高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术5～9年随访研究

范少地，吴国忠，唐立虎，刘志恒，白峰，胡万华，赵亮亮

(解放军第451医院骨科，陕西 西安 710054)



高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术5～9年随访研究

范少地，吴国忠，唐立虎，刘志恒，白峰，胡万华，赵亮亮

(解放军第451医院骨科，陕西 西安 710054)

目的 观察高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术的中长期治疗效果。方法 对46 例高龄股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换术的患者进行了5～9年的中长期随访，观察髋关节功能、死亡率、死亡原因、X线表现等的改变。结果 随访7年髋关节功能优良率可达70%以上，髋关节功能良好，死亡率50.0%。随访9年关节功能优良率52.2%，9年死亡率89.1%。随着随访时间延长，X线异常发生率越来越高。结论 高龄股骨粗隆间骨折患者预期寿命短，采用人工股骨头置换术可获得良好的关节功能，是一种很好的治疗方法。

股骨粗隆间骨折；高龄；人工股骨头置换；中长期随访

高龄股骨粗隆间骨折患者因合并疾病及术后全身并发症多、预期寿命短、骨质疏松等原因使部分医生及患者选择了人工股骨头置换术治疗。手术后可获得即刻的关节功能及早期下床功能锻炼机会，避免了内固定术及牵引治疗带来的各种并发症。但是目前为止尚缺乏中长期随访的资料，甚至有一些争议。我科对46 例采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的患者进行了5～9年的中长期随访，取得良好结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2004年1月至2010年12月期间对46 例高龄股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术，男19 例，女27 例，年龄80～95岁，平均85.6岁。随访时间5～9年。骨折分为两类，一类按Evans分型，Ⅰ型0 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型36 例，另一类为逆粗隆间骨折3 例。46 例中33 例为不慎自行跌倒致伤，13 例车祸所致。37 例合并有心血管疾病，12 例合并脑血管疾病，23 例合并糖尿病，7 例合并有肺功能不全，13 例肾功能不全，其中3 例肾功能衰竭长期透析治疗(术前、术后1 d需增加透析1次)，29 例合并有2种以上包括老年性痴呆、帕金森氏病在内的内科疾病。2 例术前安装临时起搏器。37 例患者在门诊明确诊断为骨质疏松症并行抗骨质疏松治疗，9 例未进行过骨质疏松相关检查和治疗。

1.2 手术技巧及术后处理 采用全麻或硬腰联合麻醉，取后外侧切口，显露粗隆间骨折处并切开关节囊，进行股骨颈截骨，取出股骨头，术中小粗隆往往是整块骨折块，在取出股骨头后很容易解剖复位，准确复位小粗隆作为标志以准确辨认前倾角，在复位后经小粗隆钻孔穿过钛丝与股骨近端捆绑固定。大粗隆骨折块常常移位不多，如果大转子骨折块移位，钻孔穿入钛丝或结合克氏针张力带固定使其复位。修整股骨颈截骨面，必要时二次截骨，结合复位的小粗隆及股骨颈的椭圆状截面即可正确辨认前倾角，在保持前倾角的前提下以髓腔锉扩大髓腔，调和骨水泥，应用骨水泥技术安装合适大小的加长翻修股骨假体柄，保持股骨头旋转中心与复位后的大粗隆顶点平齐，是保证肢体长度正常的关键，也是避免假体过高或过低的技巧。另外在大小粗隆复位后及骨水泥固定前对假体高度做出标记，是确保肢体长度的一项基本技术。假体安装完毕后再次拧紧钛丝，复位。术中如小转子破坏，为保持正常的前倾角度，可患肢屈膝90°，以股骨髁额状面为标准向前旋转10°～15°进行扩髓和安装假体。高龄股骨粗隆间骨折患者多数合并骨质疏松，选择骨水泥柄以获得术后即刻稳定及早期功能锻炼，术中尽量减少医源性骨质丢失。对于极少部分骨质情况较好以及粗隆部骨折复位后相对稳定的患者也可考虑选择生物型柄。留置引流管后逐层缝合。术前术后预防应用抗生素，预防深静脉血栓及肺栓塞、肺部感染等并发症，术后2～4 d可下地功能锻炼。

1.3 髋关节评分、X线异常、死亡原因、人数及累计死亡率 采用术前术后髋关节Harris评分评价手术效果，评定项目包括疼痛、功能、畸形、活动度[1]。满分共计100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。进行X线检查，观察假体有无松动下沉，假体周围透亮带，髋臼增生退变，髋臼磨穿脱位等异常情况，X线异常的比率为该组有X线异常的患者例数与该组总人数的比值。统计患者死亡率及死亡原因，死亡率为随访各组死亡人数占该组总人数的比率，累计死亡率为总死亡人数占总人数的比例。

