辅助钢板结合髓内钉治疗下肢骨折疗效分析

刘娜，王丙刚，张立峰，关鹏飞，陈杰

(唐山市第二医院，华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000)



辅助钢板结合髓内钉治疗下肢骨折疗效分析

刘娜，王丙刚，张立峰，关鹏飞，陈杰

(唐山市第二医院，华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000)

目的 回顾探讨29 例辅助钢板结合髓内钉治疗下肢骨折病例的临床疗效。方法 自2013年1月至2014年6月，29 例采用辅助钢板结合髓内钉治疗下肢骨折29 例，男21 例，女8 例；年龄22～59岁，平均41.5岁；左侧17 例，右侧肢体12 例。术后采用髋关节Harris评分和膝关节HSS评分评定疗效。结果 本组29 例病例均随访，随访时间6～13个月，平均9.5个月。骨折全部骨性愈合。3 例伤口术后出现脂肪液化、感染，给予对症灌洗治疗后痊愈。评分结果，优9 例，良15 例，可5 例，优良率82.8%。结论 辅助钢板结合髓内钉固定治疗下肢骨折获得了良好的临床疗效，值得进一步推广。

辅助钢板；髓内钉；下肢骨折

髓内钉是下肢骨折治疗的首选治疗方式[1]，但是对有些特殊种类或特殊部位的骨折，髓内钉也有其使用的局限性，自2013年1月至2014年6月，本研究共收录了29 例特殊骨折病例，我们尝试结合钢板与髓内钉同时治疗，获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共29 例患者，男21 例，女8 例；年龄22～59岁，平均41.5岁；左侧17 例，右侧12 例；患者均无内科合并症；合并有其他复合伤12 例。致伤原因全部为车祸致伤。胫骨中段骨折伴有严重软组织损伤10 例，骨折AO分型B2型，受伤位置为胫骨中段，应用髓内钉+重建板固定，分2次手术进行，第2次手术于初次手术1个月后进行并同时植骨；股骨干陈旧骨折5 例，位置分别为股骨中段和中下段，应用髓内钉+锁定钢板联合固定，术中同时植骨；股骨干远端骨折7 例，骨折AO分型A1型，应用股骨逆行髓内钉和1/3管板固定；股骨粗隆下陈旧骨折3 例，股骨近端防旋髓内钉+重建板固定；股骨粗隆下严重粉碎骨折4 例，骨折Seinsheimer V型，应用髓内钉+重建板固定。

1.2 术前准备 入院后给予对症治疗，胫骨骨折给予跟骨牵引治疗，消肿治疗；股骨干陈旧骨折给予胫骨结节牵引治疗，恢复下肢长度；股骨干远端给予胫骨结节牵引治疗；股骨粗隆下粉碎骨折给予胫骨结节牵引治疗；粗隆下陈旧骨折给予胫骨结节牵引治疗，恢复下肢长度。术前评估手术耐受性，同时行伤肢的X线和三维CT检查，根据具体情况选择内固定方式，患者均于入院后3～14 d手术，胫骨骨折需分次手术，于初次手术后1个月进行第2次手术。

1.3 手术方法 腰部麻醉，患者取仰卧位，同时根据骨折类型进行相应髓内钉固定手术，手术最好在C型臂下进行，术中于透视下确定骨折对位情况，对于10 例胫骨骨折，因骨片分离较大，周围软组织损伤重，不能一期切开复位，于术后1个月待软组织恢复好后，再次切开复位较大骨片，同时植骨，促进骨折生长治疗；对于5 例股骨陈旧骨折，因陈旧骨折后发生废用性骨质疏松，髓腔变大，髓内钉不能牢固固定，加用钢板固定，同时植骨；对于7 例股骨干远端骨折，因其解剖位置原因，髓腔变粗，髓内钉固定后骨折端有异常活动，于一侧皮质加用钢板固定，增加稳定性；对于粗隆下骨折不愈合病例，因其骨质疏松严重，髓腔增大，髓内钉无法牢固固定，增加钢板固定；粗隆下粉碎骨折髓内钉固定后，外侧粉碎骨片分离大，影响骨折愈合，髓内钉无法固定外侧分离骨块，增加1枚钢板固定，恢复其原来解剖位置。

1.4 术后处理 在围手术期常规预防性使用抗生素，一般在术前和术后24～48 h使用二代头孢菌素，同时适当使用预防性抗凝药物，如低分子肝素钙5 000 U每日1次皮下注射，预防血栓，均早期进行屈膝功能锻炼，术后患者24 h内心电监护，注意观察患者情况，患肢适当抬高，以利于消肿，应用血液循环泵，以防止深静脉血栓形成，复查决定下地负重时间。

