改良低蛋白饮食加复方a-酮酸对血透患者营养状况的影响

张丽琴 孙蝶丽 潘 妹 熊东玲 王 迪 凌志雄



改良低蛋白饮食加复方a-酮酸对血透患者营养状况的影响

张丽琴 孙蝶丽 潘 妹 熊东玲 王 迪 凌志雄

目的：探讨分析改良低蛋白饮食加复方a-酮酸对血透患者营养达标的效果。方法：将我院接收维持性血液透析的22名尿毒症患者作为研究对象，予以改良低蛋白饮食加复方α-酮酸饮食治疗。结果： 患者应用改良低蛋白饮食加复方a-酮酸前后血清白蛋白、血红蛋白、总胆固醇水平、体重指数和上臂肌围间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示患者营养状况有明显差异。同时发现，患者血磷、钙磷乘积较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良低蛋白质饮食加复方α-酮酸能使血透患者营养达标，同时可有效改善维持性血透患者钙磷代谢紊乱，值得推广应用。

改良低蛋白饮食；复方a-酮酸；血透；营养达标；护理

尿毒症属于危害公共健康的严重疾病，而血液透析是尿毒症患者维持生命的最重要手段。但目前血液透析患者的蛋白质营养不良非常严重[1]，容易发生感染、心脑血管疾病等严重并发症，影响生活质量和长期生存率[2]。由于透析患者营养不良的发生率高、危害大，近来成为研究热点。改善营养状况有利于提高患者生存质量。本研究探索分析改良低蛋白饮食加复方a-酮酸对血透患者营养达标的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2014年2月在我院接受维持性血液透析的尿毒症患者22例。男12例，女10例。年龄18～80岁，平均年龄(53.5±9.3)岁。平均透龄(37.6±17.5)月。所有患者接受稳定血液透析均>3个月，每周血液透析2～3次。已排除1月内感染、炎症患者，1月内持续食欲减退、呕吐和腹泻患者，伴有严重消耗性疾病，慢性未控制的炎症如活动性风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者以及对研究药物相关成分过敏患者等。所有患者自愿加入并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均接受相同透析方案，采用碳酸氢盐透析液，使用低通量聚风膜18LC透析器和费森4008 B型血液透析机。血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，温度为36.5℃。每周透析2～3次，每次240 min左右。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca++1.5 mmol/L。予以0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白饮食加复方α-酮酸0.12g/(kg·d)。在总能量摄入量方面划分年龄段：60岁以下者控制为35 kcal/(kg·d)，60岁及以上者控制为30 kcal/(kg·d)。护理前由专职营养师对每个患者进行膳食调查及营养状况检查，然后根据患者体重指数(BMI)和饮食习惯制定个性化食谱，达到0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白质摄入量，同时予以复方α-酮酸0.12 g/(kg·d)。营养师在试验过程中对患者进行饮食宣教并根据患者要求及时调整食谱，收集不同阶段(第1，3，6，9，12，15，18月)的膳食调查，主要为24 h回顾+饮食史相结合，记录3 d膳食日记。根据膳食日记计算总能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量和分别占总能量百分比。

1.3 观察指标 随访6个月，将所有患者相关指标变化情况进行比较。(1)营养状况。使用全自动生化分析仪测定为血清白蛋白(Alb)、血色素(Hb)。(2)人体测量学指标。主要为体重指数(BMI)、上臂肌围(AMC)。(3)测定血磷(P)、血钙(Ca)，并计算钙磷乘积。

1.4 统计学处理 所有资料应用SPSS14.0统计软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者实验前后营养状况、人体测量学指标比较(表1)

表1 患者实验前后营养状况、人体测量学指标比较±s)

2.2 患者实验前后钙磷代谢相关指标比较 (表2)

表2 患者实验前后钙磷代谢相关指标比较±s)

3 讨 论

维持性血液透析患者饮食要求较透析前慢性肾脏病患者有较大变化，为了保证患者的营养状态和透析的顺利进行，有研究表明，若血液透析患者摄入高水平的蛋白质，可出现高磷血症，并引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病[3]。也有研究表明，减少饮食蛋白摄入可能会导致患者出现负氮平衡乃至出现营养不良，尤其在患者食欲不振、炎症状态时，低蛋白饮食可能导致蛋白质营养不良[4]。目前针对我国维持性血透患者的每日蛋白质摄入量的多少达到营养状态尚无临床观察报道。国内血透患者营养不良发生率高，主要原因有尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化功能障碍，蛋白质及热量摄入不足、透析不充分及体内多种代谢过程失调等。本研究采用改良低蛋白饮食加复方a-酮酸，随访6个月后，患者营养状况经全自动生化分析仪及化学发光法测定，Alb，Hb，BMI，AMC，P，Ca均得到明显改善，应用前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

