直接前入路与外侧入路全髋关节置换术的临床对比研究

张 睿，柯陈荣，胡 炜，罗 鹏，郭晓山

温州医科大学附属第二医院 骨科(温州 325027)



·论 著·

直接前入路与外侧入路全髋关节置换术的临床对比研究

张 睿，柯陈荣，胡 炜，罗 鹏，郭晓山△

温州医科大学附属第二医院 骨科(温州 325027)

目的 对比分析直接前入路与外侧入路行全髋关节置换术的临床疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2015年12月收集的120例行全髋关节置换患者的临床资料，其中60例采用直接前入路，60例采用外侧入路。记录两组手术时间、术中出血量及住院时间，术后随访时对两组患者行VAS评分和Harris评分。结果 两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；直接前入路组手术时间较外侧入路组长，出血量较外侧入路组少，住院时间较外侧入路组短，两组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，直接前入路组Harris评分较外侧入路组高，且差异有统计学意义(P<0.05)；两组VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 直接前入路对软组织损伤少，患者围术期恢复较快，其治疗效果优于外侧入路。

全髋关节置换；直接前入路；外侧入路

自从Rachbauer等[1]首次报道直接前入路全髋关节置换术以来，伴随着骨科手术医师水平提高和手术器械改进，直接前入路技术在国外得到广泛推广和运用，手术效果也不断提高，而国内全髋关节置换术普遍采用外侧入路及后外侧入路，直接前入路技术起步较晚。国内有直接前入路与后外侧入路对比研究[2]，而有关直接前入路和外侧入路对比研究的临床报道较少。本研究对直接前入路和外侧入路行全髋关节置换术进行对比，探讨何种方式可使患者获得更好的功能恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2013年1月至2015年12月在温州医科大学附属第二医院骨科接受全髋关节置换术患者120例。其中直接前入路60例(直接前入路组)，包括原发性髋关节骨性关节炎20例、先天性髋关节发育不良2例、类风湿性关节炎5例、股骨颈骨折18例、股骨头无菌性坏死15例；外侧入路60例(外侧入路组)：其中原发性髋关节骨性关节炎22例、 先天性髋关节发育不良4例、类风湿性关节炎3例、股骨颈骨折17例、股骨头无菌性坏死14例。 纳入标准：1)手术均为同一组医师负责；2)初次进行全髋关节置换术的髋关节疾病(包括股骨颈骨折、股骨头坏死、原发性骨关节炎、先天性髋关节发育不良等)；3)随访时间至少1年。排除标准：1)入院时手术区软组织条件差；2)髋关节融合患者。

1.2 手术方式

1.2.1 直接前入路 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，确定髂前上棘后以其外侧2 cm，远端2 cm为起点，作一长约6～8 cm手术切口，逐层切开皮肤、深浅筋膜，暴露阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，分离并牵拉保护股外侧皮神经。暴露Smith-Peterson间隙后，分离并结扎旋股外侧动脉升支，从股直肌和阔筋膜张肌之间间隙切开，暴露前方关节囊。切开前方关节囊后，对股骨颈进行双道截骨，使用取头器取出股骨头。充分暴露髋臼后，使用双偏心距髋臼锉逐级磨锉髋臼至合适大小，试模后置入髋臼杯，拧入髋臼螺钉，放置内衬。然后进行股骨准备，分离关节囊后背侧肌群后，为方便暴露和进一步操作，可将患肢内收外旋，手术床远端下降30°～40°，然后使用双偏心距打击器逐号扩髓，至合适大小后置入股骨柄和股骨头，复位后检查髋关节活动度及稳定性。彻底冲洗伤口，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合阔筋膜及皮肤。

