河南省人间狂犬病流行特征与防控策略探讨

孙建伟，黄学勇，苏 佳，李幸乐，许汴利



河南省人间狂犬病流行特征与防控策略探讨

孙建伟，黄学勇，苏 佳，李幸乐，许汴利

目的 总结和分析河南省人间狂犬病流行特征，探讨防控策略。方法 收集并整理河南省1951-2015年人间狂犬病疫情相关资料，对2007-2015年病例进行流行病学调查，用SPSS17.0建立数据库并进行统计分析。结果 河南省人间狂犬病上世纪80年代曾严重流行、90年代得到有效控制。本世纪初以来疫情上升明显，近10年又有下降趋势。病例以农村地区居民为主，男多于女，多为35-65岁组及15岁以下组人群。7-9月份是发病高峰期。豫东和豫南是人间狂犬病病例较为集中区域。病例平均潜伏期为60 d，平均病程为3 d。病例暴露后约45.9%未作任何伤口处理，76.5%未曾接种疫苗，伤口肉眼可见出血的占93.6%，抗狂犬病免疫球蛋白注射率仅为0.64%。传染源98.7%是犬只，其中非栓养犬占82.1%以上。犬只狂犬病毒感染率为0.63%～6.00%。农村地区犬只免疫率为0.64%，人犬比值平均为6.50。结论 河南省是狂犬病流行地区，应开展以农村地区为重点的综合防控。

狂犬病；流行特征；防控策略

狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一种急性、进行性、不可逆转的致死性脑脊髓炎[1]。据世界卫生组织(WHO)数据，近年来，全球每年约有5.5万人死于狂犬病，其中95%在亚、非两洲欠发达国家和地区。河南省是我国狂犬病流行地区，上世纪80年代曾严重流行。本世纪初以来，我国及河南省狂犬病疫情回升显著[1-2]，狂犬病及其防控成了社会关注的焦点公共卫生问题，引起了有关部门的高度重视。为掌握河南省人间狂犬病流行病学特征，为防控工作提供科学依据，我们对开始有疫情数据记录的1951年以来的河南省人间狂犬病疫情监测资料、病例流行病学调查资料和病原检测情况进行了总结和分析，并对防控策略进行了探讨，报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源 本文材料来自河南省历年人间狂犬病疫情监测资料、中国疾病预防控制信息系统疾病监测信息报告管理系统统计数据、近年来防治工作相关总结。2007-2015年病例流行病学调查所得468例个案信息。

1.2 统计方法 用SPSS17.0软件对资料进行整理和统计分析，对发病数与发病县数、人狂犬病发病率与当地犬只感染率进行相关检验。

2 结 果

2.1 疫情概况 河南省人间狂犬病疫情报告始于1951年，并于1954年形成一发病高峰。1960-1978年缺失狂犬病疫情资料。1979年我省南部同湖北省毗邻的新县又发生病例，当年全省8个县共25例病例，其中新县报告11例。20世纪80年代初和80年代末又各形成一次发病高峰。1990年以后发病逐年下降，1995-2001年每年病例均为1位数。自2002年起疫情开始明显回升，近年又有下降趋势。统计分析显示，1979-2015年间发病数与发病县数呈正相关(r=0.756，P=0.000)。1951-2015年河南省报告人狂犬病共计4 655例，疫情概况见表1，疫情变化趋势见图1。

表1 河南省1951-2015年人间狂犬病疫情概况
Tab.1 Epidemic situation of human rabies from 1951 to 2015 in Henan province

年份Year发病数Casenumber发病率(/10万)Incidence(/100000)发病市数Epidemiccity发病县数Epidemiccounty年份Year发病数Casenumber发病率(/10万)Incidence(/100000)发病市数Epidemiccity发病县数Epidemiccounty1951180.0424121993100.0114101952120.028681994110.011371953420.096826199540.005241954850.190833199620.002221955450.099927199760.010361956250.053818199820.002221957370.077720199950.008241958200.042714200010.00111195950.01155200150.010241960-1978----2002350.0403121979250.042382003460.05031919802690.370134620041300.134115019813960.540104920051360.146115219821730.23083220061620.173137019831320.17052820071960.209158919841440.19063020081160.124177519851360.18072720091070.114176719861560.2005382010880.0928165919872560.32014502011980.1042155919884010.50017632012870.0927165719894410.54017842013790.084145219902190.26017712014800.085174819911030.12017502015800.084815521992290.032515

