积极认知行为疗法对ICU非机械通气治疗的中青年患者焦虑的影响

李素玲 唐 龙 刘海艳 陈旭辉



积极认知行为疗法对ICU非机械通气治疗的中青年患者焦虑的影响

李素玲 唐 龙 刘海艳 陈旭辉

目的：探讨积极认知行为疗法对ICU非机械通气治疗的中青年患者焦虑的影响。方法：选取2014年1～12月在某三级医院ICU收治的非机械通气治疗的中青年患者240例，将其随机等分为对照组和干预组，对照组实施常规的ICU护理，干预组应用积极认知行为疗法干预。比较两组患者ICU治疗期间焦虑的持续时间和程度。结果： 干预组患者焦虑持续时间短于对照组(P<0.05)，且出院或转科时的焦虑程度低于对照组(P<0.05)。结论： 积极认知行为疗法能够有效的缩短ICU中青年非机械通气治疗患者的焦虑持续时间，减轻其焦虑程度。

焦虑；认知行为疗法；ICU；护理

ICU患者由于疾病和环境的特殊影响，在ICU停留时段内易紧张，身心压力增高导致高水平的应激反应，出现焦虑情绪，常常表现出恐惧感、无助感和疾病不确定感，影响着患者的舒适和疾病稳定，干预了治疗目的[1]。目前ICU机械通气和非机械通气患者常常使用静脉镇静、镇痛药物，以减轻焦虑，促进舒适，但是长时间的给药易造成心动过缓、低血压、功能维持障碍和谵妄的发生等不良影响[2]。积极认知行为疗法(ACBT)是建立在认知-行为主义、存在-人本主义、个体建构主义、积极心理学等心理学理论基础之上的一种治疗方法,是通过合理引导个体，积极寻求自身思维的合理性，以深入认识自我行为改变为目的，该理论认为，认知和行为存在相互作用、相互影响、相互强化的关系，二者缺一不可，同时认为个体是积极的学习者，能够在不断学习和思考中构建、充实和完善理性认知和积极行为，可以减轻中青年患者的焦虑和抑郁症状[3]。本研究将ACBT应用到ICU非机械通气治疗的中青年焦虑患者的管理中，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1～12月在某三级医院ICU收治的非机械通气治疗的中青年患者240例，纳入标准：(1)年龄18～59岁。(2)ICU住院时间至少3 d。(3)经ICU专科医师诊断无需机械通气治疗的患者。(4)既往无机械通气治疗史或ICU住院史。 (5)意识清楚，有一定沟通和阅读能力。(6)医院焦虑抑郁量表(HADS)评分>7分[4]。(7)既往无精神类疾病史且无家族精神病史。(8)非恶性肿瘤或非临终期。排除标准：(1)年龄<18岁或≥60岁。(2)机械通气患者。(3)沟通或认知障碍影响交流者。退出标准：(1)干预期间死亡退出者。(2)因疾病需要干预中期须机械通气治疗者。(3)个人原因退出者。经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。经筛查和匹配后本研究最终纳入240例患者，将其随机等分为对照组和干预组。干预组中男79例，女41例；平均年龄(41.09±7.26)岁；职业：专业人士62例，非专业人士58例；学历：初中及以下50例，高职及以上70例；使用镇静剂者45例；出院时BMI指数得分为(20.01±5.08)分，住院时间为(7.86±3.01)d；干预组男86例，女34例；平均年龄(43.22±10.02)岁；专业：专业人士56例，非专业人士64例；学历：初中及以下59例，高中及以上70例；使用镇静剂者43例；出院时BMI指数得分为(19.66±4.99)分，住院时间(8.28±2.98)d。两组患者在一般人口学资料和疾病相关资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用常规ICU护理，包括医疗支持、信息支持、社会支持等。干预组在此基础上实施积极认知行为疗法，以专业的心理咨询师为主导，培训由ICU专科医师和专科护士为主体，患者和家属共同参与的治疗小团队，按照诊断评估、自我探索、强化巩固和效果评估4个阶段步骤进行，具体实施如下：

1.2.1 诊断评估阶段 ACBT的首要基础为建立良好的关系，心理咨询师、医师和护士等工作人员以互动、互助和互惠为指导，将患者和家庭共同纳入研究对象，以其语言、语态、表情和体态来解释和表达对患者问题、信念的关注和重视。入住时，将ICU的环境(房间陈设、仪器设备、呼叫系统、灯光、床单位、无线网络等)、医务工作人员(主治医师、责任护士、护工、工作职责、服装、轮岗等)、治疗方案(查房、会诊、输液、翻身等)、探视制度等信息制作成图文并茂的宣传册，交予患者及家庭成员或以结构化、实用性的的口头信息，告知患者关于ICU的规范程序、感觉和应对信息，收集其个性化部分的担忧和问题，医务人员与患者的交谈时间从ICU住院开始，每次持续时间10～15 min[5]。 同时将不同的情绪表达制作成小卡片，包括了无助、孤独、害怕、被限制、愉悦、幸福等，为其提供对情绪谈话的表达和交流的机会。尽可能的满足患者的合理性需求，以传达“他们所做的一切都是为了我”的态度和允诺，唤醒其治疗的依从性和康复的信心，直至建立牢固的治疗关系和情感协调[3]。