1.4 随访 定期门诊预约，保持联系，来院检查，走访。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析处理。

2 结 果

本组随访时间5～9年，术后住院期间出现肺部感染7 例，泌尿系感染5 例，下肢深静脉血栓4 例，其他并发症3 例，经治疗治愈，未出现死亡患者。

术后1～9年随访情况：a)优良率及Harris评分分数见表1。1年和3年髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，3年和5年髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，5年和7年髋关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，7年髋关节功能优于9年组，P<0.05，差异具有统计学意义。b)X线观察结果见表2。随访第7年2 例假体下沉，X线片测量下沉长度分别为1 mm、3 mm，平均2 mm。第9年观察4 例假体下沉，X线片测量下沉长度分别2 mm、3 mm、3 mm、4 mm，平均3 mm。1年和3年出现X线异常比较无统计学意义(P>0.05)，3年和5年、5年和7年、7年和9年出现X线异常比较差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，提示随着随访时间的延长，髋关节出现X线异常的患者越多。c)死亡原因及死亡率见表3。随着随访时间的延长，患者的死亡率明显增加，组间比较差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。

表1 髋关节Harris评分比较

表2 X线片观察假体情况比较

表3 死亡原因及死亡率比较

典型病例为一80岁男性患者，摔倒致右股骨粗隆间骨折1 d入院，为Evans分型Ⅳ型骨折，行人工股骨头置换术进行治疗，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示右股骨粗隆间骨折 图2 术后X线片示假体安装正确，钛丝固定牢固

图3 术后3年X线片示骨折愈合良好，假体无松动、下沉 图4 术后5年X线片示假体周围无透亮带，无松动及下沉，髋臼无磨损及退变

3 讨 论

通过对本组46 例高龄股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换术治疗的病例进行5～9年的随访，发现术后随访7年可达到优良的髋关节功能的患者大于70%以上。这对于这组预期寿命短的患者来说意义很大，说明高龄股骨粗隆间骨折是选择人工关节置换术的适应证。通过随访发现本组7年的非骨折因素累计死亡率高达50%，而9年的非骨折因素累计死亡率为89.1%，这组患者的预期寿命并不长，这就达到了对于高龄股骨粗隆间骨折的患者选择人工股骨头置换术进行治疗的预期目的。然而对于预期寿命长的年轻的股骨粗隆间骨折患者，人工关节置换术相对于内固定手术而言无任何优点，无原则的选择人工关节置换术应是错误的。

虽然髋关节功能优良率在术后7年可达到70%，但从X线观察可以发现出现X线异常包括髋臼的增生退变、假体周围透亮带、假体下沉等，随着时间的延长发生率逐渐升高，这可能与粗隆间骨折手术及创伤涉及的范围要比单纯股骨颈骨折大以及骨质疏松、老年性退变等有关。

高龄股骨粗隆间骨折(80岁以上)患者的治疗对于医生和患者都面临尴尬的选择，一方面患者全身合并疾病较多，身体综合情况差，长期卧床更加剧了出现各种并发症的风险，而患者及家属却期望获得一个即刻髋关节功能的恢复；另一方面手术麻醉的风险让医生患者在手术与否以及手术方式的选择上常常举棋不定[2-3]。股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术对于年轻患者是不应该选择的，因为内固定不但可以解决髋关节功能恢复的问题，而且保留了患者的髋关节。但对于高龄(年龄大于80岁)、预计寿命短、合并有严重的骨质疏松及其他疾病的患者群体来说，人工股骨头置换术被很多医生以及患者接受。因为高龄股骨粗隆间骨折常合并严重的骨质疏松症，增加了术后内固定脱出、松动发生的概率，内固定手术术后下地时间较长，增加了老年患者长期卧床发生并发症的概率[4-5]。

高龄股骨粗隆间骨折人工关节置换术与内固定手术相比具有优势：a)关节置换术后髋关节可获得即刻的稳定性，患者术后即可恢复髋关节功能以及早期下地功能锻炼，从心理上解决了患者战胜疾病的信心，提高生活质量，从生理上解决了长期卧床导致的肺部感染、泌尿系感染、褥疮等卧床的并发症，提高了此类患者的生存率[6-7]；b)关节置换术避免了骨质疏松导致内固定脱出松动以及骨折延迟愈合或骨不连的并发症，有效避免了风险更高的二次手术；c)关节置换术又是解决高龄股骨粗隆间骨折内固定手术失败病例有效的常用的手术方法[8]；d)在股骨颈截骨后，大小粗隆骨折块在直视下复位会更加简单、快速、准确、可靠；e)高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术出血少，手术时间短，术中不需要X线透视，减少了医务人员及患者的辐射，减少了护理负担。f)人工关节置换无需等待骨折愈合这一漫长的过程，无需二次手术取出内固定物[9]。