造成维持性血液透析患者营养不良主要原因是蛋白质和热量摄入不足。在国内，很少有专职肾病营养师，对透析患者专业的营养指导较少。实际我国血液透析患者每日蛋白质摄入量1.2g/(kg·d)，达标率较低。因此，对血透患者的营养指导基本靠从事血液透析的医护人员来完成。我们前期应用改良低蛋白质饮食0.8 g/(kg·d)加复方α-酮酸，使血透患者营养达标[5]，本次调整复方α-酮酸个体化剂量0.12 g/(kg·d)，提示无营养不良的发生，同时发现其可有效改善维持性血透患者钙磷代谢紊乱，值得推广应用。应用改良低蛋白饮食加复方a-酮酸过程中，要充分调动患者和家属的积极性，积极配合饮食治疗。我们邀请专业的肾脏病营养师给医护人员、患者及其家属讲课，通过讲座、组织肾友会，让医护人员、患者及其家属了解透析患者营养治疗的重要性，使上述血液透析关联者均了解常用食物的成分，膳食摄入的计算方法，重点教会患者及家属掌握肾病食物交换份法。食物交换份法是血液透析患者改善营养不良较有效的饮食计划指南[6]。据此，将食物分为油脂类、瓜果蔬菜类、淀粉类、坚果类、谷薯类、绿叶蔬菜类、肉蛋类、豆类、低脂奶类共9大类，同类食物可互相转换。为了让患者有更直观的认识，在讲座中，营养师将每份食物以实物的形式展现给患者，例如1份35 g的猪肉、1份55 g的带骨鸡肉、1个60 g的鸡蛋都是含有7 g蛋白，90千卡的能量，该类食物就能等价交换，还有淀粉类、绿叶蔬菜类都能同类等价交换，通过现场动手，参与的患者和家属很快能举一反三，对食物交换份法有了直观的认识。

营养师根据患者的标准体重，计算出患者1 d所需的优质蛋白质、碳水化合物、蔬果和油脂的需要量，结合患者的饮食习惯，设计出患者的个性化食谱。参与实验的患者，每次透析结束，赠送1份根据患者的食谱烹制的午餐或晚餐1份，这份餐点就是患者在家中烹制食物的对比模板，可以让患者的饮食逐步接近实验饮食。为了让营养治疗顺利进行，每位参与实验的患者，均配置1台电子秤、盐勺、油壶，个性化食谱1套。方便患者及家属配餐。实验开始1个月内，每次透析，分管护士都要追踪患者的饮食落实情况，对患者提出的问题进行归类整理，不能解决的问题及时由护理组长和营养师解决。饮食治疗后，每3个月检查营养指标，特殊需要的患者每月检查1次，及时将化验结果反馈给患者，使患者继续坚持饮食治疗。

最后，通过试验前的强化宣教，实验患者均对自身的营养配餐熟练掌握，责任护士改为每月追踪患者的饮食依从性，检测患者是否依照食谱配餐，及时纠正偏差，不断督促患者持续坚持饮食计划，患者的营养指标较实验前有明显改善。

[1] 田其生.复方α-酮酸治疗慢性维持性血液透析患者18例[J].中国当代医药,2010,17(24):73-74.

[2] 黄同庆,徐静静,许艳丹,等.α-酮酸制剂治疗维持性血透患者营养不良的疗效观察[J].现代实用医学,2012,24(5):506-507.

[3] 汪嘉莉,张 林,王 松,等.复方α-酮酸联合醋酸钙对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].医学综述,2015,21(7):1344-1345.

[4] 潘 敏,金领微,叶白如,等.不同种α酮酸对维持性血液透析患者营养状况改善的临床研究[J].医学研究杂志,2013,42(10):113-117.

[5] 凌志雄,张丽琴,孙蝶丽,等.改良低蛋白质饮食联合复方α酮酸改善维持性血液透析患者钙磷代谢及营养状况的效果观察[J].海南医学,2014,25(10):1432-1434.

[6] 刘 璐.食物交换份法在维持性血液透析伴高磷血症患者中的应用[J].护理实践与研究，2011，8(20)：32-33.

(本文编辑 冯晓倩)

Effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on the nutritional status of patients with hemodialysis

ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,et al(Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325)

Objective:To investigate and analyze the effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on nutritional level of patients with hemodialysis. Methods: Selected 22 uremia patients with maintenance hemodialysis cured at our hospital as study objects and gave them therapy of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids. Results: Before and after using modified low protein diets combined with compound a-ketoacids, patients' serum albumin, hemoglobin, total cholesterol level, body mass index and arm muscle circumference all had statistical significances (P<0.05) and patients' nutritional status had obvious differences. Meanwhile, we found that patient' phosphorus and multiplication of calcium and phosphorus declined and it had statistical significances (P<0.05). Conclusion: Improved low protein diets combined with compound a-ketoacids can make the nutritional status of patients with hemodialysis reach the standard level and can effectively improve the metabolic disorders of calcium and phosphorus of patients with maintenance hemodialysis, so its application can be promoted.

Modified low protein diets;Compound a-ketoacids;Hemodialysis;Nutritional reach the standard;Nursing

凌志雄基金项目：2014年东莞市医疗卫生科技计划一般项目(2014105101212)

2016-02-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.017

张丽琴:女，本科，主管护师