小剂量多巴胺联合托拉塞米治疗老年慢性心力衰竭的疗效

2016-12-06张创良龙登毅李光杰周尚成

中国老年学杂志 2016年21期

关键词：呋塞塞米利尿剂

张创良龙登毅李光杰龚勋张翔周尚成

(海南省老年病医院心血管内科，海南海口 570300)

·心、脑血管及代谢性疾病·

小剂量多巴胺联合托拉塞米治疗老年慢性心力衰竭的疗效

张创良龙登毅李光杰龚勋1张翔2周尚成

(海南省老年病医院心血管内科，海南海口 570300)

目的观察和评估使用小剂量多巴胺联合托拉塞米对慢性心力衰竭的老年患者的治疗效果。方法将136例心力衰竭患者随机分为联合托拉塞米组(68例，简称联合组)和呋塞米组(68例，作为对照组)。联合组给予小剂量多巴胺联合托拉塞米静脉注射，对照组仅用呋塞米静脉注射。观察两组患者在心衰病房(HFCU)的住院天数(心力衰竭改善的时间)、出现利尿剂抵抗、所需超滤或血液透析治疗、肾功能恶化及死亡患者的比例。结果 HFCU平均住院天数：联合组(3.46±1.12)d，呋塞米组(4.24±1.43)d，住院天数明显缩短(P=0.031)；出现利尿剂抵抗和肾功能恶化的患者比例：联合组(1.5%和7.4%)，对照组(20.6% 和26.5%)，显著降低(P值均=0.000)；联合组无需要超滤或血液透析治疗，对照组为4例(P>O.05)；联合组无死亡患者，对照组死亡2例(P>0.05)。结论应用小剂量多巴胺联合托拉塞米能及时有效改善患者体液潴留和心力衰竭症状，保护脏器，降低死亡率。

心力衰竭；多巴胺；托拉塞米；呋塞米

慢性心力衰竭(CHF)好发于老年患者，其症状表现为心脏各项功能的衰退，往往伴有肝肾功能异常，相互影响并制约心衰的病程和预后〔1〕。CHF患者晚期易出现心源性浮肿，随病情进展，肾功能可能因药物副作用和脏器损伤而进一步恶化，一旦出现肾功能下降或者恶化，呋塞米等常规利尿剂容易产生抵抗，导致其疗效降低〔2〕。针对出现利尿剂抵抗，临床上通常采取给予小剂量多巴胺的方法来改善利尿效果。本研究在选择高效利尿剂托拉塞米联合小剂量多巴胺治疗老年CHF患者，观察和评估其治疗体液潴留和心力衰竭的疗效。

1 对象与方法

1.1 病例资料及分组选择2014年1月至2015年8月在海南省老年病医院心血管内科住院的老年CHF患者，所有患者均符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。共入选136例，男80例，女56例；年龄60～80岁，平均(66.7±5.4)岁；左室射血分数(LVEF)降低的慢性心力衰竭患者78例，LVEF正常的患者58例。随机分为联合托拉塞米组(68例，简称联合组)和对照组(68例)，联合组和对照组分别有男40例，女28例。两组患者间的性别构成、年龄、基础性疾病构成比均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。所有入选患者的基础性疾病为先心病、冠心病、高血压、瓣膜性心脏病和心肌病。

表1 两组心力衰竭患者一般资料比较〔n(%),n=68〕

1.2 治疗方法参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(以下简称《指南》)的相关诊疗规范和2005版的美国心脏学会、欧洲心脏病学会心衰指南〔3〕，两组患者均按照心力衰竭的常规治疗手段，主要采取β受体阻滞剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等进行治疗。对照组主要予呋塞米(20～40 mg/d)静脉注射；联合组主要予持续静脉泵入小剂量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)联合托拉塞米(10～20 mg/d)静脉注射。

症状改善的评价指标：患者体重减少0.5～1.0 kg/d；体重测量不方便的患者计算其24 h的体液出入量，负平衡达500～800 ml/d。慢性心力衰竭的治疗首要是利用利尿剂减轻水肿程度，减少利尿剂抵抗作用。在治疗过程中若遇到利尿剂抵抗，联合组主要采取小剂量多巴胺100～250 μg/min联合托拉塞米(5～20 mg/h)持续静脉泵入的方式进行治疗，而对照组则给以呋塞米(10～40 mg/h)持续静脉泵入。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0软件行t和χ2检验。

2 结果

联合组患者在医院心衰病房的住院天数明显短于对照组(P=0.027),利尿剂抵抗和肾功能恶化的构成比方面明显低于对照组(P均=0.000)；两组患者在超滤或血液透析、电解质紊乱患者的比例、死亡及用药前、后平均血压等方面的均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者液体潴留及心力衰竭症状改善比较〔n(%),n=68〕

