中西医结合治疗烧伤后角膜上皮损伤的疗效观察

张慧西，薛　凯，王润生

中西医结合治疗烧伤后角膜上皮损伤的疗效观察

张慧西1，薛凯1，王润生2

目的观察中西医结合治疗角膜轻、中度烧伤后角膜上皮损伤的疗效。方法采用阳性药物平行对照方法，将80例角膜烧伤患者按照就诊顺序编号，单号为中药口服联合还原型谷胱甘肽滴眼液治疗组（中西医组）；双号为碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）滴眼液治疗组（生长因子组），于治疗后1、3、5、7、10及14 d复查，观察两组患者角膜上皮修复情况、症状体征得分和预后。结果两组治疗均能促进角膜上皮的修复，两组疗效之间比较，差异无统计学意义；然而治疗后中西医组的眼干涩以及异物感的症状明显轻于生长因子组，两者之间差异有统计学意义，新生血管的发生率中西医组也明显低于生长因子组。结论中西医结合可促进角膜烧伤后上皮的愈合，并能减轻患者的不适感。

生长因子；角膜烧伤；上皮修复

眼表烧伤在眼科急诊中较为常见，早期的治疗是否得当将严重影响其预后，而烧伤的部位和范围以及烧伤的性质也是决定其预后的主要因素。对于烧伤后角膜上皮缺损，传统的治疗方法有：纱布绷带包扎、配戴角膜接触镜、睑缘暂时缝合等。目前临床上广泛应用小牛血清、碱性成纤维细胞生长因子衍生物，以及人自体血清等药物来促进角膜上皮修复，虽然取得一定疗效，但仍不够理想，特别是对于并发症的预防。近年来的研究表明：应用中药联合还原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）可以促进角膜上皮的修复。为此，我们观察了中西医结合对角膜烧伤后角膜上皮修复的疗效，现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

采用阳性药物平行对照方法观察。将2009年2月至2010年3月就诊于西安市第四医院的角结膜烧伤患者按照就诊顺序编号，单号为中西医结合组，使用中药联合还原型谷胱甘肽滴眼液（Glutathione Reduced，GSH）治疗，双号为生长因子组，用碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）滴眼液治疗。

纳入标准：（1）单纯性角膜烧伤，烧伤部位在角膜、结膜，烧伤面积规定在2 mm×2 mm～7 mm×7 mm。（2）无心脑血管疾病以及全身其他部位无较大范围烧伤；（3）烧伤在24小时内，来院前未接受正规治疗。

排除标准：既往有角膜上皮病变，中重度干眼，眼睑中、重度闭合不全，糖尿病，严重的葡萄膜炎等疾病。

1.2治疗方法

中西医结合组采用GSH滴眼液局部点眼每次2滴，每日6次，同时口服自拟方石连汤：黄连9 g，黄柏9 g，黄芩9 g，石决明12 g，柴胡9 g，栀子12 g，生地20 g，赤芍9 g，牡丹皮10 g，青箱子15 g，麦冬9 g。日1剂，水煎服，分2次温服。生长因子组每次眼内滴入碱性成纤维细胞生长因子滴眼液2滴；每日6次。同时两组患者根据具体烧伤程度联合相应抗凝、预防感染等治疗，但不同时合用其它促角膜上皮生长的药物。于治疗后第1、3、5、7、10、14 d复查，以量化标准记录患者用药后主要症状及体征的积分。

1.3疗效判断标准

症状和体征评分标准按全国眼外伤职业性眼病学组通过的评分标准〔1〕制定（表1），烧伤程度按全国眼外伤职业性眼病学组通过的分度标准〔1〕评判。

Ⅰ轻度：角膜上皮损伤、糜烂、角膜轻度浑浊，但虹膜纹理清晰可见，角膜缘无缺血或缺血范围小于1/3。Ⅱ中度：角膜上皮大部或全部剥脱，角膜明显混浊水肿，隐约可见虹膜及瞳孔、结膜和角膜缘部分缺血坏死，范围1/3～26%。Ⅲ重度：角膜完全混浊呈乳白或瓷白色，眼内结构不能窥见。

表1　眼表烧伤患者的症状和体征评分标准

综合疗效评价指标分为痊愈、显效、好转和无效4级。根据症状体征的评分标准，对每一病例的症状体征的评分相加，用疗效指标改善百分比来判断疗效。（1）痊愈：症状消失或显著减轻，上皮缺损愈合，荧光素染色转为阴性，症状和体征总评分≥80%；（2）显效：病情明显好转，80%＞症状和体征评分≥50%；（3）好转：50%＞症状和体征评分≥20%；（4）无效：病情无好转，症状和体征评分改善＜20%，或荧光素染色不变。

疗效指标改善百分比=（治疗前症状积分-治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，有效性分析指标为痊愈率与有效率，计数资料用频数表与百分数描述，组间或治疗前后比较，计数资料用χ2检验，计量资料用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基线比较