1.2.2 外侧入路 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，以患侧股骨大粗隆顶点为中心，做髋部外侧纵形10 cm左右切口，逐层切开皮肤、深浅筋膜，切开阔筋膜张肌，暴露大转子和臀中肌，将附着于大转子的臀中肌前1/3～1/2自大转子上剥离，在臀中肌前缘臀中肌与阔筋膜张肌之间分别向上、下牵拉即可暴露关节囊。摆锯锯断股骨头后，取头器取出股骨头，充分暴露髋臼后，使用髋臼锉逐级磨锉髋臼至合适大小，试模后置入髋臼杯，拧入髋臼螺钉。髋臼侧手术毕后，屈膝90°并内收外旋髋关节，暴露股骨端后逐号扩髓，至合适大小后置入股骨柄和股骨头，复位后检查髋关节活动度及稳定性。余同直接前入路。

1.3 术后处理

术后常规静脉使用抗生素3 d，术后48 h内拔除创口引流管，术后24 h患者如无不适，即鼓励其积极下地完全负重，并嘱患者严禁坐矮板凳，患肢避免内收内旋。

1.4 观察指标及术后随访

记录两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。术后第2天常规复查X线片，术后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复查并拍摄骨盆正位片，术后随访内容主要包括切口愈合情况、髋部疼痛情况(采用VAS评分)、人工关节位置及功能评价，末次随访时行髋关节置换术后评分(Harris评分)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

所有患者均成功完成手术，并获得完整随访。两组年龄、性别、患肢左右侧比例及体质量指数(BMI)相比，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较(n=60)

2.2 两组观察指标及术后随访比较

直接前入路组手术时间较外侧入路组长，术中出血量比外侧入路组少，住院时间较外侧入路组短，两组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。术后1个月、3个月、6个月、12个月，两组X线片检查均示假体位置良好，无松脱及断裂。末次随访时，直接前入路组Harris评分较外侧入路组高，且差异有统计学意义(P<0.05)(表2)，术后各时间点两组VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 两组观察指标及术后随访比较±s，n=60)

表3 两组VAS评分比较，分)

2.3 不良反应

直接前入路组切口均为甲级愈合，无感染征象，其中1例(1.7%)出现术后假体周围骨折，需翻修手术治疗；外侧入路组出现1例(1.7%)切口感染，后期通过抗感染治疗和创面加强换药后痊愈， 1例(1.7%)髋关节脱位，由于患者活动不当所致，复位满意后行皮牵引治疗3周后负重活动。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来，骨科医师致力于选择微创手术来提高全髋关节置换术后患者的围术期恢复。理想的微创手术技术能降低出血量，减少疼痛和加快术后恢复。 直接前入路属于一种改良的Smith-Peterson入路，手术切口更偏向外侧，它是从缝匠肌、股直肌和阔筋膜张肌间歇进入，不需要破坏相关肌肉组织，软组织损伤小，近年在国外运用较为广泛。目前直接前入路的适应症及禁忌症尚无统一标准。 Manrique 等[3]不建议肥胖患者行直接前入路，因为过于肥胖会增加术中暴露困难及术后感染和不愈合的风险。金大地[4]认为，微创手术适用于行初次髋关节置换术，而对于肥胖，需要翻修，髋关节挛缩僵硬需要松解，先天性髋关节发育不良及骨质疏松需要骨水泥假体的患者不适应行微创手术治疗。当通过外侧入路进行全髋关节置换术时，术中需离断臀中肌，因而会减弱患者髋关节外展的力量，对术后早期活动产生不利影响，同时会增加患者术后髋关节脱位的风险。而脱位是人工髋关节置换术后严重并发症之一，据相关统计，术后髋关节后脱位较前脱位更为普遍。后脱位往往由于髋关节处于屈曲内收内旋的位置，因而后方结构的破坏会增加脱位的风险，其在后外侧入路表现尤为突出。由于后外侧入路需要切断梨状肌等一系列外旋肌群，不可避免会造成后方软组织薄弱。髋关节前脱位的机制主要是由于术中髋臼假体安放时前倾角过大所致，髋臼假体理想的安放位置是外展(45+10)°，前倾(15+10)°[5]。直接前入路由于不对肌肉软组织产生过多破坏，因而能很好的保留后方肌群的完整性，在术中暴露方面也有良好优势，由于患者采取仰卧位，术野暴露清晰，术者能很好把握安放髋臼假体时的外展及前倾角度，因而，采用直接前入路行全髋关节置换术后关节脱位的发生率较低。Siguier 等[6]通过大样本临床研究指出，直接前入路术后髋关节脱位可能远较其他入路低。本研究直接前入路组术后无1例出现脱位，因为直接前入路在保留后方肌肉的同时还可修补完善前方关节囊，因此术后人工关节有较高稳定性。

