341例血流感染病原菌播散源头分析

李小超董爱英蔡永冉韩晓燕

（1华北理工大学，河北 唐山 063000；2华北理工大学附属医院检验科）

341例血流感染病原菌播散源头分析

李小超1董爱英2蔡永冉1韩晓燕2

（1华北理工大学，河北 唐山 063000；2华北理工大学附属医院检验科）

目的：通过对341例血流感染患者病例追踪分析，查找血流感染播散源头，并对病原菌侵袭性进行分析，为临床对血流感染的防控及治疗提供依据。方法：每日及时收集我院（2015年1-12月）血培养阳性患者的病例，了解患者病情，进一步分析病原菌及科室分布，结合相关实验室检查和病原菌侵袭特点，查找病原菌感染源头。结果：全年检出的341株病原菌中，革兰阴性菌209株（61.3%）；革兰阳性菌115株（33.7%）；念珠菌17株（5.0%）。检出率位于前五位的分离菌依次为大肠埃希菌（15.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（14.1%）、鲍曼不动杆菌（10.0%）、金黄色葡萄球菌（9.4%）和各类凝固酶阴性葡萄球菌（7.3%）。病原菌的播散源头以静脉导管为主（114株，33.4%），以鲍曼不动杆菌为主；腹腔感染57株（16.7%），以肠杆菌科细菌为主；下呼吸道感染56株（16.4%），以肺炎链球菌为主；泌尿系感染55株（16.1%），以大肠埃希菌为主；外伤感染33株（9.7%），以金黄色葡萄球菌为主，其他途径感染26株（7.6%）。341株病原菌中，有53株为多重耐药菌，其中多重耐药的鲍曼不动杆菌检出最多，为25株，其次为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，检出23株。结论：血流感染病原菌分离种类多，科室分布广，不同感染来源的病原菌分布及耐药情况差异较大，菌血症的控制应结合感染来源，注重查找播散源头，积极治疗感染源，控制并减少血流感染的发生。

血流感染；播散源头；病原菌；多重耐药菌

近年来由于器官移植、骨髓移植、肿瘤放化疗、免疫抑制剂和侵入性治疗等操作的增加，血流感染的发生率呈上升趋势[1]，有研究显示血流感染病死率约为27%～40%[2]，且用药时间越晚死亡率越高[3]。早期准确诊断和及时治疗是抢救血流感染患者的关键，如果能够及时找到感染源，结合感染菌种及细菌耐药情况，及时使用有效的抗菌药物会起到事半功倍的作用。本文跟踪分析了我院2015年1-12月血流感染患者的感染学特点，旨在寻找血流感染病原菌的播散源头、病原菌侵袭特点及抗菌药物耐药情况，为减少我院血流感染的发生、依据感染途径选择性用药提供依据。

1　材料和方法

1.1菌株来源

选取华北理工大学附属医院2015年1-12月住院疑似血流感染患者血液培养分离菌株（剔除5天内重复送检标本和污染菌株）共341例。进行血培养的指征为：患者发热（≥38℃）或低体温（≤36℃）时，或外周血白细胞计数超过10× 109/L，或绝对粒细胞减少，或合并有明显的感染症状体征、伴有感染病灶时。

1.2血培养污染定义

血培养污染是指同时双侧送检的双瓶血培养中仅1瓶阳性，细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、芽孢杆菌，报阳时间往往＞24 h，患者临床指征与血流感染不符。播散源头的判断依据主要是病原学检验，并通过病例的追踪及时了解患者病情，查找感染灶，同一时间内存在与血液培养菌株具有相同感染部位的即为同一途径。

1.3标本留取要求

血培养标本采集尽可能在寒颤和发热初起前30m in～1 h；对采血部位进行严格消毒；对患者进行双抽四瓶或单抽两瓶，采血量成人8～10m L/瓶，新生儿1～3 m L/瓶。