图1 河南省1951-2015年人间狂犬病疫情趋势Fig.1 Epidemic trend of human rabies from 1951 to 2015 in Henan Province

2.2 地区分布 1979-2015年共报告人狂犬病4 232例，豫南的信阳、驻马店、南阳及豫东的周口、商丘一直是狂犬病的高发区，这5个地区累计发病数达2 753例，占全省发病数的65.05%，其中以信阳地区发病数(966例)最多，占全部病例总数的22.83%。1981年的流行高峰发病以信阳、驻马店、周口3个地区为主，占全省病例总数的81.8% (324/396)。1988-1989年的流行高峰，除三门峡市外，全省各地市均有发病且相差不大，黄河以北的濮阳、安阳、新乡3地市病例明显增多，占全省病例总数的31.5% (265/842)。1979-2015年间农村地区共报告发生狂犬病4 151例，占总发病数的98.09%，而县城以上城区(含城乡结合部)共有81例病人，仅占发病总数的1.91%。

2.3 时间分布 对2004-2015年河南省报告的1 225例人间狂犬病进行分析，发病以6-12月份居多，占73.88%(905/1 225)，其中7-9月份形成一发病高峰。若以平均潜伏期60 d计算，暴露发生时间则应以4-10月居多。12年合计来看，报告病死人数1-10月份小于或等于发病人数，11-12月份则明显多于发病人数。

2.4 人群分布 对2004-2015年报告的1 225例狂犬病病例进行年龄、性别情况分析。病例性别男女比为2.27，病例多为35～65岁组(54.90%)及15岁以下人群(19.83%)，这两组人群占到总病例的74.73%。职业分布上以农民居多，占71%；其次为学生和散居儿童，分别占11%和8%。这3组人群占总病例的90%。

2.5 传染源及传播方式 468例个案分析显示，人为嘻逗撩惹犬只而暴露者190例，占40.6%； 无故忽然被犬只要抓伤者237例，占50.6%；另有41例情况不详。被犬咬、抓伤而发病的462例，占98.7%，另有6例被猫咬、抓伤而发病。咬伤的447例，占95.5%，以抓伤为主的21例，占4.5%。肇事犬中，栓养的45只，占9.6%；有主放养的246只，占52.6%；无主流浪犬138只，占29.5%；情况不详39只，占8.3%。即非拴养犬只比例在82.1%以上。肇事动物伤人时表现正常的179只，占38.2%；表现可疑的172只，占36.8%；已发病的47只，占10.0%；另有70只情况不详，占15%。3份个案显示犬只有免疫史，犬只免疫率0.64%。据其中102份有病例所在村人、犬调查数据的个案分析，人犬比介于2.06～247.00，中位数为6.50。

2.6 病例暴露后处置情况 468例个案分析显示，215例暴露后未作任何处理，占45.9%；自行简单处置伤口的164例，占35.0%；仅有89例到村卫生室以上医疗机构处置伤口。未接种疫苗的358例，占76.5%。暴露并出血者438例，占93.6%，而仅有3例(占0.64%)显示注射了抗狂犬病免疫球蛋白。

