不同血液保护措施对老年骨科手术患者围术期凝血及纤溶功能的影响

顾燕华 张义伟 刘 洋 陶海勇 卢明军 郭建荣

(上海浦东公利医院，上海 200135)



不同血液保护措施对老年骨科手术患者围术期凝血及纤溶功能的影响

顾燕华 张义伟1刘 洋 陶海勇 卢明军 郭建荣

(上海浦东公利医院，上海 200135)

目的 探讨急性等容血液稀释(ANH)联合术中回收式自体输血对老年骨科手术患者凝血及纤溶系统的影响。方法 择期老年骨科手术患者60例随机分为三组各20例：A组为对照组，B组为自体血回收组，C组为ANH联合自体血回收组，三组患者分别于麻醉诱导前(T1)、手术开始前(T2)、术毕(T3)、术后24 h(T4)及术后72 h(T5)五个时点检测凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体(D-D)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)、P-选择素、凝血酶原片段(F1+2)等指标的变化。结果 C组在血液稀释后APTT、PT明显延长，Fg浓度显著下降(P<0.05)，但仍在正常范围。三组患者TT、D-D在各时点变化无统计学意义(P>0.05)；三组t-PA水平在T3达峰值(P<0.05)，术后逐渐下降，T5时B组和C组显著高于A组(P<0.05)。三组PAI-1在T2、T3时较T1均明显升高(P<0.05)，A组升高尤其明显，以后逐渐降低。B组和C组在T3、T4时PAI-1较A组明显降低(P<0.05)；F1+2在各时点，组内、组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时比较，A、B两组患者T3～T5时AT-Ⅲ浓度显著降低(P<0.05)，尤其T3时降低最明显。C组在T3、T4时较A组升高(P<0.05)；三组患者血浆P-选择素在T3时明显上升(P<0.05)，C组在T3时较A组降低(P<0.05)。结论 ANH联合回收式自体输血对老年骨科手术患者围术期凝血及纤溶功能无显著影响，能有效预防术后下肢深静脉血栓的形成。

急性等容血液稀释；回收式自体输血；凝血功能；纤溶功能；深静脉血栓

自体输血应贯穿整个围术期，对于出血量较多的手术，应围绕手术期采用多种自体输血方法联合应用，才能最大限度避免异体输血。临床上对急性等容血液稀释(ANH)和回收式自体输血越来越关注，两种血液管理策略联合应用，效果更有优势〔1〕。深静脉血栓形成(DVT)是骨科围术期致残致死率较高的原因之一〔2〕。本研究观察ANH联合术中回收式自体输血对老年骨科手术患者凝血与纤溶的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会审查通过，并与患者或家属签署知情同意书。选择择期老年骨科大手术患者60例，年龄60～78岁，体重40～75 kg，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前血红蛋白(Hb)≥110 g/L、血细胞容积(Hct)≥35%、血小板(PLT)计数≥100×109/L，凝血功能及心、肺、肝、肾功能均未见异常且无抗凝药物史。采用随机数字表法，将患者分为3组，每组20例。A组为对照组，B组为自体血回收组，C组为ANH联合自体血回收组。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均不使用术前药，患者入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，局麻下桡动脉穿刺置管测压、检测血气，锁骨下静脉穿刺置管测压、输血输液。麻醉诱导用咪达唑仑0.05～0.1 mg/ kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2～0.4 mg/kg，插管后接Drager primus麻醉工作站行机械通气，FiO2浓度为100%，Vt为8～10 ml/kg，呼吸频率为12次/min，呼吸比(I/E)为1∶2，保持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵持续静脉泵注，维持合适的麻醉深度和肌松。

1.2.2 方法 回收式自体输血手术开始前，B组和C组安装血液回收系统，采用自动模式术中对术野丢失血液进行回收。自体血回输自体回收血液室温保存，稀释采集的血液根据出血量、Hb/Hct情况回输或术毕前30 min回输，回收血在术毕回输。所有自体血保存时间不超过6 h。

1.2.3 ANH方法 C组麻醉诱导平稳后，经桡动脉放血于ACD采血袋中，同时经锁骨下静脉输入等量的6%羟乙基淀粉注射液。采血量参照公式：采血量=(EBV)×2×(Hct实际-Hct目标)/(Hct实际+Hct目标)，EBV为预计体内血容量，男性为体重(kg)×70 ml/kg，女性为体重(kg)×60 ml/kg，Hct实际、Hct目标分别为稀释前和稀释后预计Hct，本研究目标Hct目标值定为30%。

