颅内非肿瘤性-肿瘤相关囊肿的MRI特点分析

刘贤志，吴晓冬，刘　松，刘学军，李　莹

（1.日照市人民医院放射科，山东 日照　276800；2.青岛大学附属医院，山东 青岛　266000）

◁短篇论著◁

颅内非肿瘤性-肿瘤相关囊肿的MRI特点分析

刘贤志1，吴晓冬2，刘松2，刘学军2，李莹2

（1.日照市人民医院放射科，山东 日照276800；2.青岛大学附属医院，山东 青岛266000）

目的：探讨非肿瘤性肿瘤相关囊肿（TAC）的MRI特点及其临床意义。材料和方法：本研究回顾分析12例颅内肿瘤伴发TAC患者的影像及临床病理资料。结果：12例患者共发现TAC 20枚，其MRI特点：①原发肿瘤部位及病理类型不同，其中脑室内病变2例，脑内病变1例，轴外病变9例，所见TAC均位于肿瘤主体与毗邻脑组织之间；②病变伴发TAC数目不同，最多可见4枚TAC；③TAC囊液多呈均匀脑脊液样信号（10/12，83%），仅2例表现为略短T1信号，邻近脑组织内多可见少量水肿信号（9/12，75%）；④囊壁均匀纤薄、无强化。结论：TAC的MRI表现有一定特点，其不仅可以发生于蛛网膜下腔，也可发生于脑室内，囊肿部位和囊壁是否强化对其鉴别有重要价值。

蛛网膜囊肿；磁共振成像

非肿瘤性肿瘤相关囊肿（Nonneoplastic tumor－associated cysts，TAC）是指伴发于颅内轴外肿瘤的蛛网膜囊肿样囊性占位，临床工作中也称“先驱”囊肿。手术过程中该囊肿的出现往往意味着目标肿瘤即将出现在手术视野范围内。该表现并非十分常见，目前国内尚无文献特别报道，但在影像诊断工作中，不熟悉该征象的影像特点及发生机制，常会给诊断及鉴别诊断带来不必要的困扰。本研究着重探讨TAC的MRI表现，旨在提高对该征象的认识，为临床诊断及鉴别诊断提供依据。

1　材料和方法

1.1材料选择

本研究纳入2008年12月—2014年4月于我院经手术病理证实为颅内肿瘤伴发TAC患者12例，其中男8例，女4例，年龄6～73岁，平均（43.9±20.9）岁；主要临床症状包括头痛（8例），头晕（9例）、恶心（4例）、反应迟钝（3例）、记忆力下降（3例）等，其中以头晕、头痛较为常见。

1.2设备与方法

采用GE Signal 1.5T、3.0T超导MR系统。所有患者术前均接受MR平扫及增强扫描检查。扫描参数：横轴位、矢状位T1WI：TR 400ms，TE 20ms；T2WI：TR 3 400ms，TE 105ms；FLAIR序列：TR 8000ms，TE 204ms，FA 90°；DWI：b=1 000s/mm2。层厚5mm，层间距6.5mm，FOV 24 cm×24 cm。增强扫描包括轴位、矢状位及冠状位，采用SE T1WI序列：TR 400ms，TE 20ms；对比剂使用钆喷替酸葡甲胺（Gd－DTPA），按0.1mmol/kg体质量进行肘静脉注射。

1.3手术病理

对12例病灶进行手术全切除，对标本分别行细胞学及免疫组化分析，判断其病理类型。

2　结果

2.1原发肿瘤部位及病理类型

12例患者中脑室内病变2例，分别是脉络丛淋巴瘤1例（侧脑室）、中枢神经细胞瘤1例（侧脑室）；脑内病变1例，髓母细胞瘤（小脑蚓部）；轴外病变9例，其中脑膜瘤5例（幕上大脑凸面2例，桥小脑角区1例，前颅窝底1例，大脑镰矢状部1例），神经鞘瘤2例 （桥小脑角区1例，小脑－延髓池1例），垂体大腺瘤1例（鞍上池），脉络丛乳头状瘤1例（小脑－延髓池）。

2.2TAC数目、部位、囊液及囊壁特点及脑组织水肿情况

12例患者共检出TAC约20枚，最多者见4枚囊肿环绕肿瘤主体周围，均位于肿瘤与毗邻脑组织之间的蛛网膜下腔区域（图1）。所示TAC仅见2例囊液呈稍短T1信号，Flair序列呈略高信号，余病变囊液均呈均匀一致的脑脊液信号。12例病变囊肿壁均匀纤薄，增强扫描无明显强化（图1～3b）。9例患者TAC周围脑组织内可见水肿样长T1长T2信号（图1～3a）。