2.7 病原学特征[2]河南省分别于2005年在疫情高发区(永城市、淮滨县)采集犬脑100份、2008年在疫情低发区(临颍县)采集犬脑160份，经免疫荧光(WHO推荐方法)检测，阳性分别为6份、1份，犬只感染率分别为6.00%、0.63%，而同期相关地区狂犬病平均发病率分别为0.408 8/10万、0.153 0/10万。秩相关检验显示犬只感染率与当地人间狂犬病发病率之间存在正相关关系(P<0.01)。高发区阳性标本分离出4株毒株，对其中2株测序并进行遗传学分析，结果表明2株病毒均为I型狂犬病毒，其N基因与G基因核苷酸序列与印度尼西亚株病毒同源性最高，而与我国宁夏分离株、广西分离株、3aG疫苗株﹑PV疫苗株﹑ERA疫苗株，以及CVS株等同源性相对较低，且糖蛋白膜外区的氨基酸位点发生了15个氨基酸变异，在一些关键的抗原位点区也发生了氨基酸替换。除糖蛋白外，核蛋白上氨基酸序列也与街毒株相比发生了至少5个氨基酸变异。近年来，国内及我省不同地区相继出现了局部地区在长达10余年无疫情后突然出现狂犬病发生与流行，以及潜伏期较短等新的发病、流行特征[3-4]，这些是否与流行毒株核酸、氨基酸位点的变异、病毒的毒力增加、致病性增强有关，还有待进一步的研究。

2.8 潜伏期与病程 468例个案分析显示，潜伏期最短为4 d，最长为2 465 d(6年9个月)，平均潜伏期(中位数)为60 d。第25及75百分位数分别为38 d、120 d，1年内发病的占到90.5%。潜伏期频数分布见表3。病程最短0 d(当天发病死亡)，最长23 d，中位数为3 d，第25及75百分位数分别为2 d、5 d，发病后7 d内死亡的占87.2%。狂犬病病程频数分布见表4。

表2 狂犬病潜伏期频数分布表
Tab.2 Frequency distribution of rabies incubation period

潜伏期(d)Incubationperiod(d)频数Frequency百分比(%)Percent(%)累计百分比(%)CumulativePercent潜伏期(d)Incubationperiod(d)频数Frequency百分比(%)Percent(%)累计百分比(%)CumulativePercent≤1071.41.4111～102.175.311～296.27.6121～122.677.921～5211.118.7131～51.179.031～6213.231.9141～40.979.941～5010.742.6151～81.781.651～408.551.1161～30.682.261～337.158.2171～20.482.671～214.562.7181～245.187.781～122.665.3271～132.890.591～122.667.9365～275.896.3101～255.373.2≥730173.7100.0

表3 狂犬病病程频数分布表
Tab.3 Frequency distribution of rabies course

病程Course(d)频数Frequency百分比Percent(%)累计百分比CumulativePercent(%)病程Course(d)频数Frequency百分比Percent(%)累计百分比CumulativePercent(%)≤061.31.38～132.890.01～5612.013.29～61.391.22～8818.832.110～112.493.63～9420.152.111～61.394.94～6614.166.212～20.495.35～5110.977.113～51.196.46～255.382.514～40.997.27～224.787.2≥15132.8100.0

2.9 防控策略 针对河南省人间狂犬病流行现状与实际情况，现阶段提出以下防控策略。一是以农村为重点，兼顾城市；二是以犬只免疫为重点，兼顾栓养家犬、消除流浪犬；三是政府领导，部门联合，加强宣教，综合防控；四是规范优化犬伤门诊，确保暴露后规范处置。

3 讨 论

人间狂犬病的流行取决于两个因素，一是以犬只为主的宿主动物间狂犬病流行情况，二是人群暴露后处置情况。第一个因素与犬只饲养方式、犬只数量、犬只免疫覆盖率密切相关，第二个因素与人群自我保护意识与能力、自身经济状况、医疗机构服务半径等密切相关。近年来，河南省98.04%的狂犬病例分布在乡(镇)以下的农村地区，正是由以上两个因素所致。按照农村地区平均人犬比为6.50估算，河南省农村养犬量应不低于1 000万。如按前述疫情高发区与低发区犬只感染率计算，农村地区犬只感染数量为6～60万。更为重要的是，如此庞大的犬只数量中有超过82.1%的为非栓养(有主放养或无主流浪)状态，由此造成农村地区犬只彼此间的频繁近距离接触，极大地促成了犬只间狂犬病的传播与流行，增加了人间狂犬病发生与流行的几率。在犬只免疫率上，更是令人堪忧。调查所得目前农村地区犬只免疫率仅为0.64%，犬只免疫几近空白。我国2004年开始实行法定报告传染病疫情网络直报，这也是2004年以后人间狂犬病报告发病人数显著增多原因之一。