1.2.4 监测指标 ①观察并记录术中失血量、自体血回收量、输异体血量；②三组病人分别麻醉诱导前(T1)、手术开始前(T2)、术毕(T3)、术后24 h(T4)及术后72 h(T5)五个时点监测Hb、Hct、血小板计数(PLT)及凝血功能活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)、D-二聚体(DD)的变化，用酶联免疫吸附试验测定纤溶功能〔组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活剂抑制剂-1(PAI-1)〕、凝血酶原片段(F1+2)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)和P-选择素的变化；③下肢深静脉血管超声检查：所有患者于术后1 w行双下肢静脉血管超声检查是否有静脉血栓形成。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行t检验或单因素方差分析。

2 结 果

2.1 围术期出血量和异体输血情况 C组平均采血量为(410±93.7)ml；与A组、B组比较，C组在术中没有输注异体血(P<0.05)；B组与A组比较，异体输血量明显减少(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者出血量和异体、自体输血量比较

与A组时比较：1)P<0.05；与B组比较：2)P<0.05

2.2 各组患者手术期间Hb、Hct及PLT的变化 A、B两组患者Hb、Hct在T3、T4时点有一定降低(P<0.05)，在T5时点开始回升。C组患者Hb、Hct在T2～T4时点与T1比较明显降低(P<0.05)，在T5时点开始回升；组间比较C组Hb在T2时点与A组比较明显降低(P<0.05)，在T4时点与A组比较明显升高(P<0.05)。C组Hct在T2时点与A、B组比较明显下降(P<0.05)。A组、B组患者的PLT在围术期各时点无明显差别(P>0.05)，C组在T2时点PLT较T1明显降低(P<0.05)。T2时点C组与A组、B组比较PLT明显降低(P<0.05)，见表2。

2.3 各组患者围术期凝血功能的变化 APTT的变化：与T1时比较，A组、B组患者T3时延长(P<0.05)；C组在T2、T3时延长(P<0.05)。组间比较，T2时C组较其他两组显著延长(P<0.05)，但仍在正常范围。PT的变化：与T1时比较，A组、B组患者T3时延长(P<0.05)；C组在T2、T3时延长(P<0.05)。组间比较，T3时B组较A组延长(P<0.05)。C组在T2较其他两组显著延长(P<0.05)。TT的变化：三组患者凝血酶时间组内组间比较变化不明显(P>0.05)。Fg的变化：与T1时比较，A组、B组患者T3时Fg浓度显著下降(P<0.05)；C组在T2、T3时Fg浓度显著下降(P<0.05)，但未达临界低限值，术后1 d后三组均有所升高。组间比较，T2时C组较其他两组显著降低(P<0.05)。D-D在各时点、各组内组间变化不明显(P>0.05)，见表3。

表2 各组患者手术期间Hb、Hct及PLT的变化

与T1时比较:1)P<0.05；与A组比较:2)P<0.05；与B组比较:3)P<0.05，下表同

表3 各组患者手术期间凝血功能的变化

2.4 各组患者围术期纤溶功能的变化 三组t-PA水平在T3达峰值(P<0.05)，术后逐渐下降，B组和C组在T5恢复至麻醉前水平，A组仍然下降且低于基础值(P<0.05)。三组PAI-1手术开始到T4较T1均明显升高(P<0.05)，A组升高尤其明显，以后逐渐降低。B组和C组T5恢复至麻醉前水平，B组和C组T3、T4时点PAI-1较A组明显降低(P<0.05)，见表4。

2.5 各组患者围术期F1+2、AT-Ⅲ和P-选择素的变化 三组患者F1+2在各时点，组内组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A、B两组患者AT-Ⅲ浓度在T3～T5时点与T1时比较显著降低(P<0.05)，尤其T3时降低最明显。C组在各时点变化不明显(P>0.05)。组间比较，A、B两组AT-Ⅲ浓度在各时点差异无统计学意义(P>0.05)。C组在T3、T4时较A组显著升高(P<0.05)；与T1时比较，A组血浆P-选择素在T3时明显上升(P<0.05)，B组与C组在T3、T4时明显上升(P<0.05)。组间比较，A组、B组在各时点变化不明显(P>0.05)。C组在T3时较A组明显降低(P<0.05)，见表5。

2.6 并发症 各组患者术后下肢深静脉血栓发生情况所有患者术后均无明显深静脉血栓发生。

表4 各组患者手术期间纤溶功能的变化±s，n=20,ng/ml)

表5 各组患者手术期间F1+2、AT-Ⅲ及P-选择素的变化±s，n=20)