1.2.2 自我探索阶段 构建具有弹性、合理性、科学性和适应性的认知结构是适应和解释当前环境的基础，ACBT干预时，尽最大可能梳理患者ICU住院期间对于时间、事件、心境的认知和行为，不追究问题的本质是什么以及问题是如何出现的，而是以改变和解决问题为目标，主动寻找患者忽视的或潜在的积极性，教会患者主动、积极的自我探索，使用推理能力和个人经验制定合理的个性化易于接受的问题解决方式。如对于ICU睡眠剥夺的老年患者，指导其自我询问“在ICU期间，如何防止这种情况的发生？”“是什么样的工作影响了您的睡眠？”，促使其意识到积极性、认知、行为和情绪之间的关系、进而发现和实施问题解决的方法，“我能做些什么可以让您感觉不紧张？”，如将治疗和护理集中在白天，保持既往睡眠习惯等，而夜间减少噪音和照明的同时，提供给患者耳塞和眼罩[5]。如建议患者及家庭成员将每日的自动性思维以文字形式或语言录音记录下来，包括了何时、何地、何人、何事，每日3～4次，如“我当时在想什么？”。在探视之余由护士交予对方，帮助家庭成员和患者相互了解期间发生了什么，给予积极的支持。需要注意的是，ACBT是以积极性为目标的，护士将家属的自动性思维交予患者之前，应检查是否存在过多的负性情绪或消极信息，以免增加患者各种负性情绪的产生。

1.2.3 强化巩固阶段 患者经过不断的自我探索以及审查痛苦的信念和证据，能够明确对抗行为的目的和挑战思维习惯，治疗团队在此阶段主要是鼓励和指导患者和家庭坚持理性的认知和行为。“您最近的最大收获是什么？”“这不是奇迹，一切都正向好的方向”“我并不会遭受很大的痛苦，如果有必要的话，我肯定会接受药物治疗，我可以做的就是放松，继续平静的呼吸。”而对于干预初期常常辅以的负性情绪的治疗药物，如咪达唑仑注射液、地西泮等，可以尝试终止药物的供给。

1.3 效果评价阶段 比较两组患者焦虑程度和焦虑持续时间。焦虑程度应用HADS评估。该量表中的焦虑分量表Cronbach′s α为0.807，共包括了7个条目，采用Likert 4级评分法计分，得分范围为0～21分，得分越高，说明ICU患者的焦虑程度越严重。由经培训和具有焦虑评估经验的ICU医师或护士评估，每8 h评估1次，至少连续评估3 d为阴性时停止诊断[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.00统计学软件。计量资料比较采用t′检验或重复测量资料设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后HADS评分比较(表1)

表1 两组患者HADS评分比较(分，

注：两组患者干预前后HADS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者焦虑持续时间比较(表2)

表2 两组患者焦虑持续时间比较±s)

3 讨 论

ICU治疗增加了危重症患者心理疾病的发展和疾病相关痛苦的心理经验，患者不得不承受疼痛、焦虑和谵妄等风险，特别是中青年患者，不管是家庭期望值、社会期望值还是个人期望值往往较高，因而极易导致较严重的认知障碍和心理障碍。相对于机械通气患者无法完整和正确表达自我意愿而言，非机械通气的中青年患者的焦虑往往能够从口头证明，这一群体能够诉说身体不适(疼痛、呼吸困难、口渴、活动限制)和心理上的痛苦(焦虑、躁动、睡眠剥夺、创伤后应激障碍)。一般而言，随着疾病治疗朝向较好的方向进展，患者的焦虑程度有所降低。本研究利用ACBT技术，从诊断评估、自我探索、强化巩固和效果评估4个阶段步骤对非机械通气治疗的中青年患者焦虑进行干预，结果显示积极认知行为疗法效果更好，干预组患者的焦虑持续时间短于对照组，焦虑程度轻于对照组患者，比较差异有统计学意义。

从表1可见，两组患者在ICU住院初期的HADS得分比较差异不显著，主要可能是因为ICU入住者大多数病情较危重，患者和整个家庭对疾病和心理的描述存在潜在的应激“逃避”和明显的疾病不确定性，往往无法主动的寻求自身所具备的认知资源和正面优势，导致其对抗疾病和心理的认知信心不强，自我认知需求和适应或应对之间的差异均不大，而认知和应对行为能够减少ICU患者的焦虑程度，因而在ICU住院初期两组患者的焦虑程度差异无统计学意义。

