2013—2015年贵阳中医学院第二附属医院住院患者活血化瘀类中药注射剂应用分析

蒋 玲，杨 亮，李江萍

(贵阳中医学院第二附属医院药剂科，贵州 贵阳 550001)



2013—2015年贵阳中医学院第二附属医院住院患者活血化瘀类中药注射剂应用分析

蒋 玲*，杨 亮#，李江萍

(贵阳中医学院第二附属医院药剂科，贵州 贵阳 550001)

目的：了解贵阳中医学院第二附属医院(以下简称“我院”)住院患者活血化瘀类中药注射剂使用情况。方法：统计2013—2015年我院使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂，随机抽取600份住院病历(每年每个品种各20份)，分别对其用药适应证、用法与用量、联合用药等方面进行评价与分析。结果：600份病历中使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂共使用673例次，多用于心血管内科、神经内科、代谢内分泌科，其使用率分别为18.87%(127例次)、15.16%(102例次)、12.63%(85例次)；2013—2015年我院急诊科活血化瘀类中药注射剂使用强度最高；妇科、骨科、肝胆外科等科室围术期的用药强度经点评整改后逐年得到控制；不合理用药主要包括适应证不合理、用法与用量不合理、溶剂选择不适宜及联合用药不合理等。结论：我院住院患者活血化瘀类中药注射剂的应用较广泛，但存在适应证、用法与用量、联合用药等不合理情况。应进一步加强点评干预等整改措施，使活血化瘀类中药注射剂的临床应用逐步规范化，确保药物治疗效果，减少药品不良反应。

中药注射剂； 活血化瘀类； 合理用药

近年来，随着我国传统医疗技术的发展以及中药制备工艺的进步，大量的中药注射剂被应用于临床，且使用频率不断增多，应用范围也越来越广，因此，随之而来的不合理用药现象也逐渐增多。活血化瘀类中药注射剂是临床应用中最广泛的制剂之一，主要用于治疗冠心病、心绞痛、闭塞性脑血管病、脉管炎等[1]，具有活血化瘀、通脉活络、扩张血管、改善微循环的作用。本调查对贵阳中医学院第二附属医院(以下简称“我院”)住院患者使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂的使用情况进行回顾性分析，评价其临床应用的合理性，旨在为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，统计2013—2015年我院住院患者使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂，按住院号先后顺序随机抽取每年每个品种各20份，共计600份(每年200份)。

1.2 方法

统计10种活血化瘀类中药注射剂在临床各科室的使用情况，包括适应证、用法与用量、使用疗程、溶剂、药物配伍等。采用限定日剂量(defined daily dose，DDD)分析法，计算药物使用强度。DDD值采用《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)和《新编药物学》(17版)推荐的成人平均日剂量，未收载的药物则参考药品说明书。药物使用强度=用药频度(defined daily dose system，DDDs)×100/(同期出院患者数×同期患者平均住院时间)。

2 结果

2.1 患者一般情况

3年间，我院住院患者使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂依次为：注射用血栓通(冻干粉末，150 mg)、银杏达莫注射液(10 ml)、丹参川芎嗪注射液(5 ml)、谷红注射液(5 ml)、丹参注射液(10 ml)、注射用细辛脑(8 mg)、注射用血塞通(2 ml ∶100 mg)、红花黄色素注射液(150 mg)、注射用疏血通(2 m)、丹参多酚酸盐注射液(50 mg)；患者年龄14～91岁，平均52.5岁，中位年龄72岁；男性372例，女性228例，男女比例为1.63 ∶1；用药时间3～28 d，平均(15.5 ± 3.1)d。由上可见，使用活血化瘀类中药注射剂的患者以老年人居多。老年患者由于自身基础疾病以及生理原因，临床表现复杂，中药注射剂在其临床治疗中的应用非常普遍，故在用药时要予以特别关注，尽量做到个体化、减少药品种类，并注意给药途径和时间，加强用药监护[2]。

