较低温度局麻下射频热凝术治疗三叉神经痛的有效性

姚鹏，李泓锡，王志彬，洪涛，朱永强，马佳明，丁远远

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳 110004）

较低温度局麻下射频热凝术治疗三叉神经痛的有效性

姚鹏，李泓锡，王志彬，洪涛，朱永强，马佳明，丁远远

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳 110004）

目的观察局麻下较低的不同温度射频热凝术（RFT）治疗三叉神经痛（TN）的有效性、复发率、并发症及患者生活质量情况。方法选取2013年1月至2015年12月就诊于中国医科大学附属盛京医院疼痛科的原发性TN患者600例，在CT引导、局麻下行RFT治疗，温度分别为65℃（A组）、70℃（B组）、75℃（C组）。观察术中并发症及术后3年内疼痛缓解、复发率、并发症及患者生活质量情况。结果手术均顺利完成。B组与C组的疼痛缓解率及复发率无差异，且优于A组。并发症方面，A组最少，B组次之，C组并发症最多，恢复时间最长。B组患者生活质量满意度最高。结论65℃和75℃RFT均可以有效缓解TN，并发症随着温度的升高而增加。但是70℃与75℃RFT的疼痛缓解率及复发率一致，并发症70℃RFT少于75℃RFT，因此建议选择70℃以下温度RFT治疗原发性TN。

三叉神经痛；射频热凝术；温度；复发率；并发症；SF⁃36

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三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是临床常见的一种疼痛性疾病，以一侧或双侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛为主要表现，有“天下第一痛”之称，好发于中老年人群，女性多于男性，容易误诊为牙痛、偏头痛、舌咽神经痛等疾病。因为疼痛剧烈，说话、吃饭、刷牙等动作即可诱发疼痛，严重影响患者的日常生活和工作，常常伴随出现焦虑、抑郁等心理疾病。目前对于重度TN常用手术治疗的方法，如三叉神经球囊压迫［1］、三叉神经微血管减压术［2］、伽马刀［3］、射频热凝术（radio⁃frequency thermocoagualtion，RFT）［4⁃5］等。RFT属于微创手术，对患者损伤小，效果确切，因此在临床广泛应用。

RFT治疗TN的温度选择，一直是临床关注的焦点。研究［5⁃7］报道的RFT温度选择在75～95℃不等，但是过高的温度往往伴随着严重并发症的出现。一些研究选择80～95℃RFT，患者术后面部麻木发生率高达92%以上［8］，一些患者甚至出现失明、耳聋、面瘫等严重并发症。同时一些关于TN的研究设计混乱［9］，没有区分原发性与继发性TN，没有区分三叉神经V1分支与V2、V3分支RFT不同温度的选择；还有一些研究［10］样本量较少。因此，目前研究报道的结果容易造成混淆，临床医生按照这些研究报道的方法进行治疗，会出现严重的、不可逆的并发症。

目前少有报道在同一研究中对较低（低于75℃）的不同温度RFT治疗TN的疗效进行比较，我们的前期研究［11］结果显示，较低温度RFT治疗TN可以达到与较高温度一致的疼痛缓解率。因此，本研究选择65℃、70℃及75℃3个不同的温度进行RFT，比较治疗TN的疼痛缓解、复发率、并发症及患者满意度。

1　材料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2015年12月就诊于中国医科大学附属盛京医院疼痛科的TN患者600例，为V2、V3分支分布区。患者均为口服及注射镇痛失败、神经阻滞治疗效果欠佳的重度TN。采用前瞻性队列研究，患者按照随机数字表法选择65℃、70℃及75℃进行RFT。

1.2诊断标准

纳入标准：患者符合2013年HIS⁃Ⅲ［12］关于原发性TN的诊断标准。年龄＞35岁，术前视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分＞6，规律使用卡马西平等药物治疗，曾经采用注射治疗有效，但是疼痛缓解持续少于1个月。排除标准：排除V1分支TN患者及继发性TN，排除严重心、肺不全患者，排除术前有凝血功能异常、局麻药物过敏史、有心理疾病不能配合手术的患者。

1.3术前准备与分组

所有患者术前行头部及三叉神经MRI检查，除外颅内占位性病变、血管畸形、动脉瘤等器质性疾病引起的继发性TN。研究经我院伦理委员会批准，患者于术前签署手术知情同意书。将患者随机分为A、B、C 3组，RFT温度分别为65、70、75℃。对于高血压患者，术前调整血压，将血压控制在140/90 mmHg以下；对于患有冠心病、糖尿病等基础状态欠佳的患者，调整基础状态，待稳定后再接受手术治疗。

