其膝关节活动度为80°。无感染、骨折延迟愈合、骨坏死等并发症发生。根据Letenneur等[1]的Hoffa骨折术后功能恢复评估系统进行评价，优良14 髁，可1 髁，差1 髁(见表1)。典型病例影像学资料见图1～7。

3 讨 论

3.1 损伤机制尚不明确 有关Hoffa骨折高能量或低能量损伤、直接暴力或垂直切力的损伤机制均有报道。膝关节屈曲90°或更大角度时，来自胫骨上端的轴向冲击力作用于股骨髁的后方，同时膝关节内翻或外翻，可能是Hoffa骨折的主要损伤机制。Hoffa骨折外髁多见，可能与股骨机械轴外翻有关系[2]。

表1 Hoffa骨折术后功能恢复评估结果

图1 术前正侧位X线片示左股骨内后髁骨折

图2术前CT重建示左股骨内后髁骨折，对位良好 图3术前MRI示内后髁骨折，膝关节腔大量积液

图4 螺钉固定术后正侧位X线片示骨折固定稳定

图5 术前正侧位X线片示右股骨外髁骨折，移位明显

图6 术前CT重建示右股骨外髁骨折，骨折移位，可见碎骨块

图7 螺钉加抗滑钢板固定术后正侧位X线片示骨折复位好，固定稳定

3.2 手术治疗 Hoffa骨折由于骨折线呈冠状位，与暴力方向和下肢长轴一致，骨折断端存在较大的剪切力，因此骨折端极不稳定，容易再移位；同时由于腓肠肌附着于股骨远端后方，腓肠肌的收缩和足踝活动也易使骨折再移位，而且长期制动容易引起膝关节僵硬[3-4]。因此，对于Hoffa骨折无论移位与否，目前均主张早期行手术治疗[5]。由于Hoffa骨折属于关节内骨折，解剖复位至关重要，因此，切开复位内固定术仍为治疗Hoffa的主要方法[5]。

3.2.1 螺钉固定 查阅有关Hoffa骨折文献，大多数报道均采用螺钉固定，并且推荐至少使用2枚螺钉垂直骨折线进行固定，对于需要经过关节面者进行埋头处理[6]。然而对于螺钉的种类、直径和方向存在诸多争议。Hak等[7]对螺钉的组合方式进行了研究，结果表明2枚6.5 mm螺钉固定最可靠，至少使用2枚3.5 mm螺钉才能达到1枚6.5 mm螺钉的强度，主张采用6.5 mm螺钉固定。但Westmoreland等[8]研究指出，与大直径相比，3.5 mm螺钉具有相同的抗拔出力和抗剪切力，且可以允许更多的螺钉固定，对软骨损伤较轻，因此推荐使用3.5 mm螺钉固定。Jarit等[9]对螺钉固定的方向进行了研究，结果得出后前向固定较前向后固定更可靠。以上均为基于生物力学研究得出的结论。然而，我们认为，在临床实际应用中既要考虑螺钉的生物力学特点，更需注重骨折的类型、骨折线的位置、骨折块的大小以及骨折块是否粉碎。Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折由于骨折块较大，且骨折块上有较多软组织附着，从前方暴露比较简单，而且螺钉从前向后固定，后方骨折块具有较多的骨质，螺钉可以获得稳定的把持力。对于Letenneur型骨折和Ⅰ型、Ⅲ型骨折块粉碎者，由于骨折块较小，且较小的骨折块多位于后方，从前方暴露及固定均较困难，同时从前向后固定的螺钉对后方较小的骨块把持力较弱，易出现内固定失效而导致骨折端移位。有学者主张Letenneur Ⅱ型和Ⅰ型、Ⅲ型骨折块粉碎者采取后向前固定以便获得满意的复位和固定。由后向前固定的螺钉多采用松质骨螺钉，由于需要进行埋头处理，对股骨后髁关节面软骨损伤较大，容易引起创伤性关节炎。我们推荐对于Letenneur Ⅱ型和Ⅰ型、Ⅲ型骨折块粉碎者采取2～4枚不同直径拉力螺钉自后向前固定。

3.2.2 抗滑钢板或支持钢板固定 Hoffa骨折是股骨髁冠状面骨折，骨折线与应力方向一致，断端剪力大，骨折块易移位。虽然松质骨螺钉或空心螺钉能够提供足够的稳定性，但是在功能锻炼强度和负重时间选择上需慎重，部分患者需辅以伸直位外固定，不能早期功能锻炼。抗滑钢板或侧方支持钢板固定通过多枚螺钉加强固定，并通过钢板从侧方或后方支撑对抗剪力，尽可能从钢板穿越骨折面拧入螺钉固定，保证骨折块上至少2～3枚螺钉，必要时联合矢状面上垂直骨折面的螺钉固定。本组应用9 例，固定牢固，术后无需石膏固定，可早期功能锻炼及拄拐活动，疗效满意，Letenneur功能评估均为优良。适用于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折块较大的Hoffa骨折，手术切口选择前内侧或者前外侧，在显露骨折端时尽可能少破坏骨折块的血供，否则易导致骨折延迟愈合、不愈合[10]。

综上所述，Hoffa骨折一旦确诊应尽早手术固定，手术切口的选择及螺钉固定的方向应根据骨折类型和骨折块大小而定，同期处理膝关节合并损伤。对于Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折块较大的Hoffa骨折，一般选择前内侧或前外侧切口，以前后方向拧入螺钉固定并同时用抗滑钢板或支持钢板固定；对于Letenneur Ⅱ型以及Letenneur Ⅰ、Ⅲ型骨折块粉碎的Hoffa骨折，由于骨折块位于后方且较小，前方暴露较困难及螺钉固定抓持骨质少，易导致骨折块再移位，一般选择后内侧或后外侧切口。以支持钢板或抗滑钢板联合螺钉穿越骨折面固定效果最好，固定更牢固，有利于早期功能锻炼及负重，促进骨愈合，减少并发症。

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1008-5572(2016)11-1037-04

R683.42

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2015-12-07

王华(1982- )，男，主治医师，宁夏银川国龙医院创伤骨科，750001。