2.2 活血化瘀类中药注射剂使用例次数排序居前10位的科室

2013—2015年，我院抽查病例的用药科室分别为18、22、24个，约占医院所有科室的65%。2013年，我院新住院大楼起用，部分科室均扩编为2个病区(如心血管内科、神经内科等)，因此,统计到的科室数增多，但占全院科室的比例大致相同，说明我院活血化瘀类中药注射剂的使用覆盖面较广。该类药物可解除平滑肌痉挛、减少血管阻力、扩张血管、增加肾血流量，并可抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，在急性心肌梗死、心绞痛、脑梗死、冠心病等急症救治中均有一定作用[3]；可改善缺血性脑卒中患者的脑部血液供应，最终改善神经功能状态[4]；可预防血栓及动脉粥样硬化，降低血脂，改善机体代谢的功能，促进组织的修复和愈合，因此对防治糖尿病并发症有显著疗效[5]。本调查结果显示，我院使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂共使用673例次，其中心血管内科(127例次)、神经内科(102例次)、代谢内分泌科(85例次)的使用率最高，分别为18.87%、15.16%、12.63%，究其原因，主要是由于药物功效与其专科疾病有关，见表1。

2.3 活血化瘀类中药注射剂使用强度排序居前10位的科室

2013年急诊科活血化瘀类中药注射剂使用强度最高，达122.43，这与该科基本按照药品说明书记载的最大剂量给药，以及该科患者的平均住院时间较短，进而使用药时间占住院时间的比例较高有关；2015年，该科的使用强度降低至105.12。2013—2014年，我院妇科、骨科、肝胆科等手术科室的活血化瘀类中药注射剂使用强度居高不下，经围术期循证医学再评价及药物经济学再评价、临床科室讨论建议后，2015年情况得到有效控制,见表2。

表1 2013—2015年我院住院患者活血化瘀类中药注射剂使用例次数排序居前10位的科室

表2 2013—2015年我院住院患者活血化瘀类中药注射剂使用强度排序居前10位的科室

2.4 活血化瘀类中药注射剂不合理使用情况

活血化瘀类中药注射剂的不合理使用主要为适应证不适宜、剂量与疗程不合理、溶剂不适宜及联合用药不合理，见表3。

表3 2013—2015年我院住院患者活血化瘀类中药注射剂不合理使用情况[例(%)]

2.4.1 适应证：58例用药指征不符合药品说明书记载的适应证或具体的中医辨证类型，占抽样病例总数的9.67%。如注射用血栓通(冻干粉末)、注射用血塞通、注射用红花黄色素的药品说明书适应证中均未提及用于骨折、软组织挫伤等，故骨科的部分病例应用以上药物为超适应证用药；对于骨科、肝胆外科围术期使用活血化瘀类中药注射剂预防术后静脉血栓栓塞及肺栓塞，缺乏统一的预防治疗方案，难以做到形成标准、规范预防、疗效评价[6]。中药注射剂的使用应依据中医辨证论治的理论，冠心病的本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主[7]，按辨证用药原则，活血化瘀类中药注射剂适用的冠心病心绞痛属血瘀证型，若为痰湿中阻证型，多伴有高脂血症、高血压病、糖尿病等病史，应选用具有活血化痰、通络止痛成分的药物治疗[8]。丹参多酚酸盐的说明书适应证为冠心病稳定型心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证者，但心内科常用于痰浊内阻证者。相关文献报道，辨证用药组患者的不良反应发生率明显低于非辨证用药组，因此要遵循中医辨证施治理论，依据患者的体征和症状对症下药。