1.4评估方法

疼痛评估采用VAS，0分为完全无痛，10分为不能忍受之剧痛；疼痛缓解程度：完全缓解（完全无痛），有效（疼痛缓解≥75%），一般（疼痛缓解为50%～＜75%），较差（疼痛缓解25%～＜50%），无缓解（疼痛缓解＜25%）。面部麻木、角膜反射减弱及咀嚼肌无力评定：Ⅰ，无；Ⅱ，轻度；Ⅲ，中度；Ⅳ，重度。患者的身体及心理相关的生活质量采用SF⁃36评估［13］，得分越高代表患者状态越好。心理状态的4项内容分别为情感角色、社会功能、心理健康、精力/活力，身体状态的4项内容分别为身体功能、躯体疼痛、身体角色、身体健康。最后计算出患者心理状态及身体状态汇总得分。

1.5手术方法

采用CT引导，取仰卧位，建立静脉通路，术中常规监测生命体征。手术同侧肩部贴射频仪的负极板。按照Hartel前入路穿刺方法选择穿刺点及穿刺路径，即患者口角外侧2～3 cm处为穿刺点，常规消毒，用1%利多卡因逐层浸润麻醉后，穿刺套管沿穿刺路径到达卵圆孔部位，CT扫描确认，调整进针方向，连接射频仪，50 Hz、0.1～0.3 V引出异感，2 Hz、0.1 V引出面部肌肉跳动。1.5%～2%利多卡因0.2 mL局部麻醉，50℃开始升温，升温时间为240～360 s，A组、B组、C组分别为65℃、70℃、75℃RFT 180 s，术中随时询问患者反应。术后嘱患者绝对卧床24 h。术后观察3 d，症状缓解且无严重不良反应可出院。

1.6统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时以x±s表示，采用单因素方差分析，不符合正态分布时则采用Kruskal⁃Wallis检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者的一般情况

患者于CT引导下行RFT，手术均顺利完成。各组患者性别、年龄、术前疼痛程度、疼痛时间、随访时间、卡马西平等药物剂量及术前SF⁃36等情况无统计学差异。见表1。

2.2术中及住院期间并发症及处理

各组均在30 min之内完手术，局麻及穿刺过程中刺入口腔的患者在更换穿刺套管后继续完成手术。术中及术后面部血肿患者，术后第1天冷敷，每次15 min，每3 h 1次。穿刺过程中出现耳部放射痛，根据CT扫描定位来调节穿刺方向。刺入卵圆孔后回抽有血患者，根据CT定位以及射频测试结果决定向前或者回撤穿刺套管5 mm，防止在血管壁处RFT。刺入卵圆孔后回抽有脑脊液患者，根据CT定位以及射频测试结果决定是否需要调节穿刺套管位置。术后低颅压性头痛患者，采用卧床及每日静脉补液1 500～2 000 mL，3～7 d后缓解；恶心呕吐患者，使用止吐药对症处理后缓解。住院期间患者疼痛无缓解，考虑为术中局麻后患者无法明确RFT后的即刻效果导致，因此在住院期间再次进行RFT，术后疼痛均缓解，仍纳入到研究中。患者出院时为长期随访的开始。对患者面部麻木、角膜反射减弱及咀嚼肌无力等并发症进行长期随访观察。见表2。

表1　3组患者的一般情况Tab.1　General characteristics of patients in 3 groups

2.3疼痛缓解情况

术后出院时各组患者疼痛缓解均满意，有效率（疼痛缓解＞75%）均达到100%，其中完全无痛患者比例A、B、C组分别为97.6%、98.4%、98.9%。A、B、C组完全无痛患者比例在术后1年分别为90.2%、94.3%、94.4%；术后2年分别为72.4%、89.6%、94.2%；术后3年分别为65.5%、84.3%、87.9%。在术后2年及3年，B组、C组与A组比较，完全无痛患者比例的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　3组患者术中及住院期间资料Tab.2　Intraoperative and in⁃hospital data of patients in 3 groups

表33　组患者VAS疼痛评分情况Tab.3　VAS scores of patients in 3 groups

2.4复发率

术后3年内A、B、C组术后复发率分别为31.0%（62/200）、11.5%（23/200）、7.5%（15/200）。B、C组术后复发率低于A组（P＜0.05），而B、C 2组比较复发率无统计学差异。

2.5并发症情况

3组患者术后主要并发症为面部麻木、咀嚼肌无力及角膜反射减弱。B组、C组与A组比较，面部麻木、咀嚼肌无力及角膜反射减弱在发生率及恢复时间方面的差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组与B组比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。无患者出现失明、耳聋、颅内出血等严重并发症。见表4。

