乳腺癌彩色多普勒超声与细胞蛋白表达的相关性研究

赵　妮，姚秀芬，赵素萍

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳　712046；2.陕西中医药大学附属医院超声科，陕西 咸阳　712083）

◁乳腺影像学◁

乳腺癌彩色多普勒超声与细胞蛋白表达的相关性研究

赵妮1，姚秀芬1，赵素萍2

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院超声科，陕西 咸阳712083）

目的：探讨乳腺癌彩色多普勒超声征象与其细胞蛋白表达指标ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53的相关性及临床意义。方法：经手术病理证实的97例乳腺癌患者进行彩色多普勒超声检查，并对照其细胞蛋白ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53的表达水平，分析两者相关性。结果：97例乳腺癌标本中各细胞蛋白阳性表达率分别为ER （68.04%）、PR （61.86%）、CerbB－2 （77.32%）、Ki－67（60.82%）、P53（56.70%）；①在小肿块组中ER、PR阳性表达率高于其对应组阳性表达率，CerbB－2阳性表达率则相反，差异均有统计学意义（P＜0.05）。②在内部回声不均匀组中PR、P53阳性表达率高于对应组，差异有统计学意义（P＜0.05）。③在毛刺组中ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达率均比对应组高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。④在微小钙化组中CerbB－2、Ki－67、P53的阳性表达率高于无微钙化组，差异有统计学差异（P＜0.05）。⑤在富血供组的ER、PR、CerbB－2、Ki－67阳性表达率均高于乏血供组，差异有统计学意义（P＜0.05）。⑥在淋巴结转移阳性组的ER、PR、CerbB－2、P53阳性表达率高于对应组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：乳腺癌超声声像图表现与病理组织学变化密切相关，肿块的超声形态特点对细胞蛋白表达有提示作用，其中病灶的毛刺征、微钙化、富血供及淋巴结转移征象与其对应的细胞蛋白是恶性度的强预测指标，联合应用超声征象与分子生物学指标对评估乳腺癌早期治疗及预后有重要临床价值。

乳腺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色

乳腺癌是一种激素依赖性恶性肿瘤，在女性中发病率仅次于宫颈癌，其发病率逐渐增高且年龄呈低龄化趋向[1]。超声以其便捷、低廉、无创等优点成为筛查乳腺癌的有效手段。乳腺病变的发生发展可出现多种基因和蛋白的改变，目前国内外已有研究表明癌基因蛋白、激素受体阳性表达与乳腺癌生物学行为、治疗及预后判断密切相关[2]。本研究通过分析乳腺肿块的彩色多普勒超声征象，结合其细胞蛋白雌激素受体 （Estrogen receptor，ER）、孕激素受体（Progesterone receptor，PR）、人类表皮生长因子受体Ⅱ型基因蛋白（CerbB－2）、P53抑癌基因（P53）、细胞增殖核抗原（Ki－67）的表达情况，探讨病灶的超声征象与各细胞蛋白表达的关联性及其对乳腺癌临床治疗与生物靶向治疗的监测作用，从而有助于乳腺癌早发现、早诊断、早治疗。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年7月—2015年11月在我院经手术病理诊断为原发性乳腺癌的97例病例进行了回顾性分析，均为女性，年龄30～71岁，平均（49.0± 3.1）岁。研究资料均须满足以下条件：①治疗前均在我院经超声检查发现乳腺占位病变；②术后病理诊断为乳腺癌；③采用免疫组织化学检测细胞蛋白ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53的表达。

1.2仪器与方法

采用Philips IU22彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率8～12MHz。患者取仰卧位，双侧上肢上举，充分暴露双乳及腋下，以乳头为中心做轮辐状扫查，检查时各断面互相覆盖，检查无盲区，发现病灶时记录其声像特征。

1.3评价指标及标准

1.3.1二维标准

①肿块大小：≥2 cm为大肿块组，＜2 cm为小肿块组；②内部回声：均匀组与不均匀组；③毛刺征：肿块向周围呈放射状分布的长短不一细线条影形成毛刷状或针状突起；④微小钙化：有≥5个/cm3的直径≤1mm的钙化灶。

