2001～2011年南阳地区老年急性ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势

高建步 李玉东 杨守忠 张松雨

(郑州大学附属南阳医院 南阳市中心医院心内科，河南 南阳 473009)



·调查研究·

2001～2011年南阳地区老年急性ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势

高建步 李玉东 杨守忠 张松雨

(郑州大学附属南阳医院 南阳市中心医院心内科，河南 南阳 473009)

目的 探讨2001～2011年南阳地区老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床特征、治疗模式、院内结局及患者诊疗情况的变化趋势。方法 调取2001、2006、2011年间，南阳中心医院急性心肌梗死住院病历，提取临床信息，分析老年STEMI患者临床特征、治疗模式和院内结局。结果 本研究共调取老年STEMI病例267份，2001～2011年，老年STEMI住院患者中位年龄由(65.32±10.07)岁升至(69.26± 11.02)岁(P<0.01)；阿司匹林、氯吡格雷及他汀的应用显著增加(阿司匹林：2001年76%，2011年90%,P=0.032；氯吡格雷：2001年0%，2011年81%,P=0.000；他汀2001年38%，2011年90%,P=0.000)，β受体阻滞剂和ACEI类药物应用率仍比较低，且10年间无明显增加(β阻滞剂2001年48%，2011年53%,P=0.776；ACEI类药物2001年56%，2011年55%,P=0.411)；未进行再灌注治疗的患者，并无显著改变(2001年57%，2011年62%,P=0.636)；院内死亡率10年间变化无统计学意义(2001年14.5%，2011年12.3%,P=0.770)。结论 过去10年间，南阳地区老年STEMI患者院内再灌注率无明显增加，死亡率无显著降低，二级预防用药显著不足。

心肌梗死；二级预防

China PEACE回顾性急性心肌梗死(AMI)研究旨在评价2001～2011年中国ST段抬高型AMI(STEMI)住院患者临床特征、治疗模式、院内病死率的变化趋势〔1〕。本研究利用我院参加China PEACE 回顾性AMI研究的数据，评价过去10年间南阳地区老年STEMI患者院内诊疗情况及其变化趋势。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2001年、2006年及2011年1月1日至12月31日在南阳市中心医院住院接受治疗，诊断为AMI(ICD-9编码410.XX或ICD-10编码I21.XX)的住院患者，且年龄≥60岁，排除院内发生AMI的患者，共计267例(2001年56例、2006年78例、2011年133例)。China PEACE研究由国家卫生和计划生育委员会提供资金支持，获得了中国国家心血管病中心伦理委员会的批准，我院认同中心伦理委员会的批准。

1.2 调查方法 收集的患者特征，包括人口学特征(年龄、性别)、心血管危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、当前吸烟等)，入院时临床特征、药物禁忌证、药物治疗情况、院内并发症等。根据中国STEMI临床诊断和治疗指南〔2〕,评价其推荐治疗措施的应用情况。治疗措施包括再灌注治疗，入院24 h内应用阿司匹林、氯吡格雷和β阻滞剂，住院期间应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物。上述治疗措施的评价均只针对不存在相应禁忌证的适宜人群，各类药物禁忌证详见中国STEMI临床指南〔2〕。住院期间并发症：记录患者住院期间不稳定型心绞痛、再次心肌梗死、充血性心力衰竭和死亡的发生率。其中不稳定型心绞痛的诊断定义为心肌梗死症状彻底缓解后再次出现胸痛发作并有心电图的动态变化予以证实，但无心肌梗死的生化标记物升高。再次心肌梗死的诊断需要具备以下3条〔3,4〕:(1)AMI症状缓解后再次出现缺血性胸痛;(2)出现新的ST段弓背抬高或原来已降低的ST段再次显著上抬;(3)肌酸游酶及共同工酶(CK和CK-MB)降至正常后再次升高并超过正常范围高限的2倍，或已开始下降但未降至正常范围的CK再次升高，其幅度超过200 U，CK-MB至少大于原值的150%。充血性心力衰竭定义为有明确的心力衰竭病史和(或)心功能Killip分级≥Ⅱ级，住院期间需要利尿剂和(或)强心剂治疗〔5〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件行LSD及χ2检验。

2 结 果

2.1 老年STEMI患者临床特征 2001～2011年，老年STEMI住院患者的年龄逐渐增加(P<0.05)，性别构成无明显差异(P>0.05)；而心血管危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常)患病率随时间推移明显上升(P<0.05)，吸烟率无明显增高(P>0.05)，发病到入院的中位时间并未缩短(P>0.05)。见表1。

2.2 老年STEMI患者院内治疗情况 在所有再灌注治疗的患者中，接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例在10年间显著增加(P<0.05)，但比例仍较低，2011年仅占14%；溶栓治疗比例显著下降，由2001年的43%降至2011年的24%(P<0.05)；整体而言，再灌注治疗、β受体阻滞剂、ACEI或ARB的应用率在10年间无明显变化(P>0.05)。阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物应用明显增加(P<0.05或0.01)。见表2。