本研究中，在建立互助、互惠和互利的医护患关系的基础上，将对ICU的相关认知信息和技术前移，如术前、转入前的程序化信息交流，积极的与环境沟通和回应，特别是对于昏迷、术后患者，减少了未知和不熟悉环境的影响，确保弥补了神志应力影响的记忆[6]，促进了思维、情绪、行为、生理反应、环境等情况的充分暴露，为其克服影响心境和建立行为认知提供最基本的保障。另一方面，ACBT始终关注情感和人际关系，应用行为放松技术、认知矫正技术、自我暴露疗法、家庭作业技术等，每一班次的责任护士均应用情景式的一对一深入访谈法，重新评估患者的感觉和应对信息，估计患者积极主动地自我探索和自我选择认知和行为的正确改变方向和目标，协助和指导将担忧的问题和认知记录下来，与患者、家庭共同商讨积极的行为，如鼓励患者自发的收听音乐[2]、提供患者耳塞和眼罩[5]、记录自动性思维等，唤醒了其对疾病治疗和心理治疗的积极性，促使其坚持正性思维和积极主动的行为对抗负性情绪和强化情绪体验，在一定程度上均能够减轻患者的焦虑。

同时，强调主动参与治疗，将患者家庭纳入积极认知行为疗法中，将患者和家庭作为一个整体进行治疗，满足了其家庭角色需求的同时，构建临时的积极治疗团体，充分地了解和评估其潜在的需求、资源和能力，从人、物、法多角度分析其不合理认知和负性情绪的来源，焦点解决日常需求和消极认知，提高情绪管理和治疗依从性。如应用ICU日记技术将家庭和患者的ICU停留经验、情感表达和承诺记录下来，既建立了一个与健康相关事件联系的桥梁，让家庭所有成员均意识到在获得医疗信息的同时能理解照顾的价值，以达到帮助叙事和提供舒适的目的，进而能够减轻焦虑情绪[7]，又能够教会患者自我识别情绪，明确了自我情绪评估和调适，将消极情绪转为积极情绪，达到了认知反馈的目的。

4 小 结

早期的临床心理学家干预可以帮助患者从焦虑情绪的经历中恢复[8]，本研究将ACBT应用到ICU非机械通气治疗的中青年患者的焦虑管理中，通过诊断评估、自我探索、强化巩固和效果评价4个治疗环节，以积极认知行为疗法干预，有效的减轻了焦虑程度和持续时间。然而，本研究仅针对ICU住院期间的焦虑干预，对出院后如何提高自尊和社会信任，回归社会期间心境的改善、社会功能的恢复和人际关系的协调等无从考量，存在一定的局限性。

[1] Tate JA,Devito Dabbs A,Hoffman LA,et al.anxiety and Agitation in mechanically ventilated patients[J].Qual Health Res,2012,22(2):157-173.

[2] Chlan LL,Weinert CR,Heiderscheit A,et al.Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: a randomized clinical trial[J].JAMA,2013,309(22):2335-2344.

[3] 杜丽娜，王国华，程 颖.积极认知行为疗法对乳腺癌化疗患者心理状态及生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2011,17(27):3249-3252.

[4] Fleischer S,Berg A,Behrens J,et al.Does an additional structured information program during the intensive care unit stay reduce anxiety in ICU patients? a multicenter randomized controlled trial[J].BMC Anesthesiol,2014,28(14):48-58.

[5] Huang HW, Zheng BL, Jiang L, et al.Effect of oral melatonin and wearing earplugs and eye masks on nocturnal sleep in healthy subjects in a simulated intensive care unit environment: which might be a more promising strategy for ICU sleep deprivation[J].Crit Care,2015,19(1):124-134.

[6] Fleischer S,Berg A,Neubert TR,et al.Structured information during the ICU stay to reduce anxiety: study protocol of a multicenter randomized controlled trial[J].Trials,2009,10(5):84-92.

[7] Garrouste-Orgeas M,Périer A,Mouricou P,et al.Writing in and reading ICU diaries: qualitative study of families' experience in the ICU[J].Plos One, 2014，9(10):110-146.

[8] Peris A,Bonizzoli M,Iozzelli D,et al.Early intra-intensive care unit psychological intervention promotes recovery from post traumatic stress disorders, anxiety and depression symptoms in critically ill patients[J].Crit Care,2011,15(1):41-48.

(本文编辑 崔兰英)

541001 桂林市 桂林医学院附属医院重症医学一病区

李素玲:女，本科，副主任护师

广西卫生厅计划课题(Z2012434)

2015-12-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.071