与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

3 讨论

CHF老年患者晚期易出现液体潴留，这也是老年患者病情加重和影响其治疗效果的重要原因，最易导致老年患者肺部瘀血和外周水肿，进而容易造成浑身乏力感和呼吸困难〔4〕。在常规治疗中，利尿剂是有效改善患者液体潴留进而缓解慢性心力衰竭症状的首选药物，但是临床发现老年慢性心力衰竭患者容易出现利尿剂抵抗现象。因此，在诊疗过程中，需要对老年慢性心力衰竭患者的体液或者容量状态及时做出评估，从患者治疗和康复的质量角度来看，这种评估对临床一线医生决定是否使用利尿剂以及出现利尿剂抵抗后如何降低疾病风险有着极其重要的作用。本研究采用监测短时间内体重的变化和通过(HFCU)护理人员记录的负平衡量(对NYHA 心功能Ⅳ级的患者)这两种方法对不同治疗方案的CHF患者进行评价。

根据《指南》建议〔3〕：对所有心力衰竭患者有液体潴留的均应尽早给以袢利尿剂治疗，一旦出现利尿剂抵抗，尤其是老年CHF患者应依据病情变化情况，适当应用增加肾脏血流的药物，如短期内注射小剂量的多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)。呋塞米和托拉塞米都是临床上常用的袢利尿剂，其主要功能是高效增加尿钠排泄和加强游离水清除。但托拉塞米为作用于髓袢升支粗段的磺酰脲吡啶类利尿药，能抑制Na+、K+、Cl-重吸收，利尿温和且药效作用时间长，在老年CHF患者的诊疗方面应用较为广泛。研究者通过长期临床观察发现，低剂量托拉塞米应用于老年慢性心力衰竭患者，还具有明显的降压和抑制醛同酮的分泌作用，同时该药对K+代谢影响比呋塞米小，且能有效抑制肾小管细胞胞质中醛固酮与受体结合，降低醛固酮活性的作用，兼有呋塞米和螺内酯等药物的作用，是临床治疗老年心功能不全患者的首选药物〔5，6〕。TORIC研究结果显示小剂量多巴胺联合托拉塞米治疗比单纯应用呋塞米在治疗老年CHF过程中，其改善体液潴留和缩短诊疗时间等疗效要好。其机制可能是：①应用小剂量多巴胺(2～3 μg·kg-1·min-1)主要是通过兴奋多巴胺受体，可以使肾、肠系膜血管及冠状动脉扩张，增加肾脏灌注，有效增强利尿剂的利尿效果，减少体液潴留，同时增加肾血流对肾功能受损有积极的防治作用〔7，8〕。②多巴胺直接兴奋心肌、增强心肌收缩力，心率变化不大，总外周阻力降低，与利尿剂联合应用可明显增加尿量，从而达到改善心功能的目的。③托拉塞米是高效利尿剂，既可以减轻心脏前负荷，又可以抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中前列腺素(E2)和前列环素(I2)浓度，拮抗血栓素A等的缩血管作用，从而降低心脏后负荷，另外，还可阻止醛固酮与其受体结合，防止心力衰竭进展。

1 Gotsman I，Zwas D，Planer D，etal.Clinical outcome of patients with heart failure and preserved left ventricular function〔J〕.Am J Med，2008；121(11)：997-1001.

2 Cosin J.TORIC invesemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007；35(5)：1076-95.

4 Kramer BK，Schweda F，Riegger GA.Diuretiec treatment and diuretic resistance in heart failure〔J〕.Am J Med，1999；106(1)：90-6.

5 赵园园，蔡韵，郑伟，等.托拉塞米联合环磷腺苷葡胺治疗老年慢性心功能不全的疗效分析〔J〕.实用医学杂志，2012；28(10)：1707-8.

6 Cosin J,Diez J.Torasemide in chronic heart failure：results of the TORIC study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002；4(4)：507-13.

7 刘扬河，周文珊，刘跃伟，等.海口市黎族老年人慢性病危险因素及对策〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(12)：7178-80.

8 吴恳，张勇，李光杰，等.海口市60岁以上黎族老年人慢性病危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(16)：4684-5.

〔2016-03-30修回〕

(编辑李相军)

国家自然科学基金项目资助(71373091，71273083)；湖北省卫生计生科研基金资助(WJ2015Z048)；湖北省高校人文社科重点研究基地开放基金资助(2015YB001)

龚勋(1983-)，男，博士，主要从事卫生经济与政策管理、老年人健康管理研究。

张创良(1969-)，男，副主任医师，主要从事老年心血管病诊疗研究。