2.6SF⁃36评分

通过患者术前及术后SF⁃36的各项得分，计算后得出总的生理健康评分（physical component sum⁃mary，PCS）及总的心理健康评分（mental component summary，MCS）的最后分值。与术前比较，各组术后PCS及MCS分值明显升高（P＜0.05）；与A组比较，B组在术后2年及3年PCS及MCS均明显升高（P＜0.05）；C组与A组比较差异无统计学意义，与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3　讨论

本研究采用较低的不同温度RFT治疗原发性TN，这个较低的温度是相对于以往报道采用的80～95℃的温度而言。长期随访结果显示，70℃与75℃RFT的疼痛缓解率及复发率无差异，但均优于65℃RFT；并发症方面，65℃RFT并发症最少，恢复时间最短，70℃RFT在并发症发生率及恢复时间方面均优于75℃RET；70℃RFT的患者生活质量满意度最高。

RFT是治疗TN的有效手段，但是关于RFT的温度选择一直是临床关注的重点。以往有研究［14］报道80℃以下的RFT仅阻断参与传导痛觉的Aδ与C类神经纤维，而不毁损参与运动功能的Aα、Aβ有髓神经纤维，因此临床手术均采用80℃进行RFT。临床医生为了追求更高的疼痛缓解率，减少复发率，喜欢采用较高的温度进行RFT，因此经常出现失明、耳聋、永久面瘫、上睑下垂甚至死亡等严重并发症。但是越来越多的研究结果显示，RFT缓解TN的方法不只有升高温度一条途径，疼痛缓解率还与其他一些因素有关。首先与射频参数的选择有关，穿刺套管越贴近目的神经效果越好［15］。有报道显示在三叉神经半月节的根部进行RFT，可以提高有效率，减少复发率。也有研究［16］显示半月节神经突触的神经递质传递异常是TN病因之一，因此调制异常突触传递就可以缓解疼痛，而不需要将三叉神经纤维全部毁损来解决疼痛。同时LUO等［17］也发现，采用脉冲射频的场强及电压也可以有效缓解TN。这些研究结果均提示RFT治疗TN的温度选择需要谨慎，不能为了追求疼痛缓解率而盲目升高温度，导致不可逆的严重并发症，给患者带来新的痛苦，甚至出现医患纠纷。本研究结果显示65～75℃RFT均可以有效缓解TN，70℃与75℃RFT的疼痛缓解率及复发率均一致，没有出现更高的温度获得更好的疼痛缓解率及更少的复发率，这一结果也进一步否认了升高温度来取得较高疼痛缓解率这一观点，本研究结果与ZHAO等［18］的研究结果一致。

表4　3组患者面部麻木、咀嚼肌无力及角膜反射并发症情况Tab.4　Facial numbness，masticatory atonia and corneal reflex data of patients in 3 groups

表53　组患者SF⁃36评分Tab.5　SF⁃36 scores of patients in 3 groups

65℃RFT组患者在术后1年内，其疼痛缓解率与70℃及75℃RFT组患者没有区别，但是在术后2～3年，完全无痛患者比例分别为72.4%和65.5%，低于70℃组的89.6%和84.3%以及75℃组的94.2%和87.9%，复发率也高于70℃和75℃RFT组患者。提示65℃RFT组患者复发率较高。但是本研究中65℃RFT组患者的疼痛缓解有效率及复发率与以往75～85℃RFT的研究结果一致［5，8，15］。出现较好的疼痛缓解率的原因考虑如下：（1）本研究采用严格的纳入及排除标准，选择原发性TN，排除了带状疱疹、多发硬化、颅内占位性病变以及其他手术后出现的TN。有研究结果显示，RFT治疗继发性TN的有效率要低于原发性TN，而以往很多研究均是将原发性与继发性TN混合在一起进行研究。（2）本研究排除了V1分支TN，仅选择V2、V3分支TN进行研究，考虑V1分支TN的特殊性，较高温度可能出现失明等严重并发症，需要采用更低温度或脉冲射频等方法进行治疗。而以往研究将V1分支TN与V2、V3分支TN混合在一起进行研究，导致结果混杂。（3）以往一些研究报道样本量少，有的仅5例患者［10］，结果可能出现偏倚。（4）本研究采用CT引导操作，避免了C形臂引导操作可能出现的失败率［19］。因此，本研究结果进一步显示选择较低温度进行RFT的可行性，这一结果与FOUAD等［20］的研究结果一致。