1.5 疗效评定 末次随访时患肢功能采用髋关节功能Harris评分和膝关节HSS评分标准评定，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

2 结 果

本组29 例病例均获得随访，随访6～13个月，平均9.5个月。术后X线复查显示骨折全部接近解剖复位或者功能复位，初次手术时间为50～150 min，平均95 min，二次手术时间50～75 min，平均60 min。3 例伤口术后出现脂肪液化、感染，给予对症灌洗治疗后痊愈。胫骨骨折平均愈合时间为4.5个月，平均HSS评分93分；股骨干陈旧骨折平均愈合时间为6.5个月，平均HSS评分81分；股骨干远端骨折平均愈合时间为3.5个月，平均HSS评分86分；粗隆下陈旧骨折平均愈合时间为4.5个月，平均Harris评分90分；粗隆下粉碎骨折平均愈合时间为5个月，平均Harris评分89分。评分结果，优9 例，良15 例，可5 例，优良率82.8%。典型病例影像学资料见图1～10。

3 讨 论

辅助钢板又被称为复位钢板，该理念最早由Benirschke等提出，其着眼点在于分解手术难度，提高复位质量，提供额外稳定性[2]。本研究拓展了辅助钢板的应用范围，不仅在一次手术中分解手术难度，还将手术分次进行，即化一次复杂手术为两次简单手术，扩大了髓内钉的使用范围，同时结合了髓内固定和髓外固定两种固定方式的优点。本研究通过应用辅助钢板，将复杂骨折转化成简单骨折，或者将手术分次进行，化繁为简，降低手术风险，尽可能提前患者的功能锻炼时间，也为骨折固定提供了额外的稳定性。辅助钢板通常选取短小钢板，并且切口的选择余地较大，并不会明显增加医源性创伤[3]。本研究的辅助钢板一般采用1/3管板或者普通重建板，价格比较经济实惠，可以有效的缩短治疗过程，降低患者的经济负担。辅助钢板作为髓内钉固定的一种补充[4]，并不起到主要承重作用，通过阅览文献，很少有关于辅助钢板断裂的报道[5]，本研究病例数较少，也没有发现辅助钢板断裂的情况。髓内钉固定是治疗下肢骨折手术的金标准[6]，髓内钉固定为轴心固定，形成内夹板的结构，对于下肢骨折可牢固稳定，但也存在一些自身的局限性，髓内钉通常采用闭合复位，存在很难对骨折端进行解剖复位，对骨折端的较大骨折块无法固定等缺点。由于患者髓腔存在变异，尤其是陈旧骨折骨质疏松后，或者股骨干的远、近端，髓腔均会增大，减少了髓内钉有效接触面积，均可能降低其可靠性，因此，髓内钉无法适用于所有下肢骨折的病例[7]。本研究在髓内钉固定的同时，增加辅助钢板固定，通过髓内固定与髓外固定的结合，拓展了髓内钉的应用范围，用辅助钢板弥补了髓内固定系统本身的缺陷。单纯髓内钉固定，在很多情况下，不能牢固固定骨折端，骨折端固定不稳定，将会导致骨折不愈合的发生，骨折的解剖位置偏向近端或者远端。由于髓腔增粗，髓内钉无法与骨髓腔形成足够的接触，这种部位的骨折，通常需要应用2块钢板进行夹板式固定，切口大，损伤大。本研究成功应用髓内钉与钢板结合形成内外侧双夹板，增加骨折端稳定性同时，可以固定骨折端较大的游离骨块，缩短了待术时间，提早了功能锻炼时间。长期制动待术，导致关节僵硬，术后难以恢复，通过分期手术，一期应用髓内钉固定，恢复基本稳定性，可以早期功能锻炼，一期手术避免切开损伤严重的软组织，二期应用钢板切开调整骨折端位置并结合植骨，可以减小畸形，促进骨折愈合。辅助钢板可以作为髓内固定术后的一种补充治疗[8]，辅助钢板的作用包括：保证恢复骨折端解剖形状，保证骨折端稳定性，提供额外的固定强度，早期避开软组织损伤部位，早期恢复伤肢力线，早期功能锻炼，后期补充复位治疗。骨折端较大的游离骨块，如果不复位固定，可能导致骨干大部分缺损，影响康复后骨的承重能力，可能导致再次骨折，为将来埋下了隐患，分期手术可以较好的解决以上问题。髓内固定结合髓外固定是一种创新性的固定方式，本研究病例中，均因为不同的原因，髓内钉无法做到牢固固定，本研究将钢板作为一种补充，增加了骨折端的稳定性，结合了两种固定方式的优缺点，增加了髓内钉的适应证，使患者能够更早的康复锻炼，有利于伤肢功能的恢复。本项研究术后所有患者获得骨折愈合，术中直视下测量骨折端固定后的稳定性，单纯髓内钉固定，骨折端存在微动，增加使用钢板固定后，骨折端无明显微动，增加钢板并未明显扩大软组织损伤。胫骨骨折，尤其胫骨中段表浅、严重的软组织损伤无法早期行切开固定治疗，延迟手术时间既延长功能锻炼时间，对康复后功能恢复有不利影响，同时，单纯髓内钉闭合复位无法固定骨折端较大游离骨片，这不利于骨折愈合和骨干恢复承重能力。因髓内钉手术切口处软组织条件良好，先应用髓内钉恢复肢体长度及力线，待软组织消肿恢复后，再切开复位游离骨块并配合植骨。通过两次手术，恢复了骨折端解剖位置，降低了骨折端不愈合和再骨折风险，避免因较大骨块缺损导致骨折愈合后整体强度下降。辅助钢板多采用半皮质固定[9-10]，避免因螺钉过长与髓内钉冲突，作者体会锁定重建钢板作为辅助钢板更为合适，但因为通常费用昂贵，限制其应用，因此，1/3管板或普通重建板也是一个不错的选择[11]。本研究认为，辅助钢板至少应用4枚螺钉固定，才能保证固定强度，通过辅助钢板与髓内钉联合的固定方式，将髓内固定与髓外固定结合起来，髓内固定为主，髓外固定为辅，互取所长，补己之短，根据具体情况分期手术，取得了良好的效果，是一种值得进一步推广的治疗方式。