共纳入角结膜烧伤患者80例（80只眼），中西医结合组患者40例（40只眼），其中男24例，女16例；年龄8岁～57岁，平均（35.20±12.14）岁；视力：0.1～0.3者23眼，0.05～0.1者6眼，0.02～0.05者5眼，数指/眼前者4眼，光感者2眼。生长因子组患者40例（40只眼），其中男25例（25眼），女15例（15眼），年龄10岁～57岁，平均（36.12±13.85）岁；视力：0.1～0.3者24眼，0.05～0.1者5眼，0.02～0.05者4眼，数指/眼前者4眼，光感者3眼。就诊时间中西医结合组平均1.5d（0.5 d～3 d），生长因子组平均1.7 d（0.5～3 d）。两组患者年龄、性别、视力及就诊时间差异无统计学意义，具有可比性。

烧伤种类及程度：本组患者的烧伤部位在角膜、结膜，烧伤面积在2 mm×2 mm～5 mm×7 mm。中西医结合组患者酸烧伤9眼，碱烧伤13眼，热烧伤18眼；生长因子组酸烧伤11眼，碱烧伤14眼，热烧伤15眼。中西医结合组Ⅰ度烧伤24眼，Ⅱ度烧伤16眼；生长因子组Ⅰ度烧伤23眼，Ⅱ度烧伤17眼。两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组疗效比较

中西医结合组角结膜烧伤40例中，随访期间痊愈34例，显效3例，痊愈率为85.0%，有效率93.3%，角膜上皮平均愈合天数为（13.25±1.87）d。生长因子组40例中，痊愈35例，显效2例，痊愈率为85.4%，有效率为93.3%，角膜上皮平均愈合天数为（12.13± 3.67）d。两组角膜上皮缺损修复疗效比较，经卡方检验，χ2=3.835，P=0.534，差异无统计学意义。

2.3症状和体征得分

症状得分比较，中西医结合组治疗前为（6.54±1.46），治疗后为（2.45±1.09）；生长因子组治疗前为（7.15±1.98），治疗后为（6.23±1.21），两组治疗后得分比较，W=83.00，P=0.014，差异有统计学意义。中西医结合组治疗后眼干、涩以及异物感的症状明显减轻，好于生长因子组。

两组不同烧伤程度之间的治愈率对比显示中西医结合组烧伤Ⅰ度治愈率为100%，烧伤Ⅱ度治愈率为75.0%；生长因子组烧伤Ⅰ度治愈率为95.7%，烧伤Ⅱ度治愈率为76.5%，卡方检验，χ2=12.652，P=0.493，差异无统计学意义。

2.4药物不良反应

在所有病例中均未发现有明显的局部刺痛症状和全身不良反应。

3　讨论

近年来，随着安全生产意识的加强，眼表烧伤的发病率呈下降趋势，但是在日常工农业生产过程中不慎误将化学物质伤及眼部，造成烧伤者并不罕见。据统计，眼表烧伤占眼外伤的10%左右，位于眼外伤损害的前三位〔2〕。眼表组织烧伤后由于其独特的解剖结构常常造成不可逆损害，重者甚至失明或丧失眼球，其也是眼科常见的致盲眼病之一。眼表烧伤的愈合是一个复杂的、长期的病理过程，从急性期、溶解期到瘢痕期，都各有其特有的病理特点，每一期如果处理不当，均可导致感染、坏死溶解、瘢痕过度增生，甚至穿孔等严重并发症，而后期的治疗往往只有通过角膜移植手术。尽管临床上对于眼表烧伤晚期角膜瘢翳最有效的治疗手段是角膜移植术，但是由于烧伤后眼表微环境的破坏和结膜干细胞功能的损坏造成与其它角膜病变的移植相比，眼表烧伤条件下角膜移植手术的成功率是最低的，而并发症又是最高。其次角膜供体和受体需求目前国内严重失衡，虽然近年来也开展了组织工程化角膜研究，取得了一定的进展，但是要应用到临床上还需要一个漫长的时间，这些都不同程度阻碍着角膜移植手术的开展〔3〕。另外，烧伤后并发的干眼也给患者带来了严重的不适。因此，早期处理和治疗对其预后有很重要的意义。

角膜上皮位于角膜的最外层，是防御外界致病因子侵犯的第一层屏障，一旦被损坏，易导致角膜基质病变从而出现角膜云翳，造成视力下降。角膜上皮的延迟愈合特别是角膜上皮基底细胞的损坏常常可引起一系列的角膜并发症，如：角膜溃疡、角膜溶解、周边新生血管形成、瘢痕等，这些均可影响角膜的透明性，造成视力下降甚至失明。角膜上皮的损害无论是什么原因，只要上皮能迅速完整地修复以及恢复角膜上皮细胞的屏障功能，就可以维护角膜透明性、保持良好的视力。角膜上皮缺损的愈合是通过角膜缘干细胞的增殖和基底细胞移行来完成的，而细胞的移行和增殖是需要大量的能量代谢，其能量主要来源于葡萄糖的有氧代谢。因此在病因治疗的同时改善角膜表面的营养状态可以促进角膜上皮修复的作用。目前的研究成果表明，细胞外基质蛋白、血管生长因子、细胞趋化因子、炎症因子及自由基的作用都可以影响角膜上皮的愈合〔4〕。现在临床上广泛应用碱性成纤维细胞生长因子、小牛血去蛋白滴眼液以及自体血清等药物促进角膜上皮修复，取得较好效果〔5〕。角膜损伤修复是以受碱性成纤维细胞生长因子调节的血管形成开始的，因而他们有促进新生血管形成的副作用，同时由于是生物制剂有不易保存的缺点。

