以问题为中心持续质量改进对新生儿PICC置管效果及并发症的影响

林系媛



以问题为中心持续质量改进对新生儿PICC置管效果及并发症的影响

林系媛

目的：探讨以问题为中心持续质量改进对新生儿外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管效果及并发症的影响。方法：选取2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生儿为研究对象，随机将新生儿等分为观察组及对照组，对照组给予常规性护理；观察组应用以问题为中心的持续质量改进，比较两组患儿置管效果及并发症发生情况。结果：观察组一次性穿刺成功率、患儿家属满意率高于对照组(P<0.05)，留置导管时间长于对照组(P<0.05)，患儿PICC非计划拔管发生率、机械性静脉炎发生率、导管阻塞率、导管相关性感染率、导管异位率、血栓形成率、家长对护理投诉率低于对照组(P<0.05)。结论：以问题为中心持续质量改进能有效提高新生儿PICC一次性置管成功率，降低患儿PICC并发症及护患纠纷，提高患儿家属满意率。

以问题为中心持续质量改进；新生儿；外周静脉置入中心静脉导管；并发症

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于其操作简单，留置时间较长，可避免反复穿刺对患者造成痛苦，因此可用于长期接受静脉补液的患者。对于早产、低体重质量儿由于其各组织器官发育不成熟、胃肠功能不完善，因此患儿需长时间接受静脉及肠外营养支持[1-2]。但长期留置静脉导管会增加患儿不良反应率，影响患儿治疗效果，建立并维护可靠的静脉通路对提高新生儿PICC置管效果具有重要的意义[3]。以问题为中心持续质量改进是一种针对性解决问题，并将获得证据应用实践中，通过不断提出问题，解决问题，逐渐提高护理质量的管理方法[4]。本研究探讨以问题为中心持续质量改进对新生儿PICC置管效果及并发症的影响，旨在为新生儿PICC护理提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2013年5月～2015年5月本院收治的128例接受PICC置管的新生儿为研究对象，纳入标准：(1)均为早产或低出生体重儿。(2)生命体征稳定。(2)家属均签署知情同意书。排除先天性血管畸形、免疫系统性疾病等患儿。将新生儿随机等分为观察组及对照组，对照组男 34例，女30例；胎龄32～37周，平均(35.8±2.5)周；体质量1280～1588 g，平均(1421.5±221.8)g；置管时间12～24 d，平均(16.5±2.5)d。观察组男 32例，女32例；胎龄32～37周，平均(35.6±2.2)周；体质量1258～1572 g，平均(1436.8±208.5)g；置管时间10～25 d，平均(17.2±3.2)d。两组患儿性别、年龄、体质量、置管时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予PICC常规性护理，包括置管前向患儿家属介绍PICC导管相关知识，每周更换固定敷贴，并检查患儿穿刺部位是否出现疼痛、红肿、渗漏，对于穿刺点红肿的患儿给予碘伏或黄金散外敷，穿刺点渗液或导管渗漏堵塞者应停止使用，并及时更换PICC导管。 观察组在对照组基础上由PICC置管护士登记患儿每天置管情况、换药情况，询问患儿家长意见，对患儿应用以问题为中心持续质量改进管理，具体如下：

1.2.1 提出PICC置管相关问题 (1)血液病患儿是否能应用置管术。(2)置管过程中出血量大处理方法。(3)导致置管困难的原因及血管变异处理方法。(4)堵管处理方法。(5)机械性静脉炎防治方法。(6)置管不到位是否可以保留通道。(7)体位变形对输液速度的影响。(8)置管期间宣教内容。

1.2.2 运用实践及循证研究对问题进行分析，并制订持续改进措施 置管风险评估：根据临床实践对PICC置管安全性及管理模式进行评估，确保有效防范及处理各种护理风险，保证PICC置管安全，促进患儿身心健康。