尽可能的缩短手术时间是对该类患者手术的基本要求，事实上在股骨颈截骨术后大小粗隆骨折块复位非常容易，以假体锉为支撑，复位骨折块后以钛丝固定，既保证了假体的前倾角、假体植入深度的正确，同时还可以保证外展诸肌的功能，这是术后早期锻炼髋关节功能的基础[10]。小粗隆骨折块往往与股骨矩骨质相连，对其准确的复位很重要，除了辨别解剖学标志，对于假体关节的生物力学恢复也很重要[11]。在假体的选择上常规选择人工股骨头置换而非全髋置换，有效减少了手术创伤、手术时间、术中出血，这对高龄股骨粗隆间骨折的患者安全度过围手术期至关重要。当然对于合并有股骨头坏死、髋臼发育不全、严重的髋关节骨关节炎等髋臼病变的患者应考虑全髋关节置换术[12]。

逆粗隆间骨折骨折线往往通过粗隆下4 cm之内区域，对于股骨近端的稳定性影响较大，因此术中尤其要注意骨折块的复位与固定。我们的经验是在灌注骨水泥前，以假体髓腔锉为支持准确复位和拧紧钛丝确切固定，然后在维持复位的情况下轻轻取出假体锉，骨折线附近放置少许明胶海绵防止骨水泥渗入骨折断端间影响骨折的愈合，然后注入骨水泥，打入假体。此组病例中只有3 例逆粗隆间骨折的病例，例数较少，因此对于逆粗隆间骨折的高龄患者实施人工关节置换术有待于进一步的观察研究。

[1]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Am)，1969(51)：737-755.

[2]范少地，刘剑，于杰.85岁以上股骨粗隆间骨折三种手术方式比较[J].实用骨科杂志，2012，18(11)：976-978.

[3]姚登攀，鲍志祥，李鹏，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(1)：26-27.

[4]叶凯山，王拴科.人工股骨头置换治疗不稳定股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2015，18(2)：191-193.

[5]孙玉明，蒋东明，毛国庆.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(2)：136-137.

[6]Park MS，Cho HM，Kim JH，etal.Cementless bipolar hemiarthroplasty using a rectangular cross-section stem for unstable intertrochanteric fractures[J].Hip Int，2013，23(3)：316-322.

[7]Siwach R，Jain H，Singh R，etal.Role of hemiarthroplasty in intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients：a case series[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2012，22(6)：467-472.

[8]高艳刚，吴占勇，杨良栋，等.人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折内固定失效[J].实用骨科杂志，2012，18(4)：303-305.

[9]张德辉.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折分析[J].实用骨科杂志，2009，15(5)：391-393.

[10]Abdelkhalek M，Ali AM，Abdelwahab M.Cemented bipolar hemiarthroplasty hip fractures in elderly patients[J].Eur J Orthop surg Traumatol，2013，23(4)：443-448.

[11]曹培锋，洪勇平，王以近.股骨小转子缺损及复位固定的生物力学比较[J].中国矫形外科杂志，2009，17(22)：1722-1724.

[12]袁堂波，黄立新，蒋建农，等.双极人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2013，19(6)：485-487.

Hemiarthroplasty in Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients：5 to 9 Years Follow-up Result

Fan Shaodi，Wu Guozhong，Tang Lihu，et al

(Department of Orthopedics，451 Hospital of PLA，Xi’an 710054，China)

Objective To evaluate the clinical results of the Hemiarthroplasty in intertrochanteric fracture in elderly patients with mid-term and long-term follow-up.Methods 46 elderly cases with intertrochanteric fracture treated by the Hemiarthroplasty were followed up for 5～9 years.The function of hip，reason and the rate of death and changes of X-ray were observed.Results 70% patients had good hip function and 50% patients died after 7 years follow-up.52.2% patients had good hip function and 89.1% patients died after 9 years follow-up.The X-ray had more changes after longer follow-up.Conclusion Hemiarthroplasty is a nice treating method in eld intertrochanteric fractures patients and has good hip function.

intertrochanteric fracture；elderly patients；hemiarthroplasty；mid and long-term follow-up

1008-5572(2016)11-0970-04

R683.42

B

2016-01-28

范少地(1966- )，男，主任医师，解放军第451医院骨科，710054。