在临床工作中，遇到的烧伤患者，其伤眼畏光，流泪，疼痛难忍，有些甚至彻夜难眠，只能用表麻剂暂时缓解疼痛，但表麻剂对角膜上皮的再生有一定影响，故不能频繁使用。为此我们应用自拟方石连汤给患者口服，缓解了自觉症状并减轻了疼痛，缩短了病程，方中黄连、黄芩、黄柏清热解毒，抗菌消炎，增加机体免疫功能；石决明、栀子、柴胡、青箱子清热明目而镇痛，增加毛细血管的通透性及细胞的再生能力；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血止痛。对于基层工作者来说，就诊的大部分患者来自农村，口服中药不但缩短了病程，解除了患者的痛苦，更重要的是为患者减轻了经济负担，使患者能更好的持续治疗。

GSH是一种普遍存在于生物体内的重要化合物，几乎体内每一个细胞均存在，对于维持细胞的正常代谢，维持细胞的正常氧化还原状态，保护细胞膜的完整性，具有重要的生化功能〔6〕。其分子结构是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸缩合组成，含有一个特殊的疏基（-Sn）。它在体内参与三羧酸循环及糖代谢，并可以激活多种酶，从而促进三大物质代谢，给机体提供高能量。并能影响细胞的代谢过程，是一种人体细胞内重要的调节代谢物质。在细胞出现损害时，可通过直接中和氧自由基，以及减少自由基对DNA及生物膜的损伤，同时调节细胞体液离子的分布，抑制炎症因子合成，调节凋亡相关基因的平衡，减少应激细胞活化，从而达到减轻靶细胞损伤作用。已有的研究显示：其作为重要的生物还原因子对糖尿病神经系统以及心血管和肝脏都有保护作用。但是对于其在体外是否具有促进角膜上皮修复的疗效以及药物的安全性还需进一步临床实验〔7-8〕。为此，我们以碱性成纤维细胞生长因子作为对照，观察其修复角膜上皮的作用，在我们观察的两组患者中，中药联合GSH滴眼液治疗组痊愈35例，显效2例，痊愈率为85.4%，总有效率为93.3%；对照组痊愈34例，显效3例，痊愈率为85.0%，有效率93.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；显示两者之间均有促进角膜上皮修复的作用，疗效是相当的。不同烧伤程度之间的治愈率对比，两组之间也是无统计学差异，说明在不同烧伤程度的患者中，两者的疗效相似。我们猜测其治疗机制可能是：在角膜疾患的情况下，上皮组织中的谷胱甘肽明显减少，从而造成自由基的堆积，失去了对细胞的保护作用。中药联合GSH滴眼液可以补充GSH，使角膜上皮组织保持高浓度状态，从而参与了角膜的氧化还原反应，中和氧自由基的毒性作用，引起细胞内氧化还原反应平衡，从而达到抑制炎症、保护细胞，有利于角膜上皮修复的作用。

本研究发现使用GSH联合口服中医治疗后治疗组眼干、涩以及异物感的症状明显减轻，好于使用bFGF组，症状得分明显低于bFGF组，中药联合GSH治疗组新生血管的发生率也明显低于bFGF治疗组。我们考虑可能与其抑制炎症，减少效应细胞活化、杯状细胞凋亡，从而造成角膜干细胞的损害减少以及瘢痕减少有关，当然还需要进一步的实验观察。

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Clinical observation on corneal epithelial repair after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment

ZHANG Huixi,XUE Kai,WANG Runsheng.
Pucheng Hospital,Pucheng 715500,China

OBJECTIVE To observe the effects of corneal epithelial repaire after corneal burn by combined Chinese and western medicine treatment.METHODS A parallel positive controlled scheme was applied in this trial. Specifically,patients were divided into two groups according to their visit sequence,patients consulted in odd numbers were assigned into case group that were treated by combined Chinese and western medicine,while participants visited in even numbers were assigned into control group were treated by basic fibroblast growth factor（bFGF）.The therapeutic effects of two groups were observed and compared.RESULTS Two modalities were both effective in repair of corneal epithelium,and there was no significant difference between the two methods.We also found the symptom score of case group was significantly lower than that of control group,the symptoms of dry eye and the astringent and foreign body sensation of patients in the case group were significantly slighter than that in participants of control group,and the incidence rate of neonatal blood vessel was significantly lower than that in group B.CONCLUSIONS The combination of Chinese and western medicine could promote the recovery of corneal epithelium after burn,and could also alleviate the discomfort of patients.

growth factor;corneal burn;corneal epithelial repair

R779.13

B

1002-4379（2016）03-0186-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.013

1陕西蒲城县医院，蒲城715500 2西安市第四医院，西安710004

张慧西，E-mail：907853094@qq.com