1.3.2血流标准

参照Adler半定量法[3]按肿瘤血管丰富程度分为4级：0级，病灶内未见血流信号；1级，少量血流，可见1～2处点状血流，管径＜1mm；2级，中量血流，可见3～4个点状血管或1条主要血管，其长度接近或超过病灶的半径；3级，丰富血流，可见5个以上点状血管或2条较长血管。把0～1级血流信号定义为乏血供型肿块，2～3级血流信号定义为富血供型肿块。

1.3.3腋下转移淋巴结诊断标准

转移的淋巴结多呈类圆形，边缘模糊融合，中心髓质回声区不清或者消失，其内可采到动脉血流频谱。

1.3.4免疫组织化学测评标准

标本均采用我院常规使用的S－P法检测，判定标准为：①ER、PR、CerbB－2、P53的结果为 （+）、（++）、（+++）、（+++）者均为阳性表达，（－）为阴性表达；②Ki－67（－）为细胞低于10%；（+）为阳性细胞占10%～30%；（++）为阳性细胞占30%～50%；（+++）为阳性细胞＞50%。

1.4统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件分析，两组计数资料间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本结果

本组97例原发性乳腺癌病理类型分别为浸润性导管87例，浸润性小叶癌4例，导管内乳头状癌2例,黏液癌3例，髓样癌1例。乳腺肿块各超声征像：大肿块组（≥2 cm）54例，小肿块组（＜2 cm）43例，肿块内回声不均匀85例，病灶周围有毛刺征像72例，内部有微小钙化47例，富血供（2～3级）61例，腋下转移淋巴结66例（图1a～1c，表1）。97例中细胞蛋白ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达率分别为 68.04%、61.86%、77.32%、60.82%、56.70%（图2，表2）。

表1　超声征象观察指标

表2　分子生物学细胞蛋白指标

2.2乳腺肿块超声表现与各细胞蛋白 ER、PR、CerbB－2、Ki67、P53表达的相关性研究结果

乳腺癌彩色多普勒超声表现与各细胞蛋白表达的相关性见如下：乳腺小肿块、乏血供（0～1级）、淋巴结转移阴性与ER、PR阳性表达相关（P＜0.05）；大肿块与CerbB－2表达相关（P＜0.05）；肿块内回声不均匀与PR、P53阳性表达有关（P＜0.05）；肿块周围毛刺征象均与ER、PR、CerbB－2、Ki67、P53表达相关，差异有统计学意义（P＜0.05）；微小钙化、富血供（2～3级）与CerbB－2、Ki67阳性表达相关（P＜0.05），且微小钙化也与P53阳性表达呈正相关；腋下转移淋巴结阳性与CerbB－2、P53表达相关（P＜0.05）。见表3，4。

图1女，32岁，乳腺癌患者。图1a：二维超声显示大肿块内回声不均匀，并可见簇状分布的微小钙化（粗箭头），边缘可见细线状毛刺突出于肿物（细箭头）。图1b：彩色多普勒显示肿块富血供，血流粗细不均匀，走行迂曲（箭头）。图1c：腋下淋巴结转移灶：患侧腋窝可见类圆形的肿大淋巴结，边缘模糊融合，皮质明显增厚，中央髓质回声消失（箭头）。图2病理图。乳腺浸润性导管癌Ⅳc级伴坏死，残腔内未见癌组织（HE）。免疫组化染色：ER（－），PR（－），Cerb－B（++），P53（+），Ki－67＞60%，免疫组化结果提示浸润性乳腺导管癌。

Figure 1.A32－year－old female patient withbreast cancer.Figure 1a:Two－dimensional ultrasound shows a big mass with uneven echo,cluster of tiny calcifications(thick arrow),fine spicules protruding from the mass(arrow).Figure 1b: Color Doppler shows a mass with rich blood supply.Tortuous blood vessels with different sizes are seen in the mass(arrow).Figure1c:Axillarylymphnodemetastasis:roundswollen lymph nodes are seen in the ipsilateral fossa axillaris,with fuzzy and fused edge,obviously thickened cortex and disappearance of the medullary echo(arrow).Figure 2.Pathology shows breast infiltrating ductal carcinoma of levelⅣc with necrosis.No cancer tissue is found in the residual cavity(HE).Immunohistochemical staining shows ER(－),PR(－),Cerb－B(++),P53(+),Ki－67＞60%.The immunohistochemical result suggests invasive ductal carcinoma.