2.4.2 用法与用量：通常药品说明书规定了药品的溶剂、用法与用量、疗程等。本次调查结果显示，活血化瘀类中药注射剂在临床上的使用主要存在超剂量(按说明书极限剂量者常见)、给药频次不合理、超疗程使用的情况，约占23.83%；溶剂选择不合理的占20.00%，应予以重视。如复方制剂银杏达莫注射液存在1日1次给药情况，该药的主要成分为双嘧达莫，半衰期为2～3 h，1日1次给药不能维持有效的血药浓度，为用药不合理。本次调查还发现在诊疗过程中存在无固定给药疗程的情况，有因住院周期短而疗程不足的，有几种注射剂交叉使用、疗程过长的。另外在溶剂选用方面，糖尿病患者往往选用0.9%氯化钠注射液，而注射用血栓通(冻干粉末)、丹参川芎嗪注射液、丹参多酚酸盐注射液等的说明书明确要求使用5%～10%葡萄糖注射液作为溶剂[9]。又如银杏达莫注射液说明书要求的溶剂量为500 ml，但临床常用250或100 ml的溶剂，为用药不合理。因此，必须遵循药品说明书规定的溶剂以及给药注意事项。此外，老年患者的生理机能不断衰退，尤其是肝、肾功能的减退容易造成药物在体内蓄积，虽然大多中药注射剂说明书未明确规定肝、肾功能不全患者的给药剂量，但老年患者与年轻患者使用同一剂量治疗是否会造成安全隐患还有待进一步的临床观察。

2.4.3 联合用药：大多数医师能按照“中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用”的原则[10]应用药物，但仍有10.67%的患者用药存在配伍禁忌：(1)中药注射剂与化学药配伍。疏血通注射液的主要成分为蚓激酶和水蛭素，可以激活纤溶酶系统，溶解病灶部位的血栓而发挥抗凝作用，临床上治疗心、脑血栓患者时，常联合其他抗凝药如低分子肝素钠、华法林等进行治疗，故此时应慎重选择药物，选择适当的剂量，并做好凝血功能的监测及评估，尽量避免潜在出血风险[11]。又如因某些中药注射剂的溶剂要求应用葡萄糖注射液，治疗糖尿病患者的实际操作中常在中药注射剂中直接加入胰岛素配伍使用。由于中药注射剂成分复杂，且胰岛素本身是大分子物质，虽配伍后未发现有药液变色及沉淀等问题，但并不能表明此种用法是安全的，目前尚无循证医学证据给出明确指引。人类肉眼可见的微粒直径大约50 μm以上，而人体最小的毛细血管的直径只有4～7 μm，若药物混用产生的微粒直径介于两者之间，即可阻塞毛细血管。故应尽量避免中药注射剂中直接加入胰岛素配伍使用，避免影响药物疗效，增加不良反应。(2)同类中药注射剂联合应用。如注射用丹参多酚酸盐和注射用红花黄色素联合治疗心绞痛，联合应用后活血作用叠加，可增加患者出血风险及不良反应发生率，加重患者经济负担，按照《中药注射剂临床使用基本原则》及药物经济学角度出发，临床应谨慎联合用药。(3)输液前后无冲管。一组输液滴注完后，输液管或多或少会残留有前组药液，则可能存在配伍禁忌。武玉洁等[12]观察到不同厂家的丹参注射液与依达拉奉注射液、盐酸普罗帕酮注射液在说明书要求的溶剂中配伍立即产生黄色混浊，说明丹参与上述2种药物存在潜在的配伍禁忌。因此，建议在同时给予丹参注射液及上述2种药物时，应使用相同的溶剂冲管或更换输液管，以确保药品稳定性与安全性。

3 讨论

活血化瘀类中药注射剂在临床应用广泛，本调查中，我院600份住院患者病历中使用量排序居前10位的活血化瘀类中药注射剂共使用673例次，多用于心血管内科、神经内科、代谢内分泌科，其使用率分别为18.87%、15.16%、12.63%；2013—2015年我院急诊科活血化瘀类中药注射剂使用强度最高，但随着临床药学人员对其使用情况的关注，并开始将相关用药规范及循证医学证据用于临床合理用药干预，该类药物在临床的使用比例逐年有所控制。妇科、骨科、肝胆外科等科室围术期的用药强度经点评整改后逐年得到控制，表明我院目前活血化瘀类中药注射剂的应用较为合理，但仍然存在一定问题。

