关节镜下巨大肩袖撕裂患者的术后护理

颜 晗



关节镜下巨大肩袖撕裂患者的术后护理

颜 晗

目的：探讨关节镜下巨大肩袖撕裂患者的术后护理方法，以提高护理质量。方法：对21例巨大肩袖撕裂患者进行肩关节镜手术治疗，术后通过体位护理、疼痛护理、并发症的观察、术后功能锻炼指导，评价护理效果。结果：21例患者，术后6个月,肩关节功能评分由术前(43.8±3.4)分提高到(90.8±4.5)分，差异比较有统计学意义(P<0.05)。结论：对肩关节镜下巨大肩袖撕裂术后患者行系统的个性化的护理，可以减轻患者疼痛，较快地恢复肩关节功能，提高患者的日常生活质量。

关节镜；巨大肩袖;撕裂；术后护理

肩袖损伤是肩部常见疾患之一，是一种以肩部疼痛、压痛、肩关节活动受限及肌肉萎缩为主要表现的疾病，严重影响患者生活质量。Cofield 对肩袖撕裂予以分类：撕裂直径<1 cm为小撕裂，撕裂直径1～5 cm为中、大撕裂，撕裂直径>5 cm为巨大撕裂[1]。由于巨大肩袖撕裂传统方法无法修补，随着肩袖解剖与功能研究和关节镜技术的发展，关节镜下肩袖修补术正逐渐代替开放修补术，由于肩袖愈合过程需要6～8周,肩关节术后功能的全面恢复需要6～12个月,因此，术后系统护理显得尤为重要，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2015年6月在我院行肩关节镜下巨大肩袖撕裂修补术后患者21例，男13例，女8例。年龄31～73岁，平均62.3岁。左肩9例，右肩12例。病程(6.4～18.2)个月。急性损伤13例，慢性损伤8例。肩关节持续性疼痛15例，间歇性疼痛6例。15例有夜间痛。本组患者均在术前拍摄肩关节正、侧、Y位片并进行磁共振成像检查，结合查体明确诊断为巨大肩袖撕裂，经手术治疗住院3～7 d，平均5 d。

1.2 手术方法 21例患者均采用全身麻醉，采用沙滩椅体位，自肩关节后方进入关节镜，将肩关节镜置入肩峰下间隙，以刨刀、射频清理肩峰下间隙，找到破裂的肩关节镜下双排固定：关节镜下，距肱骨头软骨边缘3～5 mm处的肱骨大结节骨床上，置入带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端的近侧，打结固定。在距肱骨头软骨边缘15 mm处的肱骨大结节骨床上，置入第2排带线锚钉，缝线穿过肩袖近侧断端的远侧，打结固定。

1.3 术后护理

1.3.1 病情观察 为了提高巨大肩袖撕裂术后护理的效果，我们科室专门制作了一个专科观察表(表1)，凡是巨大肩袖撕裂行关节镜下修补术的患者术后均要应用本表，一般从术后第1天开始使用，连续使用7 d，护士在工作中应按照此表格的内容对患者进行护理，每采取一个护理措施就在相应的格子内打钩、签名，护理组长、护士长不定期对表格内的护理措施对患者进行随机抽查、提问，以了解护士的执行情况及患者的掌握程度。术后主要的观察重点有生命体征(重点是体温)、疼痛、肿胀(通过测量健肢上臂周径和患肢上臂周径对比)、皮肤情况、支具佩戴是否正常、术口情况、患肢的活动、感觉、皮肤温度、颜色、末梢循环的充盈度及桡动脉的搏动情况、功能锻炼的执行情况。

1.3.2 体位护理 体位管理一直是骨科护理关注的重点，术后戴上肩关节外展支具，可减轻肩部疼痛及肿胀，避免关节粘连，提高肩关节的活动度[2]，此体位可使损伤的肩袖韧带组织在无张力的状态下愈合，患者下床活动时也不需要家属托扶患肩，睡眠时无需取下支具,只需适当放松肩部及腰部固定带，从而提高了患者的自理能力及自信心。术后6周肩关节外展支具须持续佩戴,之后根据复查情况,逐渐去除护具。