人群暴露后处置情况不容乐观，这从病例调查及门诊监测数据都能反映出来，尤其是按照国家相关规范III度暴露应该注射抗狂犬病免疫球蛋白的应用状况更是令人堪忧。调查显示，近40%的暴露人群是由于人为撩惹、嘻逗犬只而被咬伤，45.9%的病例在暴露后未作任何处理，76.5%的病例未接种疫苗，99.36%的病例未注射抗狂犬病免疫球蛋白。这说明人群自我保护意识薄弱、暴露后自救能力差。本研究统计分析显示，暴露后进行伤口处理、伤口冲洗、伤口消毒能显著降低发病风险(延长潜伏期)。WHO也极力认为只有坚持暴露后“局部处理+疫苗免疫+免疫球蛋白注射”三管齐下的原则,才能有效预防狂犬病。所以，强化预防措施的宣传与教育，确保暴露后规范处置是重要任务之一。狂犬病暴露后的处置，包括接种疫苗和注射抗狂犬病免疫球蛋白，并非真正意义上的对狂犬病的一级预防，严格说是挽救性的预防性治疗。而暴露前就进行免疫，能够为受种者将来可能发生的暴露提供更好的保护。但由于目标人群太大，加之对其认识不足、重视不够，所以推行及实施难度很大。但作为长期防控规划，暴露前免疫值得参考和借鉴，可以在部分高发疫区选择一定数量目标人群试行，对效果进行评价，条件成熟时，可以推广。

狂犬病防控涉及畜牧、农业、卫生、药监、公安、城管等多个部门，需要政府领导，部门协作，这是狂犬病防控的重点和难点所在。鉴于上述多种因素，控制狂犬病流行应采取综合防控措施[5，7]，这是狂犬病防控的重点和难点，关键有两点，一是农村地区犬只的管理与免疫，二是农村地区暴露人群的规范化处置。通过有效的防控知识宣传教育[8]，形成群防群控态势，是实现上述关键防控措施落实的优先选择。

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Epidemiology and control strategy on human rabies in Henan Province, China

SUN Jian-wei, HUANG Xue-yong, SU Jia, LI Xing-le, XU Bian-li

(HenanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016,China)

We summarized and analyzed the epidemiological characteristics and control strategy of human rabies in Henan Province, China. The data of rabies from 1951 to 2015 in the province were sorted and analyzed. We investigated 468 cases from 2007 to 2015. All the data were input into database and analyzed with SPSS17.0 software. Results showed that two peaks of incidence had occurred in 1980s, and was under control in 1990s. The incidence was increased rapidly from 2004 to 2015, but was decreased in the past ten years. The 98.09% of the cases from 2005 to 2015 occurred in rural areas. Male cases were more than female case. Most of the cases were children under fifteen year old and peasants from 40 to 60 year old. The 65.05% of the human rabies cases distributed in the five areas of the South and the East of Henan Province. Human rabies cases are fit to negative binomial distribution and represent cluster in county level. Canine (dog especially) was the main (98.7%) reservoir of infection, 82.1% of which were unconfined. The infection rate of canine was 0.63% to 6.00%, vaccination rate was 0.64%, and the ratio of human to canine was 6.50 (median).The results indicate that human rabies has been epidemic in Henan Province in the past sixty-six years. Multi-measure of control and prevention for rabies in rural area are necessary for rabies control.

human rabies; epidemiological characteristics; control strategy

Huang Xue-yong, Email: hxyzzu@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2016.010.017

黄学勇，Email：hxyzzu@163.com

河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所，郑州 450016

R181.2

B

1002-2694(2016)10-0939-05

2016-04-11；

2016-09-13

河南省科技攻关计划项目(No.201503193)资助

Supported by the grant from the Science and Technology Project in Henan province (No. 201503193)