1.4仪器设备

法国梅里埃公司生产的Bact/ALERT 3D 240全自动血培养仪及配套血培养瓶；美国BD公司生产的Phoenix-100大型全自动细菌鉴定/药敏系统及配套的鉴定药敏板。

1.5培养基和抗菌药物

哥伦比亚血琼脂平板、中国兰琼脂、巧克力琼脂平板、水解酪蛋白（M-H）琼脂均购自温州市泰康生物科技有限公司。药敏纸片为英国Oxoid产品。质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923），均购自温州康泰生物技术有限公司；粪肠球菌（ATCC29212）由国家卫生计生委临床检验中心惠赠。

1.6多重耐药诊断标准

现根据2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于多重耐药菌（multi drug resistant，MDR）、泛耐药菌（extensively drug resistant，XDR）、全部耐药菌（pan drug resistant，PDR）术语国际标准化建议（草案），结合2014年Magiorakos等专家发表的MDR、XDR、PDR暂行标准定义[4]。

2　结果

2.1血流感染病原菌分布情况

我院341株血流感染病原菌中，革兰阴性菌209株，占61.3%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种为主；革兰阳性菌115株，占33.7%，以金黄色葡萄球菌和各类凝固酶阴性葡萄球菌居多。念珠菌17株，占5.0%。检出率位于前五位的分离菌依次为大肠埃希菌（15.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（14.1%）、鲍曼不动杆菌（10.0%）、金黄色葡萄球菌（9.4%）和各类凝固酶阴性葡萄球菌（7.3%）。详见表1。

表1　血流感染病原菌菌群分布及构成比

2.2血流感染病原菌感染途径分析

2.2.1血流感染病原菌菌株来源分布情况经病原学检查，341株病原菌血流感染途径为静脉导管114株（33.4%），腹腔感染57株（16.7%），下呼吸道感染56株（16.4%），泌尿系感染55株（16.1%），外伤感染33株（9.7%），其他途径感染26株（7.6%）。静脉导管来源的菌株以鲍曼不动杆菌（31株）、凝固酶阴性葡萄球菌（22株）为主；腹腔来源的以肠杆菌科细菌和链球菌为主；下呼吸道来源的以肺炎链球菌（17株）为主；泌尿系来源的以大肠埃希菌（24株）为主；外伤来源的以金黄色葡萄球菌（25株）为主。接触感染来源的布鲁氏菌检出7株，食源性感染来源的单核细胞增生李斯特菌检出3株。念珠菌检出17株，13株来自于静脉导管。各种病原菌来源分布详见表2。

2.2.2静脉导管来源病原菌科室分布静脉导管来源的以鲍曼不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。鲍曼不动杆菌主要分布在神经外科，凝固酶阴性葡萄球菌主要分布在神经外科和重症医学科。静脉导管来源的科室菌群分布详见表3。

2.2.3腹腔感染来源病原菌科室分布腹腔感染来源的病原菌以肠杆菌科细菌，链球菌和肠球菌属为主，检出最多的科室是重症医学科和其他外科科室。详见表4。

2.2.4下呼吸道来源病原菌科室分布下呼吸道来源的以肺炎链球菌（17株）为主。分布科室以呼吸内科、重症医学科为主。且因其侵袭性强，有4位患者出现脑膜炎症状，脑脊液培养检出肺炎链球菌。详见表5。

2.2.5泌尿系来源病原菌科室分布泌尿系来源的病原菌以肠杆菌科细菌和肠球菌为主，其中大肠埃希菌检出最多，为24株。泌尿系来源的检出科室以重症医学科、神经内科重症和肾内科为主。详见表6。

2.2.6外伤感染来源病原菌科室分布外伤感染来源的病原菌主要是金黄色葡萄球菌（25株），多为骨科术后患者。重症医学科是多种病原菌多重感染科室，病原菌组成多样，其中产气荚膜梭菌（厌氧菌）是交通伤肠破裂患者感染引起。详见表7。