图1 术前正位X线片示右股骨粗隆下骨折不愈合并髓内钉断裂 图2 术中取出断钉再次行PFNA 结合钢板固定并植骨 图3 术后4.5个月正位X线片示骨折愈合

图4 术前正位X线片示右股骨干中段节段性骨折缺损 图5 股骨干进行髓内钉结合钢板内固定并自体植骨术后X线片 图6 术后6.5个月正位X线片示骨折愈合

图7 术前正位X线片示右侧胫腓骨粉碎性骨折 图8 胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术结合腓骨骨折切开复位内固定术后X线片 图9 术后1个月再次行胫骨骨折切开复位内固定并自体植骨 图10 术后4.5个月正位X线片示骨折愈合

[1]陈夏平，郑尤辉，郭伟煌，等.PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，(27)：150-151.

[2]林健，王秋根，黄建华，等.辅助钢板结合扩髓交锁髓内钉治疗胫骨中上段多段骨折[J].北京大学学报(医学版)，2013，45(50)：717-722.

[3]张晓光，李金亮，丁宝江，等.亚洲型髋关节螺钉系统(ASIAN IMHS)与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6)：524-525.

[4]王丙刚，刘娜，杨佐明，等.股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折内固定方式选择探讨[J].实用骨科杂志，2015，21(10)：933-935.

[5]石思超，李祥波.单皮质侧方钢板结合扩髓交锁髓内钉用于胫骨中上段多段骨折中的价值[J].吉林医学，2015，36(11)：2319.

[6]王丙刚，刘娜，杨佐明，等.髓内固定与髓外固定治疗股骨粗隆下骨折疗效对比[J].实用骨科杂志，2015，21(12)：1109-1110.

[7]Imerci A，Canbek U，Karatosun V，etal.Nailing or plating for subtrochanteric femoral fractures：a non-randomized comparative study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(5)：889-894.

[8]Yoon RS，Bible J，Marcus MS，etal.Outcomes following combined intramedullary nail and plate fixation for complex tibia fractures：A multi-centre study[J].Injury，2015，46(6)：1097-1101.

[9]Ricci WM，Gallagher B，Haidukewych GJ，etal.Intramedullary nailing of femoral shaft fractures：current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17(5)：296-305.

[10]Beltran MJ，Gary JL，Collinge CA.Management of distal femur fractures with modern plates and nails：state of the art[J].J Orthop Trauma，2015，29(4)：165-172.

[11]Minhas SV，Ho BS，Switaj PJ，etal.A comparison of 30-day complications following plate fixation versus intramedullary nailing of closed extra-articular tibia fractures[J].Injury，2015，46(4)：734-739.

1008-5572(2016)11-1040-04

唐山市科技支撑计划项目(15130220a)

R683.42

B

2015-11-16

刘娜(1982- )，女，主治医师，唐山市第二医院，063000。