3 讨 论

ANH及回收式自体输血已被证实为节血效果确切的血液保护措施〔3〕，两种血液管理策略联合应用，效果更有优势。本研究显示，B组、C组异体输血量明显少于A组，C组异体输血量为0。该结果得益于采用了ANH，使红细胞有效成分丢失减少，对红细胞节约具有实际意义，同时结合回收式自体输血更好地起到血液保护作用且对机体生理功能无明显影响。

ANH后Fg及凝血因子被稀释，降低血液黏度及术后静脉血栓发生率〔4〕。有研究显示，快速注入大量羟乙基淀粉制剂会导致不同程度的凝血抑制效应，表现为APTT显著延长，甚至表现为出血倾向〔5〕，但一般而言，只要能保持PLT>50×109/L，其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%，Fg不低于0.75 g/L即能满足凝血的需要〔6〕。本研究中，ANH后Fg、APTT、PT有变化，但仍高于上述水平，无1例出现凝血异常。本文显示术毕B、C两组较A组PT延长可能是因为血液回收后经洗涤时去除了绝大部分凝血因子、血浆蛋白、血小板等与止血相关的物质导致的。D-D是纤溶系统激活的标志，对其定性或定量检测对血栓形成具有早期诊断价值〔7〕。本文中三组患者D-D在术后有所上升，但在各时点组间比较变化不明显，可能与手术刺激有关。t-PA和PAI是纤溶酶原激活成为纤溶酶最重要的调节物质，在正常情况下处于动态平衡，能直接反映纤溶系统的状态。围术期血管内皮细胞损伤及各种刺激导致内皮细胞释放t-PA和PAI-1，进而破坏凝血-纤溶平衡。Tohi等〔8〕的研究结果认为急性期纤溶功能障碍主要是由于大量释放PAI-1引起的。由于PAI-1增高比t-PA更要明显，从而抑制了t-PA活性，使其下降，提示机体术后处于高凝状态。临床研究证实，血液循环中高水平的PAI-1与血栓形成有一定关系〔9〕。本研究发现在ANH后t-PA有所延长，提示机体有一定的纤溶系统激活，术毕达到最高，术后24 h逐渐接近术前水平，分析可能是由ANH所致，这可较有效地预防术后下肢深静脉血栓的形成。

AT-Ⅲ是血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，对FXa与凝血酶具有强大的灭活作用，是防止血栓形成的重要物质，AT-Ⅲ活性升高，提示机体抗凝活性增强。本文中A组、B组AT-Ⅲ从术毕到术后3 d时浓度显著降低，C组在各时点变化不明显。术后AT-Ⅲ降低既往观点是由于对抗凝血消耗增多，肝脏合成不足或弹性蛋白酶水解增加所致，也有学者认为术后AT-Ⅲ降低与手术刺激、炎症反应有关系，可能是由于IL-6引起内皮细胞通透性增加导致〔10〕。本研究发现虽然ANH后凝血状态是趋于低凝状态，但是AT-Ⅲ仍是呈现下降趋势。

P-选择素存在于血小板的α颗粒及内皮细胞的Weibel Plalade小体中〔11〕。当被炎性介质刺激后，颗粒膜与细胞膜发生融膜作用，导致P-选择素移位到细胞表面进行表达〔12〕，引起基底膜通透性增加、细胞外基质增生、纤溶活性下降、Fg沉积等多种生物学效应，启动了血栓形成的过程。当血小板活化及内皮细胞表面表达明显增多时，血浆P-选择素浓度也升高。因此，P-选择素可作为血小板活化时特异性分子标志物〔13〕。有研究证实，ANH时输注羟乙基淀粉可短暂抑制血小板膜糖蛋白的表达量，对机体纤溶有一定影响，但对凝血功能影响轻微〔14〕。术毕血浆P-选择素升高可能是因为手术操作、失血以及应激等伤害性刺激损伤了血管内皮细胞，以致血小板活化，致使P-选择素表达增加。C组在术毕P-选择素较其他两组降低可能是由于羟乙基淀粉能有效抑制血小板的过度活化，可能对预防术后下肢深静脉血栓形成有一定意义。

综上所述，ANH与回收式自体输血联合应用，节血效果确切且不影响患者凝血及纤溶功能，并有效预防术后深静脉血栓形成，能安全应用于老年骨科手术。

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〔2015-07-22修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

上海市浦东新区卫生系统重点学科群项目(PWZxq2014-06)；上海浦东新区科委基金项目(PWJ2012-Y54);浦东新区公利医院青年科研基金(2012GLQN06)

郭建荣(1964-)，男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事围术期血液保护研究。

顾燕华(1980-)，女，主治医师，主要从事围术期血液保护研究。

R614

A

1005-9202(2016)21-5390-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.082

1 泰山医学院附属医院麻醉科