表2　341株血流感染病原菌菌株来源分布

表3　114株静脉导管来源病原菌科室分布

表4　57株腹腔感染来源病原菌科室分布

表5　56株下呼吸道来源病原菌科室分布

表6　55株泌尿系来源病原菌科室分布

表7　33株外伤感染来源病原菌科室分布

2.3血流感染多重耐药菌检出情况

2.3.1血流感染多重耐药菌来源分布我院341例血流感染病原菌中检出多重耐药菌53例，检出率为15.5%。其中多重耐药的鲍曼不动杆菌25株（47.2%），有24株来自静脉导管，占多重耐药菌的45.3%，占多重耐药鲍曼不动杆菌的96%。产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌23株（43.4%），9株来自静脉导管感染，9株来自腹腔感染，3株来自下呼吸道感染，2株来自泌尿系感染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌4株（7.4%），3株来自外伤感染，心内科1株来自感染性心内膜炎。多重耐药的铜绿假单胞菌1株，来自下呼吸道感染。详见表8。

2.3.2血流感染多重耐药菌科室分布重症医学科检出多重耐药菌22株（41.5%），其中产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌检出最高（15株）。神经外科检出多重耐药菌14株（26.4%），均为多重耐药的鲍曼不动杆菌，其中13株来自静脉导管，1株来自下呼吸道感染。神经内科重症检出多重耐药菌9株（17.0%），大多为产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌肺炎亚种。详见表8。

3　讨论

3.12015年1-12月我院共接受血液培养标本3 648例，血液培养阳性标本449例，但去除污染菌株（108例）后，实际为341例。阳性率为9.35%，与赵敬患、王书侠、孙雁鸣等［5-7］的研究接近。我院血液培养污染菌株为108例，且污染菌株以凝固酶阴性葡萄球菌为主，污染率为2.96%。血培养污染的评估方案结合细菌种类、阳性报告时间及C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平等进行综合分析[8-9]。与其他研究相比，我院血培养污染率相对较高，而采血流程的改进对减少血培养污染率有统计学意义[10]，因此我院应加强重视临床抽血方式与流程方面的培训。

本研究革兰阴性菌检出209株，检出率61.3%；革兰阳性菌检出115株，检出率为33.7%。革兰阴性杆菌的检出率高于革兰阳性球菌，虽与文献[11-12]报道的革兰阴性菌分离率高于革兰阳性菌一致，但我院阴性菌检出率明显偏高，分析原因可能是对气管插管患者和留置导管患者护理不周，导致院内常见菌的感染。其次临床有些科室未做到患者有所发热及时采血送培养，而是菌血症症状已经很明显时才考虑送血培养，从而导致我院革兰阴性菌检出明显增多。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占绝对优势，革兰阳性菌中，以葡萄球菌检出率最高。

3.2通过一年来对我院341例血流感染患者的病例追踪，感染的播散源头主要是以下几个方面：静脉导管（114株，33.4%），腹腔感染（57株，16.7%），下呼吸道感染（56株，16.4%），泌尿系感染（55株，16.1%），外伤感染（33株，9.7%），其他途径感染（26株，7.6%）。结果与熊燕等[13]的研究有所差别，可能因地区差异，各医院患者构成及病情不同造成。下呼吸道来源的包括肺部疾病和气管插管患者呼吸机的不合理使用；泌尿系来源的包括泌尿系感染和长期留置导尿管；腹腔来源的包括腹腔手术和腹腔内胆道、胰腺等疾病；其他感染途径包括食源性感染、接触感染、感染性心内膜炎、盆腔感染和其他不明途径。本研究静脉导管、下呼吸道、腹腔、泌尿系来源的以革兰阴性杆菌为主，外伤来源的以革兰阳性菌为主，与耿红琴[14]的研究相似。