3　讨论

本组病例显示，TAC这一现象尽管更多见于轴外病变，但其也可伴发于部分脑室内甚至脑内病变，肿瘤的定位并非决定因素。囊肿的相对位置（即肿瘤与毗邻脑组织之间）以及囊壁不强化在本组病例中表现较为一致。囊液信号多与脑脊液相仿，但有少部分病例可表现为略高信号，多数囊肿毗邻脑组织内可见少量水肿样信号，二者的发生机制尚不确切。

图1脉络丛淋巴瘤。图1a：横轴位T2WI：左侧侧脑室三角区实性肿瘤，呈均匀稍高信号，内部未见囊变，肿瘤周围可见多枚囊肿环绕瘤体，室管膜下示片状水肿高信号影；图1b：冠状位T1WI增强：囊肿位于肿瘤与左侧侧脑室外侧壁之间，囊壁纤薄、无强化；图1c：HE，镜下见大量肿瘤性淋巴细胞浸润，结合免疫组化，诊断为弥漫性小B细胞淋巴瘤。

Figure 1.Choroid plexus lymphoma.Figure 1a:Axial T2WI MR shows a solid mass with homogeneously mild hyperintence signal in the left ventricle with edema in surrounding brain parenchyma.Multiple TACs were seen around.Figure 1b:Coronal T1WI C+MR shows the TACs locating between the mass and lateral wall of left ventricle,lacking enhancement of cyst wall.Figure 1c:HE shows infiltration of small lymphocytes,classic for lymphoma.

图2脉络丛乳头状瘤。图2a：横轴位T2WI：右侧小脑延髓池区域不规则形肿瘤，呈均匀稍高信号，内部未见囊变及坏死，病变周围多枚囊肿，囊肿部分周围脑组织内示水肿高信号影，延髓及第四脑室受压移位；图2b：冠状位T1WI增强：囊肿壁纤薄、无强化；图2c：HE，肿瘤组织主要构成于乳头状结构，被覆瘤细胞排列密集，偶见核异型，未见核分裂像，符合脉络丛乳头状瘤。

Figure 2.Choroid plexus papilloma.Figure 2a:Axial T2WI MR shows an irregular solid mass arising from the right cerebellomedullary cistern,without cystic foci or necrosis inside.Multiple TACs are seen around the tumor.Figure 2b:Axial T1WI C+MR shows the lack of enhancement of the cyst wall.Figure 2c:HE,the tumor tissue is composed of delicate fibrovascular fronds covered by dense,low columnar epithelium,without cytologic atypism or increased mitotic activity.

TAC的确切病理生理学机制尚不清楚。目前，主要有两种假说，一是该囊肿形成于肿瘤与毗邻脑组织间脑脊液的局限和包裹，也可认为是一种特殊的后天性蛛网膜囊肿，可能与毗邻蛛网膜下腔受压、粘连、脑脊液流体力学改变有关；另一可能则是局部血管周围间隙扩大所致[1-2]。结合文献观点及本组12例TAC患者资料，笔者倾向于前一种假说，原因是目前所认识的原发或继发的血管周围间隙扩大多位于深部脑实质内，而非肿瘤与毗邻脑组织之间的蛛网膜下腔区域，不能为肿瘤推压邻近蛛网膜下腔形成TAC提供合理的解释。

须与TAC甄别的另一种囊性改变是肿瘤自身囊变。有学者发现伴有囊变的血管母细胞瘤及胶质瘤的血管内皮生长因子表达水平高于不伴囊变者，并据此认为肿瘤囊变可能与血管通透性增高有关[3]；另有研究发现肿瘤囊变区域内液体的基质金属蛋白酶（MMP）表达增高，且与瘤周水肿存在相关性，并认为肿瘤囊变与该蛋白酶增高有关[4]。比较两者的发生机制不难总结其大体形态学可能出现的差异，其影像鉴别可遵循以下思路进行：①部位：TAC始于原发病变对蛛网膜下腔的挤压，故其位于肿瘤周围，即肿瘤与毗邻脑组织之间，而非瘤体内部。②囊壁血供：TAC囊壁由纤维及脑膜成分构成，均匀纤薄，平扫几乎不可见，增强扫描不强化，这与肿瘤自身囊变不同，后者囊壁是肿瘤的组成部分，多有血供，可以纤薄，但增强后往往有强化。