1.2.3 制定PICC护理管理措施 (1)成立PICC治疗小组。小组成员包括护士长1名，责任护士2名，普通护士3名。制订置管同意书、置管流程、带管出院护理宣教、定期维护等，并规范PICC维护技术流程及置管操作。(2)操作问题护理。①穿刺成功后应按压穿刺点1～2 min，然后拔出针芯，这种方法能有效预防出血过多的情况，此外血管变异性交叉较多可导致PICC导管受阻，甚至引起置管失败，进而增加患儿痛苦及经济负担。为了更好地预防出血过多，本研究通过变换置管肢体角度，将肢体外展90°，顺从置管血管走向，理顺导管，同时在PICC末端注入生理盐水，冲走导管堆积的废物。②置管管理维护、并发症护理。PICC置管主要在肘部贵要静脉、头静脉及正中静脉，但由于肘关节伸曲活动度较大，容易导致穿刺针移位而导致导管堵塞。临床操作可选择肘关节上方2横指以上的粗静脉、贵要静脉置管。同时避免肘关节置管时血液反流而引起凝血堵管，导致静脉炎发生。③每次输液结束后应采用生理盐水冲洗导管，积极预防导管堵塞及导管内栓子形成，每天检查患儿穿刺静脉及穿刺点是否出现疼痛、红肿、渗液，每周定期更换固定敷贴，对穿刺点进行消毒，对于局部红肿者可采用热敷或黄金散进行外敷。④置管后应密切监测患儿皮肤颜色、体温及心率情况，每天观察患儿穿刺局部情况，对于发热患儿应及时分析原因，同时送检导管血液进行细菌培养。应选择透气力良好、低敏感性的透明贴膜，以降低患儿皮肤过敏的发生。⑤每日应对穿刺点及患儿病情进行评估，对于不需治疗的患儿应立刻拔出导管。拔管时应对穿刺点及周围皮肤进行充分彻底消毒，防止导管断裂，同时采用无菌敷贴覆盖穿刺点进行压迫性止血，注意检查导管完整性，并对导管尖端进行细菌培养，及时发现患儿感染情况。

1.3 观察指标 比较两组患儿一次性穿刺成功率、家属满意率、留置导管时间、非计划拔管发生率、护理投诉率及并发症发生情况。两组新生儿各选择1名家长，满意情况分为满意、不满意两个等级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿一次性穿刺成功、PICC非计划拔管发生率(表1)

表1 两组患儿一次穿刺成功、PICC非计划

2.2 两组患儿家长护理投诉、满意情况比较(表2)

表2 两组患儿护理投诉率、患儿家属满意率比较 例(%)

2.3 两组患儿留置导管时间比较(表3)

表3 两组患儿留置导管时间比较±s)

2.4 两组患儿并发症发生情况比较(表4)

表4 两组患儿并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

PICC是一种可长期留置的静脉补液方式，在新生儿治疗中建立PICC可避免反复穿刺导致的痛苦，降低患儿穿刺性并发症的发生，提高穿刺效果。在早产儿及低体重新生儿肠外营养支持中营养剂通过中心静脉输入，能有效减少外周静脉穿刺刺激及损失[5]。因此，提高PICC置管效果，延长患儿置管时间，降低置管并发症对开展临床治疗工作具有积极的意义。

以问题为中心质量改进护理模式是通过对临床实践中存在的问题进行分析及整理，并制定护理计划，对护理工作进行明确分工，以患者护理问题为主线，通过预见性分析及经验总结，对患者实施持续质量改进，从而避免护理工作主观性及盲目性[6]。为了提高PICC患儿置管效果，降低患儿置管并发症，本研究对观察组患儿应用以问题为中心持续质量改进管理方法。结果显示，与对照组相比，观察组患儿一次性穿刺成功率、患儿家属满意率高于对照组(P<0.05)，留置导管时间长于对照组，患儿PICC非计划拔管发生率、家长护理投诉率低于对照组(P<0.05)。分析其可能原因：以问题为中心质量改进护理模式在实施过程中注重导管管理，并制定出监护操作规程，同时对置管中可能发生的问题进行归纳及总结，分析问题发生的原因，并提出护理干预措施，从而避免置管不良事件的发生，减少了医患间的矛盾，提高了患儿家属满意率[7]。另外，通过分析PICC置管过程中常见并发症发生的原因，并及时采取相应的处理措施，而且每隔一段时间对实施的措施进行评估，并分析存在的问题，加以改进，从而能及时发现PICC留置过程中存在的问题，并加以干预，降低了护理并发症的发生，提高了患儿护理效果，进而提高家属满意率[8-9]。 综上所述，以问题为中心持续质量改进能有效提高新生儿PICC一次性置管成功率，降低患儿并发症及护患纠纷，提高患儿家属满意率。

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(本文编辑 崔兰英)

529500 阳江市 广东省阳江市人民医院新生儿科

林系媛:女，大专，主管护师

2015-11-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.045