表8　血流感染多重耐药病原菌科室分布

静脉导管已广泛应用于危重患者的血流动力学监测、肠外营养、液体复苏。但带来方便及广泛应用的同时，导管相关血流感染发生率也随之增加[15]。有研究[16]显示，年龄过大、合并皮肤破溃、留置导管时间过长、采用多腔留置导管、医护人员操作不当均是引起导管相关性血流感染的危险因素。本研究静脉导管来源的位于前5的病原菌为鲍曼不动杆菌（31株）、凝固酶阴性葡萄球菌（22株）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（16株）、念珠菌（13株）、洋葱伯克霍尔德菌（10株）。分布科室主要是重症医学科，神经外科和神经内科重症，分析原因与该科室患者病情比较严重复杂，基础疾病多，抵抗力低下，各种侵入性的诊断和治疗手段增多，住院时间较长，血培养采集消毒方式不规范有关。除此之外，本研究调查显示，临床有些科室在给患者插管过程中没有规范皮肤表面消毒方式，从而导致皮肤表面及院内环境中的病原菌随导管一同进入体内，进而导致血流感染的发生。我院静脉导管来源的多重耐药菌的种类及分布也证明了这一点。因此，需加强临床医护人员的采血方式、插管方式方面的培训。且研究表明[17]，置管过程中使用最大保护屏障能减少细菌污染。因此建议临床进行静脉置管时，尽可能在治疗室进行，如果在床旁置管，尽量减少不必要的人员流动，保持环境清洁，操作时严格执行最大无菌屏障，以减少导管相关血流感染的发生。

洋葱伯克霍尔德菌多引起应用静脉导管、气管插管、腹膜内导管的重症监护病房患者及免疫低下患者的血流感染。它在自然界广泛分布，因可利用营养来源的多样性，致使其可以在营养贫瘠的地方生长，包括一些普通的消毒剂。国外有报道因稀释消毒剂、污染透析膜而引发的院内感染，我院某科室也曾暴发过洋葱伯克霍尔德菌引发的院内感染，因此在感染控制管理方面应注意严格执行消毒隔离制度，防止医院环境的污染，尤其是水和医用器械管路，防止院内感染的发生。快速生长分枝杆菌引起的血流感染临床上较少见，但有研究显示该菌的感染正在日益增多，且通过留置静脉导管和血管分流器引起的感染也在逐渐增加[18-19]。快速生长分枝杆菌常寄生于正常人和动物的呼吸道、消化道中，并广泛存在于空气、土壤、城市废水等自然环境中。对人致病时，常引起皮肤和软组织感染，也可侵犯肺部。该菌易于传播，一旦污染了手术、注射器械或感染了伤口，就会造成医源性感染甚至暴发流行，因此临床一定要对该菌有所重视和预防。对于该菌的治疗，可使用阿米卡星、环丙沙星和氧氟沙星、磺胺类、头孢西丁、亚胺培南等药物。

对于静脉导管来源的血流感染，无论是哪种菌引起的，采取的首要措施是立即拔除或更换导管，这样可以使一部分菌血症在不使用抗菌药的情况下得到治愈，而且对于使用抗菌药治疗的患者，这一措施也是必需和有效的。对于导管相关血流感染的预防，无论留置短期还是长期导管，均可用消毒抗菌药物灌输或包被导管的办法来减少导管相关性菌血症的发生率[20]。

腹腔来源的以肠杆菌科细菌和链球菌为主，分布科室为重症医学科和其他外科科室。其原因可能是腹腔感染灶间断释放病原菌入血引起，或是在腹腔手术过程中肠道正常菌群机会入血，从而导致了血流感染的发生。因此，在治疗该类血流感染时，及时治疗腹部感染灶并加强术后腹部的护理显得尤为重要。我院腹腔感染来源的病原菌中有一株是检自妇科的厌氧菌（拟杆菌），该患者发热多日，经微生物室工作人员与临床医生共同努力并结合其他检查，发现患者腹部有肿块，肿块间断释放病原菌引起菌血症。经手术治疗后菌血症治愈。因此，一定要重视血流感染病原菌感染灶的寻找，这样才能从根源上治愈菌血症。