并发症方面，65℃组患者并发症的发生率低于70℃及75℃组患者，恢复时间最短，70℃组次之，75℃组患者面部麻木、角膜反射减弱及咀嚼肌无力并发症的发生率最高，恢复时间最长。本研究中未出现以往报道的较高温度RFT后出现不可恢复的严重并发症。本研究结果显示，并发症的发生率、严重程度及恢复时间与RFT温度相关。提示临床医生在追求较高疼痛缓解率的同时，需要考虑较高的温度往往伴随着较多的并发症这一问题。

本研究中，采用患者出院时点作为长期随访的开始，而以往的研究均是采用术后即刻作为随访开始，以患者出院时点作为随访开始主要考虑术中及住院期间并发症问题。本研究中，一些患者出现面部血肿、低颅压头痛、恶心呕吐等短期并发症，这些并发症会影响患者对疼痛缓解、并发症及满意度等情况的即刻评估。同时，本研究中3组分别有6、6、5例患者在住院期间发现疼痛没有缓解，多为高龄患者，考虑由于患者反应迟钝，不能及时对术中情况进行良好的沟通有关。同时考虑与术中采用局部麻醉后进行RFT有关，局麻后三叉神经支配区麻木，导致RFT后难以再次评估，热凝部位没有完全覆盖疼痛区域。这些患者在住院期间再次进行RFT，术后所有患者疼痛均缓解。将这些患者继续纳入到随访观察中是合理的，因为上述问题是沟通及麻醉等因素导致，不是RFT手术方法问题。基于这样因素，将患者出院时点作为术后随访的开始更科学、合理。

SF⁃36被广泛用来评估患者术后身体与心理相关的生活质量，本研究结果显示SF⁃36可以很好的评估患者术后的生活质量。LAM等［13］报道了中国人SF⁃36的基础值，本研究采用这种方法评估计算患者术后得分。70℃组患者PCS及MCS得分高于65℃组及75℃组患者。其原因考虑如下：75℃与70℃组患者在术后疼痛缓解及复发率均一致情况下，较多的并发症是导致其得分低于70℃组患者的主要原因；而65℃组患者由于复发率高于其他2组，或有较多的患者疼痛没有完全缓解，有的需要同时使用药物来控制疼痛，导致其得分降低。

本研究的不足之处在于担心严重并发症，未采用更高温度同时进行对比观察。

综上所述，本研究采用较低温度在局麻下RFT治疗原发性TN，结果显示，70℃与75℃RFT的疼痛缓解率一致，而并发症发生率及恢复时间均优于75℃RFT。65℃RFT并发症发生率最少，但是复发率多于70℃及75℃RFT。因此，建议临床上使用70℃以下温度进行RFT治疗原发性TN；如果要求减少或不发生面部麻木等并发症时，建议选择65℃以下温度。

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（编辑陈姜）

Treatment Efficacy of Radiofrequency Thermocoagualtion by Local Anesthesia on Trigeminal Neuralgia under Low Temperature

YAO Peng，LI Hongxi，WANG Zhibin，HONG Tao，ZHU Yongqiang，MA Jiaming，DING Yuanyuan
（Department of Pain Management，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo observe the treatment efficacy of radiofrequency thermocoagualtion at low temperature by local anesthesia for the tri⁃geminal neuralgia（TN），and evaluate pain relief，complications and health⁃related quality of life（HRQoL）.MethodsA total of 600 patients suf⁃fered TN admitted to the Department of Pain Management，Shengjing Hospital，China Medical University from January 2013 to December 2015 were enrolled in the study.These patients were randomly divided into group A（65℃RFT），group B（70℃RFT）and group C（75℃RFT）. During the 3⁃year post⁃surgery follow⁃up，the pain relief，complications and HRQoL were observed.ResultsAll patients performed successful RFT.Pain relief and the recurrence rate in group B was consistent with that in group C，and better than that in group A.In complications，there were statistically significant differences in the number of cases and the recovery time among the three groups（P＜0.05）.The HRQoL score in group B was better than that in group A and group C.Conclusion65℃and 75℃RFT can effectively alleviate TN.The complications increase with the enhance of temperature，but the pain relief and the recurrence rate were consistent between 70℃RFT and 75℃RFT.Therefore，it is sug⁃gested to perform RFT at temperatures below 70℃in the treatment of idiopathic TN.

trigeminal neuralgia；radiofrequency thermocoagulation；temperature；recurrence；complication；SF⁃36

R613.4

A

0258-4646（2016）11-1006-07

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.11.012

辽宁省科学技术计划（2012408002）

姚鹏（1971-），男，副教授，博士. E-mail：yaop@sj⁃hospital.org

2016-06-15

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