本研究直接前入路组术中出血量、住院时间都较外侧入路组少，而后期髋关节功能评分高于外侧入路组，说明微创入路较传统入路更具优势。本研究两组患者术后VAS评分比较，差异无统计学意义，另有研究[7]指出，直接前入路术后镇痛较其他入路差，可能由于手术医师开展此项入路技术不够成熟，术中操作时间较长所致。直接前入路也存在缺陷，主要表现在以下几方面：1)股外侧皮神经损伤。股外侧皮神经起源于腰2～腰3神经的背侧支，沿髂肌筋膜、髂前上棘内侧腹股沟韧带方向走行，从腹股沟韧带下方出骨盆，分布于大腿前外侧皮肤区域，直接前入路作手术切口时极易损伤股外侧皮神经，引起术后患者大腿前外侧感觉障碍，由于股外侧皮神经主要支配感觉，因而对运动功能不产生影响，且随时间推移，症状能得到逐步改善。相关研究[7-9]发现，直接前入路入路造成股外侧皮神经损伤的发生率较高，但后期随访发现感觉障碍全部好转，不存在后遗症，且术中可通过相关操作对股外侧皮神经进行保护。本研究直接前入路组无1例出现股外侧皮神经损伤，可能由于术中手术医师注意对股外侧皮神经进行保护，也可能由于纳入研究的样本量较少所致；2)直接前入路技术存在较长的学习曲线，本研究也证实这一点，直接前入组的手术时间较外侧入路组长，手术医师需具备较好的解剖知识和熟练的手术技巧[10]，相信未来对手术医师的培训能改善这一缺陷，进而缩短手术时间，进一步减少术中出血量，使这一微创入路被越来越多的骨科医师所接受。

综上所述，直接前入路对软组织损伤少，患者围术期恢复较快，其治疗效果优于外侧入路。

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A Clinical Comparative Study Between Direct Anterior Approach and Lateral Approach in Total Hip Arthroplasty

Zhang Rui, Ke Chenrong, Hu Wei, Luo Peng, Guo Xiaoshan△.

Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China

Objective To compare the clinical efficacy of direct anterior approach (DAA) and lateral approach (LA) in the treatment of total hip arthroplasty. Methods The clinical data of 120 patients with total hip arthroplasty between January of 2013 and December of 2015 were collected and analyzed retrospectively. Sixty of them were treated with direct anterior approach, while the other sixty patients were treated with lateral approach. Operation time, blood loss, length of hospital stay, and postoperative hip function score were recorded and analyzed. Visual analog scale (VAS) and Harris score were adopted to make a comparison between the two groups in the follow-up visits. Results There were no statistical significance in age, gender ratio, limb ratio, and body mass index (BMI) (P>0.05). There were longer operation time, less blood loss and shorter hospital stay in the DAA group than in the LA group. The postoperative Harris score of the DAA group was significantly higher than that of the LA group (P<0.05), but there were no significant differences in the VAS score and the adverse reaction rate between the two groups (P>0.05). Conclusion The patients treated with direct anterior approach suffer less damage of soft tissue and recover faster than those treated with lateral approach. Therefore, the clinical efficacy of direct anterior approach is superior to that of lateral approach.

Total hip arthroplasty; Direct anterior approach; Lateral approach

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160728.1754.018.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.05.020

R687.4

A

△通信作者：郭晓山，E-mail：guoxiaoshan666@163.com