下呼吸道来源的以肺炎链球菌（17株）为主，分布科室主要是重症医学科和呼吸内科。分析原因重症医学科患者可能有某些肺部疾病外，大多与患者长期使用呼吸机有关。因呼吸机的不合理、不规范使用，使得院内常见菌通过呼吸机引起患者肺部感染，进而引起血流感染。因此，临床医生应注重呼吸机的使用，治疗血流感染的同时更要重视源头的感染，积极治疗肺部疾病。有研究显示，肺炎链球菌引起的临床感染以呼吸系统感染为主[21]，本研究肺炎链球菌检出17株，均来自下呼吸道感染，且因其侵袭性强，有4位患者出现脑膜炎症状，脑脊液培养检出肺炎链球菌。肺炎链球菌是引起脑膜炎的主要病原菌之一，有着较高的发病率（20%～30%）及病死率（10%），目前，其对青霉素的耐药率较高，对头孢曲松的耐药率相对较低，可以用于临床的经验性用药[22]。

泌尿系来源的以大肠埃希菌（24株）、肠球菌属（11株）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种（8株）为主，分布科室主要是重症医学科，神经内科重症、肾内科和泌尿外科。分析其原因是该科室患者可能病情较重，应用各种免疫抑制剂、抵抗力差或伴有不同程度的泌尿系疾病，常长期放置尿管，造成细菌沿导尿管上行感染泌尿系统，定植于泌尿系的致病菌通过局部病灶进入血液，从而导致血流感染[23]。正确的预防措施是防止感染的重要手段[24]。要减少导尿后血流感染发生，需要加强护理巡视，熟练掌握导尿技术，尽量减少侵入性操作，缩短导尿管滞留时间，重视无菌操作技术以减少尿路感染的机会，进而减少泌尿系来源的血流感染的发生。我院曾有一患者因泌尿系感染治疗不及时、不合理，导致了肠球菌引起的感染性心内膜炎，最终因血培养检查发现病原菌，合理应用抗菌药治疗后治愈出院。提示临床一定要重视病原学诊断，积极治疗原发病，减少血流感染的发生。

外伤来源的以金黄色葡萄球菌（25株）为主。金黄色葡萄球菌具有较强的致病性，是人类化脓性感染中最常见的病原菌。外伤感染中大多为该菌感染，在一定条件下入血引起菌血症甚至脓毒血症，如果不及时治疗，会加重患者病情，死亡率大大增加。除此之外，静脉毒瘾者金黄色葡萄球菌败血症患者近来有增多趋势，考虑其中多由于注射装置污染引起，因此临床应重视该类患者的血流感染。

本研究检出布鲁氏菌5例，检出科室多为中西医结合病区。布鲁氏菌是引起人畜共患疾病的病原菌，人类的感染多有近期与牛羊等家畜接触史，该菌能通过完整皮肤、黏膜进入宿主体内，并在机体脏器内大量繁殖和快速扩散入血流，感染的临床特点为间歇发热（波浪热）、多汗、游走性关节痛，也会有生殖系统和神经系统表现。治疗原则为早期、联合、足量、多疗程，多采用利福平、多西环素、四环素等，并且治疗疗程一定要够，不可无症状就停药，否则容易转为慢性。值得注意的是该菌可以气溶胶在实验室播散，操作该菌一定要在三级生物安全实验室中进行。单核细胞增生李斯特菌感染虽然在临床上发病率比较低，病死率却高达30% ～ 70%[25]，据临床调查它引起败血症的病死率约为50%，脑膜炎的病死率约为70%，尽管本研究只检出3例，但也希望能引起临床医生的注意。该菌主要通过污染的食品感染人类，并具有冷增菌现象，因此，对冰箱存放的食品在食用前必须加热和消毒。对于该菌早期诊断是治疗的前提和关键，其对头孢菌素类不敏感，青霉素、氨苄西林单独或联合氨基苷类抗生素经常被推荐用于该菌的治疗。