1.3.3 疼痛的护理 肩关节疼痛可影响肩部切口的愈合，阻碍患者进行功能锻炼，因此控制疼痛显得尤为重要。应耐心倾听患者对疼痛的主诉，指导患者放松心情，听轻音乐，告知患者镇痛泵的正确使用方法和告知注意事项，并观察和记录用药后反应。必要时按医嘱给予止痛药物。术后应予以冰袋局部冰敷72 h,以减轻疼痛。

1.3.4 术后并发症的预防及护理 巨大肩袖撕裂术后的重点是并发症的预防及观察[3]。(1)肩关节肿胀。主要是因为术中持续大量灌洗液的灌注，其次手术创伤、疼痛影响活动等均可引起肩关节的肿胀，如果过度肿胀没有及时处理很容易造成皮肤缺血、坏死。术后应常规用垫枕垫高肩部、以促进血液回流，术后每天冰敷2次，每次30 min，直至肿胀消退，遵医嘱正确使用消肿药物。责任护士每班均认真观察、记录患者健肢及患肢的上臂周径、观察末梢血液循环、皮肤温度、感觉及活动情况，发现异常及时报告医师。本组有2例患者术后第2天上臂肿胀明显，给予消肿对症处理后，术后第4天肿胀明显减轻。(2)感染。术后感染主要包括切口感染及肺部感染。为了预防肺部感染,要求患者在术前必须戒烟，练习深呼吸及有效地咳嗽咳痰方法(术前均叫患者买气球练习吹气球运动、用吸水管往水杯里吹水泡以锻炼肺功能)。术后密切观察患者的体温变化及血常规的结果，发现异常，及时报告医师。应保持切口敷料干洁，如有渗血、渗液应及时报告医师给予更换，并注意观察切口周围有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，出现症状应及时给予处理。本组患者术后无一例发生感染。(3)关节黏连。肩关节镜术后患者因肩关节疼痛、肿胀、情绪不佳等，往往不能很好的配合功能锻炼，所以肩袖损伤术后容易形成关节黏连。因此术后应早期开始功能锻炼，应分阶段进行功能锻炼指导[4]，锻炼时应注意循序渐进的原则，活动力度及活动范围由弱到强、由小到大，不可随意增加训练强度或跨阶段训练,急于求成容易造成肩部再损伤[5]。本组患者无1例发生术后关节黏连。

表1 巨大肩袖撕裂术后专科观察表

1.3.5 康复护理 系统的康复护理是最大限度恢复肩关节功能的重要手段,可防止术后肩关节粘连,增加肩关节活动,有利于肩关节功能的改善和恢复[6]。

1.3.5.1 术后第1～6周 术后6周内主要为肩关节制动功能锻炼，须持续佩戴肩部支具固定。术后第1～3周指导患者行张手、握拳练习、行三角肌等长肌力练习、腕关节主动屈伸练习、肘关节被动屈曲练习、行肩关节的摆动练习(钟摆和划圈练习)。术后第4～6周应增加肱二头肌等长肌力练习及患肢上臂正侧肌肉等长收缩练习，可在健侧肢体协助保护下进行，每次练习后均应即刻冰敷15～20 min,若肿胀疼痛明显,发热明显,可增加冰敷时间,隔2 h后可冰敷1次。冰敷时避免漏水弄湿切口。

1.3.5.2 术后第7周～3个月 去除肩部支具保护，在康复师或治疗师指导下行肩关节的主动活动训练和日常生活活动能力训练，逐渐进行肌力练习，患者出院后定时电话回访,以督促患者完成居家的功能锻炼。指导患者术后3个月内,在活动及练习时避免耸肩、禁止提重物。