表3　乳腺肿块超声表现与各细胞蛋白表达阳性率

表4　乳腺肿块超声征象与各细胞蛋白表达统计结果分析

3　讨论

乳腺癌是乳腺上皮细胞在不同致癌因子影响下发生基因突变，细胞增生失控进而生物行为发生改变引起无限制的恶性繁殖的一种病变。从分子生物学行为特征方面分析病变相关的各激素及其受体在患者体内的表达情况与肿瘤细胞的发展、侵袭及预后紧密相关。本质上,肿瘤的生物学行为改变会引起组织发生不同程度不同特征的病理形态学改变，这也恰为影像学方法研究乳腺癌提供了成像基础[4]。目前，国内外对乳腺癌的分子生物学与超声影像学关系的研究是热点内容之一。

肿瘤的异型性与细胞蛋白表达异常密切相关。大量研究表明，ER、PR、CerbB－2、Ki－67和P53是公认的乳腺肿瘤标志物[5]。乳腺癌进展过程中，当ER、PR受体阳性时癌细胞生长增殖受内分泌调控，反之亦然；ER、PR高阳性表达率与乳腺癌细胞高分化、低增生分数、低恶性度密切相关。CerbB－2基因是与乳腺癌密切相关的一种原癌基因，调控细胞生长、繁殖、分裂并控制肿瘤生长速度，是细胞分化和分裂的重要调控因子[6]。大量研究资料表明，CerbB－2高度表达提示细胞增生活跃，恶性度高、复发早、预后差，被认为是比激素受体、肿瘤大小等更有意义，与肿瘤异型性增生和致瘤性紧密相关[7]。Ki－67是一种增殖性核抗原，评价肿瘤的增殖能力与复发、死亡方面，研究表明Ki－67阳性表达情况可提示肿瘤恶性增殖度高，与乳腺癌的发生、侵袭及预后密切相关[8]。P53基因是目前公认的一种抑癌基因，调节细胞周期，诱导细胞凋亡。当P53基因突变后，失去了对细胞生长的控制作用，加速细胞恶性转化和过度增殖，促进肿瘤形成。研究表明[9]，在有乳腺癌家族史人群中P53基因突变率为57%，在乳腺癌散发人群中P53基因突变率为30%～49%；P53突变及细胞核P53的免疫反应是乳腺癌复发、死亡的强预测指标，且后者与预后情况差的关联性更明显，可以提高评估肿瘤细胞增殖活性的准确性。

通过对本组97例乳腺肿块资料的研究表明，乳腺癌超声征象与各细胞蛋白表达密切相关。

3.1肿块大小与分子生物学指标的相关性

本研究表明，肿块大小、形态与病理标本形态大体一致，与李秀昆等[10]回顾性分析150例乳腺癌超声声像图与病理诊断符合率一致。在大肿块组，ER、PR阳性表达率低，CerbB－2阳性表达率高，且差异有显著性；Ki－67、P53阳性表达率高，但差异无显著性，说明随着肿块增大，ER、PR阳性表达减少，CerbB－2阳性表达增多。目前，CerbB－2阳性表达与肿块大小的关系报道不尽相同[11]，多数认为恶性肿瘤最初阶段就表现为生物学行为差，高度异型性，不会伴随肿块增大而恶性度增加，其可与病人检查时间早晚有关，所以肿瘤的大小与CerbB－2的阳性表达率关系须待进一步研究。