临床工作中TAC主要需与以下几种情况相鉴别：一是肿瘤周围原发性蛛网膜囊肿或扩大的血管周围间隙，其在囊液信号、囊壁的厚薄及强化与否均与TAC存在较大程度的重合，不能作为鉴别依据，此时囊肿部位具有重要参考价值，如囊肿位于脑组织内或并非位于肿瘤与毗邻脑组织之间，则不符合TAC形成的病理机制，而蛛网膜囊肿同时伴有毗邻肿瘤推压的情况则属小概率事件。另一情况是毛细胞型星形细胞瘤、血管母细胞瘤等伴有明显囊变的肿瘤性病变，与这类病变鉴别在一些情况下亦不容易。本组病例中，笔者发现TAC不仅可以伴发于轴外病变，也可发生于脑室内，这意味着部分脑内病变也可能伴发TAC，这时反复斟酌是否符合TAC的发生条件常有一定的启发意义。尽管TAC更常伴发于体积较大脑外占位性病变，但在如侧脑室三角区、小脑延髓池等一些狭小的解剖空间内，体积较小的病变也可能推压周围蛛网膜下腔形成TAC（图1～3），而毛细胞型星形细胞瘤或血管母细胞瘤常位于与脑室距离较远的脑实质内，而典型的大囊小结节则不符合挤压蛛网膜下腔这一条件。还有一种情况是肿瘤囊变，前者是囊肿位于肿瘤与毗邻脑组织之间，囊壁纤薄不强化，后者位于肿瘤内部，囊壁强化，鉴别较为容易。

图3髓母细胞瘤。图3a：横轴位Flair：肿瘤主体位于小脑蚓部区域，呈均匀略高信号，未见囊变及坏死，周围脑组织内示片状水肿高信号；图3b：矢状位T1WI增强：肿瘤明显均匀强化，周围囊肿壁纤薄、无强化；图3c：HE，肿瘤构成于小圆蓝色细胞，细胞密集，胞浆稀少，核深染、分裂像多见，符合髓母细胞瘤。

Figure 3.Medulloblastoma.Figure 3a:Axial Flair MR shows the tumor arising from the region of cerebellar vermis,with homogeneous hyperintense and lack of cystic foci or necrosis inside.Figure 3b:Sagittal T1WI C+MR shows marked homogeneous enhancement of the solid mass,without enhancement of the cyst wall.Figure 3c:HE shows a highly cellular neoplasm composed of diminutive,undifferentiated－looking elements possessed of little definable cytoplasm and prone to nuclear molding.

TAC作为颅内占位性病变的伴随征象，虽不能作为诊断原发病变的直接证据，但理解这一征象出现的病理机制在很多情况下可以有效缩小诊断范围。如图3所示髓母细胞瘤，如熟悉TAC形成的病理机制，去除周围囊变成分仅分析中心区域实性部分，则该病变符合髓母细胞瘤的典型表现，但如不了解TAC的影像特点，将囊性成分误认为是肿瘤自身囊变，则需与血管母细胞瘤或毛细胞型星形细胞瘤等病变相鉴别，甚至造成不必要的误诊。

综上所述，TAC是颅内占位性病变的一种少见伴随征象，其发生不仅限于轴外病变，也可见于部分脑室内或脑内病变，肿瘤推压毗邻蛛网膜下腔可能是其发生过程的重要一环，认识这种现象的影像学特点和发生机制对缩小鉴别诊断范围有一定价值。

[1]Osborn AG,Preece MT.Intracranial cysts:radiologic－pathologic correlation and imaging approach[J].Radiology,2006,239(3): 650－664.

[2]Schroeder HW,Oertel J,Gaab MR.Incidence of complications in neuroendoscopic surgery[J].Pediatr Neurosurg,2004,20(11－12): 878－883.

[3]Strugar JG,Criscuolo GR,Rothbart D,et al.Vascular endothelial growth/permeability factor expression in human glioma specimens: correlation with vasogenic brain edema and tumor－associated cysts [J].J Neurosurg,1995,83(4):682－689.

[4]Jung S,Moon KS,Kim ST,et al.Increased expression of intracystic matrix metalloproteinases in brain tumors:relationship to the pathogenesis of brain tumor－associated cysts and peritumoral edema[J].J Neurosurg Soc Aus,2007,14(12):1192－1198.

MRI characteristics of intracranial nonneop lastic tumor-associated cysts

LIU Xian-zhi1,WU Xiao-dong2,LIU Song2,LIU Xue-jun2,LI Ying2
(1.Department of Radiology,People’s Hospital of Rizhao,Rizhao Shandong 276800,China; 2.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao Shandong 266000,China)

R730.269；R742.6；R445.2

B

1008－1062（2016）07－0519－03

2015－10－21；

2016－03－02

刘贤志（1975－），男，山东日照人，主治医师。E－mail：rzliuxianzhi＠126.com

刘松，青岛大学附属医院放射科，266000。E－mail：18661807763＠163.com