大部分药品说明书对用药禁忌、不良反应及注意事项、药物相互作用等信息常标示为“尚不明确”，临床医师应用时易发生出现滥用、误用情况。中医的精髓在于辨证论治，医师如不熟悉中医理论，使用中药注射剂很容易发生对病不对证或对证不对病的情况，引起不良反应。中药注射剂的使用还应严格按照其说明书推荐剂量个体化给药，切不可千篇一律或随意增减药量。本调查中，虽然心血管内科、神经内科患者基本符合各种活血化瘀中药注射剂说明书的功能主治范畴，但存在用法、用量常与药品说明书不符、频繁更换品种、多种品种同时使用及疗程随住院时间长短而随意停止、药物存在相互作用等不合理情况，说明临床医师在使用此类药物时缺乏规范，随意性较大。另外，由于中药注射剂本身由多种成分组成，成分复杂，再与其他注射剂配伍，可能发生的反应往往难以预测。因此，深入研究和探讨中药注射剂配伍稳定性成为药师关注的重点，这将有助于临床正确应用中药注射剂，增强药物的疗效。临床药师也针对上述现象查阅文献，向医院提出活血化瘀中药注射剂使用可能存在的潜在危险，医院制订了多渠道、多层面的干预措施，加强了中药注射剂风险管理。

综上所述，通过对我院2013—2015年活血化瘀类中药注射剂的应用情况进行分析可见，其使用趋于规范化，鉴于仍存在的不合理之处，医院应积极发展中药方向的临床药师，严格按照药品说明书、《中药注射剂临床使用基本原则》等管理规范指导临床用药，以提高中药注射剂在临床应用中的安全性、有效性、经济性，促进临床合理用药。

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[3]倪泓,张雪慧,李红,等.活血化瘀类中药注射剂临床应用合理性分析[J].中医学报,2014,29(8):1180-1183.

[4]郭春宏,任耘.活血化瘀中药注射剂在缺血性脑卒中治疗中的联合应用[J].天津药学,2014,26(6):61-63.

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Analysis on Application of Promoting Blood Circulation Traditional Chinese Medicine Injections in the Second Affiliated Hospital of Guiyang Traditional Chinese Medicine College During 2013-2015

JIANG Ling, YANG Liang, LI Jiangping

(Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Guiyang Traditional Chinese Medicine College,Guizhou Guiyang 550001, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of promoting blood circulation Traditional Chinese Medicine(TCM) injections in the Second Affiliated Hospital of Guiyang TCM College(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: The top 10 promoting blood circulation TCM injections ranked by consumption amount during 2013-2015 were collected, 600 inpatient medical orders were randomly extracted(20 orders every variety every year) to conduct the evaluation and analysis in terms of medication indications, usage and dosage and drug combination, etc.. RESULTS: Of the 600 medical orders, the top 10 promoting blood circulation TCM injections ranked by consumption amount was 673 cases, mainly for department of cardiovascular medicine, neurologyhas and metabolic endocrinology with the application rate of 18.87%(127 cases), 15.16%(102 cases) and 12.63%(85 cases). The use intensity of promoting blood circulation TCM injections in emergency department was the highest during 2013-2015. Perioperative application strength were controlled year by year in department of gynaecology, orthopaedics and hepatobiliary surgery. The irrational application were mainly irrational indications, usage and dosage, improper selection of solvent and drug combination. CONCLUSIONS: The application of promoting blood circulation TCM injections are relatively wide in our hospital, yet there are still some irrational phenomenon as indications, usage and dosage, drug combination. It is necessary to further strengthen the intervention and rectification to gradually standardize the clinical application of promoting blood circulation TCM injections, ensure the treatment effects and reduce adverse drug reactions.

Traditional Chinese medicine injection; Blood circulation; Rational application of drugs

R932

A

1672-2124(2016)10-1386-04

2016-04-28)

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：516964695@qq.com

#通信作者：主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：brightnet@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.10.032