3.2肿块内部回声与分子生物学指标的相关性

乳腺肿块内部回声的声像图表现以不均质低回声为主，其原因是癌组织内部成纤维细胞基质含量增多，加之病灶生长速度快，肿块内部因相对性供血不足而缺血坏死。本研究中，在内部回声不均匀组中ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达率均高，但PR、P53阳性表达率差异有统计学意义。说明超声征象中肿块内不均质低回声可估测PR、P53表达情况，从而预测肿瘤的生物学行为。

3.3肿块毛刺与分子生物学指标的相关性

本组资料结果显示，毛刺组ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达率均比无毛刺组对应阳性表达率高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明肿块毛刺征与ER、PR、CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达密切相关，其中有毛刺征的肿块ER、PR阳性表达率相对高些，从病理学分析当病灶向周围组织生长过程中，乳腺小导管周围纤维结缔组织反应性增生，周围间质加快增生，此可提示内分泌治疗效果好[12]；但其间可伴有不同程度的癌细胞浸润，具有了恶性肿瘤的典型特性，故在毛刺组中CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达相对较高，且差异有显著性，即CerbB－2、Ki－67、P53阳性表达与超声征象中毛刺有关，可以作为判断不同类型乳腺病灶及评估预后的重要参考依据，有待于进一步加大样本量来估测其重要性。

3.4肿块钙化与分子生物学指标的相关性

乳腺肿块内钙化是由于恶性组织血供营养不良引起变性坏死和钙盐沉着所致。本研究发现，微钙化组CerbB－2、Ki－67、P53的阳性表达率高于无微钙化组，且差异有统计学意义（P＜0.05），而微钙化组的ER、PR的阳性表达率相对较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明随着微钙化的形成CerbB－2、Ki－67、P53表达增多，ER、PR的表达可逐渐减少，提示恶性程度增高；即伴有微小钙化灶的肿块恶性程度高于无微小钙化灶的肿块，这与相关的研究结果一致[13]。

3.5肿块血供与分子生物学指标的相关性

乳腺癌细胞的发生、侵袭及转移与新生血管的形成紧密相关，血管的生长是肿瘤发展的必备要素，并且与肿瘤的侵袭及转移密切相关。本研究表明彩色多普勒血流成像显示富血供组CerbB－2、Ki－67阳性表达率均高于乏血供组，差异有统计学意义（P＜0.05）；乏血供组ER、PR、P53的阳性表达率低于富血流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明在富血供组CerbB－2、Ki－67阳性表达率高，与血供情况密切相关；其中CerbB－2蛋白阳性表达率在富血供型肿块中明显高于乏血供型肿块（P＜0.05），与相关报道一致[14]；也说明CerbB－2、Ki－67蛋白阳性表达率越高，提示内分泌治疗效果差，预后不良。而ER、PR、P53阳性表达率在富血供组明显偏低，这与病理学中肿块血供丰富时其恶性度高、低分化程度一致。

3.6肿块淋巴结转移与分子生物学指标的相关性

国外文献报道采用超声检查判断腋窝淋巴结转移的敏感性为68%～92%，特异性为91%～100%[15]，淋巴结转移征象被认为是预测乳腺癌预后的一个独立指标。本组资料中有腋窝淋巴结转移者66例（68.04%），无腋窝淋巴结转移者31例。本组中有淋巴结转移的CerbB－2、P53阳性表达率高于无淋巴结转移组，且差异有统计学意义（P＜0.05），说明淋巴结转移状况与CerbB－2、P53的阳性表达相关，并且有淋巴结转移组中CerbB－2蛋白阳性表达率也高于无淋巴结转移组，说明病灶的淋巴结转移征与CerbB－2蛋白阳性表达有关，与文献报道相一致[16]，原因可能是原癌基因CerbB－2蛋白的阳性表达与癌细胞侵袭及转移密切相关，CerbB－2蛋白的表达会增强细胞有丝分裂，使某些不正常的细胞获得不受机体调控而独立生长的能力，从而增大了肿瘤转移的可能性。而无淋巴结转移组ER、PR阳性表达率低于淋巴结转移组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明ER、PR阳性表达率低与超声检查乳腺肿块淋巴结转移提示高恶性度一致。乳腺癌患者伴有淋巴结转移者往往预后差，恶性度高，本组资料中Ki－67表达与超声检查淋巴结转移无统计学意义 （P＞0.05），其原因可能与样本量较少有关。