1.3.5.3 术后4个月～6个月 恢复各方向肩关节主动活动能力，达到正常日常生活行为能力水平，开始抗阻力量练习：指导患者可通过举哑铃、划船、游泳来提高肩关节的活动度和肌力。

1.3.5.4 术后7～12个月 继续强化各方向肌群肌力。在康复过程中，应始终保持与患者、家属的良好沟通，让患者及家属理解术后康复训练的原理，明白功能锻炼的重要性与必要性，充分调动患者的主动性、积极性，让家属配合护士督促进度及效果。我们制定了肩关节镜术后康复训练运动处方，指导患者按运动处方进行循序渐进的功能锻炼。出院时我们为每位患者制定一份肩关节康复计划，同时定时给予电话回访及指导患者定时回院复查，督促患者严格执行康复计划，让患者早日恢复正常工作及生活。

1.4 评价标准 比较手术前和术后6个月肩关节功能评分[7]。肩关节功能评价量表分为5方面，总分100分，分数越高，肩关节功能越好。

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.2软件，计量资料比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表2)

表2 手术前和术后6个月肩关节功能评分(分，±s)

3 讨 论

关节镜下治疗肩袖撕裂创伤小，术后疼痛较轻，肩关节功能恢复好，患者满意率高，目前已成为一种常规治疗方法。正确的护理与康复训练，能够确保手术的良好的预后效果，有效防止肩关节术后并发症的发生。

郑丹娟[3]的研究中表明，肩关节镜下巨大肩袖损伤修补术患者术后护理重点是严密观察病情变化,发现并发症的早期表现,并给予及时消除肿胀、减轻疼痛、复温保暖、加强体位护理、指导功能锻炼等措施,促使患者早日康复，跟本研究的护理理念具有一致性。另外，其研究结果表明，经精心护理后，患者术后发生肩关节肿胀8例,体温不升1例,腋神经损伤1例,肺部感染1例,无切口感染发生，可见，肩关节肿胀是肩关节镜下巨大肩袖撕裂术后最为常见的并发症，因此术后的护理重点为：病情观察、体位护理、疼痛护理、并发症的预防与护理、康复锻炼[8]。在病情观察中，由于临床上护士流动性大、需要经常轮科，而巨大肩袖撕裂患者并不多见，对专科护理要求高。因此我们制定了关节镜下巨大肩袖撕裂术后专科观察表，此表格的应用能够简化护理程序、优化护理方案、节约护士时间、减少护士的压力、提高护士观察病情的能力。这种系统化的护理方法值得在临床大力推广。

总之，关节镜下巨大肩袖撕裂患者行修补术后，给予精心、细致的护理，可以减轻患者疼痛，较快地恢复肩关节功能，提高患者的日常生活质量。

[1] 张伟明,杨 帅,谢 青,等.康复锻炼在全关节镜下修复肩袖损伤术后的疗效分析 [J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(1):43-46.

[2] 真启云,费文勇,张云飞.肩关节外展支具在关节镜下肩袖修补术后患者中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(8):1011-1012.

[3] 郑丹娟.8例肩关节镜下巨大肩袖损伤修补术患者术后并发症的观察与护理[J].护理学报,2014,21(12):33-34.

[4] 李连红,孙晓红,尹安春.肩袖损伤患者关节镜术后分阶段功能锻炼[J].护理实践与研究,2015,12(5):155-156.

[5] 邹 霜,周 霞.经关节镜微创治疗肩袖损伤患者的围术期护理[J].护理实践与研究,2012,9(15):70.

[6] 付 佳,高 凡,李鸿艳.36例肩关节镜下肩袖修补术患者早期康复护理[J].护理学报,2013,20(9):43-45.

[7] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Ellbow Surg，1994，3：347-352.

[8] 汤云仙，徐惠萍，冯卫雅.关节镜下双排缝合桥技术治疗肩袖全层撕裂的术后护理[J].中医正骨,2014,26(2):73-76.

(本文编辑 冯晓倩)

510045 广州市 广东省广州市正骨医院

颜晗:女，本科，主管护师

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.033