2.3 老年STEMI患者院内并发症 在对院内结局变化趋势的分析中，排除了由外院转入的患者、转出至外院的患者及24 h内出院的存活患者，最终有261例患者被纳入分析。2001、2006、2011年分别有8、12、16例患者死亡，经χ2检验，院内死亡率并未随时间推移显著降低(P>0.05)。同样，院内各种并发症的风险也并未随时间推移而改变(P>0.05)。见表3。

表1 2001、2006和2011年老年STEMI患者临床特征〔n(%)〕

1)采用M(P25～P75)描述

表2 2001、2006和2011年老年STEMI患者院内治疗情况〔n/N(%)〕

表3 2001、2006和2011年老年STEMI患者院内并发症〔n(%)〕

3 讨 论

老年STEMI患者,因年龄大、症状不典型、并发症多，常合并多器官疾病。本研究发现，南阳地区老年STEMI患者在早期再灌注治疗方面，适宜再灌注治疗的患者仅有约40%接受了该治疗，且10年间并无明显改善；接受再灌注治疗的患者，绝大多数进行了静脉溶栓，而非急诊PCI；急诊PCI占再灌注治疗比例既远远低于欧美国家的水平〔5〕，也低于国内的平均水平〔6〕。李梓华〔7〕的研究均表明，急诊PCI与静脉溶栓相比，可完全、有效开通梗死相关血管、改善心肌缺血再灌注、改善心功能，提高老年STEMI治疗效果。Smith等〔8〕研究发现，PCI对于老年STEMI是安全有效的；Du等〔9〕研究表明，拒绝行急诊PCI的老年STEMI患者，死亡率明显增高；Ranasinghe等〔10〕研究发现，老年STEMI患者，急诊PCI疗效优于静脉溶栓治疗。

本文提示影响相关治疗应用的因素仍持续存在-如在确定适宜患者、权衡治疗利弊等方面的困难，以及医生缺乏培训，对循证医学的证据及指南了解不够，以及医患关系紧张，医生担心应用有一定风险的治疗措施，可能引起医疗纠纷等〔9〕。

本研究显示，过去10年间，虽然院内治疗、手术操作和辅助检查的应用率显著提高，医疗费用大幅度增加，但患者的病死率并未相应降低。同样，院内不良结局(包括死亡、心力衰竭、再发心梗、不稳定型心绞痛)也无明显降低。分析病死率无显著降低，可能的原因包括以下几个方面：(1)10年间患者发病到入院时间并未缩短，远远长于其他国家及我国平均水平〔5,11〕；(2)再灌注治疗的应用率也远低于其他国家和地区，且10年间无改善〔5，12〕；(3)直接PCI的应用率仍非常低；(4)院内二级预防用药仍不规范。

本研究存在以下局限性：(1)本研究是回顾性调查，入选病例均为住院治疗的老年STEMI患者，不包括院外死亡和未住院的患者，只能代表老年STEMI患者的大部分群体;(2)患者的临床特征来自于病历记录，某些疾病状态的定义在不同年份可能存在一些差异。

1 Dharmarajan K,Li J,Li X,etal.The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events(China PEACE)retrospective study of acute myocardial infarction:study design〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013;6(6):732-40.

2 中华医学会心血管病分会，中华心血管病学杂志编辑部委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2015;43(5):380-93.

3 陈在嘉，高润霖.冠心病〔M〕.北京:人民卫生出版社，2001:1069-74.

4 Yusuf S,Mehat SR,Xie C,etal.Eeffets 0f reviparin,a low-molecular-weight heparin，on mortaliy，reinfarction，and storkes in Patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation〔J〕.JAMA,2005:293(4):427-35.

5 Chung SC,Gedeborg R,Nicholas O,etal.Acute myocardial infarction:a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK〔J〕.Lancet,2014;383(9925):1305-12.

6 Li J,Li X,Wang Q,etal.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data〔J〕.Lancet,2014;385(9966):441-51.

7 李梓华.经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死患者的临床疗效〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(21):6178-9.

8 Smith LG,Herlitz J,Karlsson T,etal.International comparison of treatment and long-term outcomes for acute myocardial infarction in the elderly〔J〕.Eur Heart J，2013;34(41)：3191-7.

9 Du X,Gao R,Turnbull F,etal.Hospital quality improvement initiative for patients with acute coronary syndromes in China:a cluster randomized,controlled trial〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):217-26.

10 Ranasinghe I,Rong Y,Du X,etal.System barriers to the evidence-based care of acute coronary syndrome patients in China:qualitative analysis〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(2):209-16.

11 张 优,高传玉,段广才,等.河南省不同级别医院急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治疗现状调查〔J〕.中华心血管病杂志，2015;43(10):858-62.

12 Roe MT,Messenger JC,Weintraub WS,etal.Treatments,trends,and outcomes of acute myocardial infarction and percutaneous coronary intervention〔J〕.J Am Coll Cardiol,2010;56(4):254-63.

〔2016-04-13修回〕

(编辑 袁左鸣)

国家科技支撑计划项目(No.2013BAI09B00)；卫生公益性行业科研专项(No.201202025)

李玉东(1958-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病、心律失常的临床及基础研究。

高建步(1977-)，男，硕士，副主任医师，主要从事冠心病、心律失常的临床及基础研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.100