3.3近年来，由于临床广谱抗菌药物广泛使用，导致血流感染病原菌的耐药性迅速增长[26]。肺炎克雷伯菌肺炎亚种是我院血流感染中检出最多的多重耐药菌23株（43.4%）。且统计其一年来对碳青霉烯类抗菌药耐药率高达43.4% ，明显高于其他研究[27-28]。分析原因可能与临床不合理用药有关。因此，我院临床医生应重视病原学诊断，合理应用抗菌药；规范使用呼吸机及加强导管术后患者的护理。本研究显示，静脉导管来源的鲍曼不动杆菌中有23株为多重耐药菌，肺炎克雷伯菌肺炎亚种中有9株为多重耐药菌。该两种多重耐药菌多为医院环境中的病原菌，因此再次强调，一定要加强对导管患者的护理及重视，减少并防止院内感染的发生，遏制细菌耐药。

综上，了解并熟悉医院血流感染播散源头、病原菌分布情况及少见病原菌侵袭性特点，对指导临床采取干预措施预防医院内血流感染发生、降低血流感染感染率、指导临床合理用药及抗感染耐药监控有重要意义。除此之外，希望临床医生重视病原学诊断，从而遏制细菌耐药性增长。

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Analysis of Spread Source of Pathogenic Bacteria in 341 Cases of Bloodstream Infection

Li Xiaochao1，Dong Aiying2，Cai Yongran1，Han Xiaoyan2（1 North China University of Science and Technology，Hebei Tangshan 063000，China；2 Department of Clinical Laboratory，the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology）

Objective：To provide a basis for prevention，control and treatment of bloodstream infection by searching the spread source through analyzing the invasiveness of pathogenic bacteria in 341 cases.Methods：The medical records of patients w ith positive results of blood culture from January 2015 to December 2015 were collected，based on which the spread source of pathogenic bacteria were explored according to the distribution of specimens and departments in combination with laboratory examination and pathogen invasion characteristics.Results：A total of 341 strains were isolated，including 209 Gram-negative strains（61.3%）and 115 Gram-positive strains（33.7%），of which 17（5.0%）were positive for candida.The strains of which the detection rates ranked the top five were Escherichia coli（15.5%），Klebsiella pneumoniae pneumonia subspecies（14.1%），Acinetobacter baumannii（10.0%），Staphylococcus aureus（9.4%）andCoagulase-negative staphylococci（7.3%）.The principal infection routes included intravascular catheter（114 strains，33.4%）mainly for Acinetobacter baumannii，abdominal cavity（57 strains，16.7%）mainly for enterobacteriaceae，lower respiratory tract（56 strains，16.4%）mainly for Streptococcus pneumoniae，urinary tract（55 strains，16.1%）mainly for Escherichia coli，trauma（33 strains，9.7%）mainly for Staphylococcus aureus，and other routes（26 strains，7.6%）.Of the 341 pathogenic bacterial strains，53 were multi-drug resistant.The detection rate of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii was the highest（25 strains），secondedby that of Klebsiellapneumoniae pneumonia subspecies（23strains）.Conclusion：Various species of pathogenic bacteria were isolated，which distributed w idely in various departments of the hospital.The pathogens from various sources showed significant difference in distribution and drug-resistance.Infection source should be taken into consideration in appropriate antibiotic therapy to control and decrease the incidence of bloodstream infection.

Bloodstream Infection；Spread Source；Pathogenic Bacteria；Multi-Drug Resistant Bacteria

10.3969/j.issn.1672-5433.2016.11.003

唐山市科技计划项目（14130212a）

李小超，女，在读硕士。研究方向：病原微生物感染诊断。E-mail：916492065@qq.com

董爱英，女，硕士，教授。研究方向：病原微生物感染诊断。通讯作者E-mail：heweijun@126.com

（2016-05-29）