综上所述，随着肿瘤分子生物学快速发展，在分子影像学新阶段中超声医学更加关注功能影像学成像[17]，把乳腺癌的超声典型征象与免疫组织病理学联系起来，探讨两者之间的相关性，分析内在结合点，对于临床化疗方案选择、内分泌治疗及生物治疗有重要的临床意义。由上述结果可以发现，病灶的超声图像特点与其癌基因及细胞因子的存在和表达紧密相关，特别是肿块的毛刺征、微钙化、富血供、淋巴结转移征象可以成为其恶性程度的强预测指标，即通过分析超声图像使得评估肿块生物学特征并指导临床治疗成为可能。本研究中尚有不足之处，如常规超声筛查不易显示微小血管与区别乳腺小肿块 （直径＜1 cm），且在实际工作中乳腺肿块常存在同病异图、同图异病现象；同时影像学征象与分子生物学之间也存在不同程度的迥异，各个分子生物学指标检查多是经手术或细针穿刺抽吸来取得活体组织标本，使定性评估肿块性质受诸多因素干扰，本实验仅在此方面进行了初步探索，尚有待于今后进加大样本量进行研究。

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Correlation of color Doppler ultrasound in breast cancer and cell protein expression

ZHAO Ni1,YAO Xiu-fen1,ZHAO Su-ping2
（1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi 712046,China;2.Department of Ultrasound, the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi 712083,China)

Objective:To explore the correlation between color Doppler ultrasound findings and the expression levels of ER,PR,CerbB－2,Ki－67 and P53 in breast cancer and the clinical significance.M ethods:Ninety－seven patients of breast cancer confirmed pathologically were examined by color Doppler ultrasound and the expression levels of ER,PR,CerbB－2, Ki－67 and P53 was analyzed and correlated with the ultrasound findings.Results:In the 97 cases of breast cancer,the positive rates of ER,PR,CerbB－2,Ki－67,and P53 were 68.04%,61.86%,77.32%,60.82%and 56.70%,respectively.①In the group of small masses,the positive expression rates of ER and PR were higher than those in their corresponding group,but the CerbB－2 was opposite,with statistically significant differences(P＜0.05).②In the group with uniform internal echo,the positive expression rates of PR and P53 were higher than those in the corresponding group,with statistically significant differences(P＜0.05).③In the group with spiculation,the positive expression rates of ER,PR,CerbB－2,Ki－67,P53 were higher than those in the corresponding group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).④In microcalcification group, the positive expression rates of ER,PR,CerbB－2,Ki－67,P53 were higher than those in no microcalcification group,with statistically significant differences(P＜0.05).⑤In the group with rich blood supply,the positive expression rates of ER,PR, CerbB－2,Ki－67 were higher than those in the group lack of blood supply,with statistically significant differences(P＜0.05).⑥In the group with positive lymph nodes,the positive expression rates of ER,PR CerbB－2,P53 were higher than those in the corresponding group,with statistically significant differences(P＜0.05).Conclusion:Ultrasound findings are closely related to the pathology of breast cancer.Ultrasonic morphological characteristics of cancer might predict the expression of some types of proteins.The level of the proteins and the ultrasound features,including spiculation,microcalcification,blood supply and lymph node metastasis,are effective indicators of the malignancy grade.Combination of the ultrasound features and molecular biomarkers can play a crucial role in early evaluating of treatment and prognosis of breast cancer.

Breast neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color

R737.9；R445.1

A

1008－1062（2016）07－0462－05

2015－11－30；

2015－12－31

赵妮（1989－），女，陕西榆林人，在读硕士研究生。E－mail：215970931＠qq.com

姚秀芬，陕西中医药大学，712046。E－mail：576832511＠qq.com