芪参二莲汤联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝纤维化临床研究

袁星星 王炳予 杨磊 郭蕾 刘长发 张雅丽

摘要：目的 观察芪参二莲汤联合恩替卡韦片治疗乙型肝炎肝纤维化的临床疗效。方法 将74例乙型肝炎肝纤维化患者随机分为治疗组38例和对照组36例。对照组给予恩替卡韦片，治疗组在对照组治疗基础上加用芪参二莲汤。48周为1个疗程，治疗结束后继续给予恩替卡韦片，并随访24周。比较2组患者治疗前后肝功能、HBV-DNA、血清转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发生蛋白7（BMP-7）、肝纤维化指标及临床症状的变化。结果 治疗组剔除3例、失访3例，对照组失访6例。治疗组治疗12、24、36、48周及随访24周时肝功能指标、HBV-DNA均较治疗前明显下降（P<0.01），且均明显优于对照组（P<0.01）。与治疗前比较，2组治疗后TGF-β1均下降（P<0.05），BMP-7均升高（P<0.01），TGF-β1/BMP-7比值均下降（P<0.01），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗后及随访时透明质酸、层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、肝脏弹性成像较治疗前明显下降（P<0.01），与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组治疗后及随访时乏力、肝区不适、恶心厌油及纳差均明显好转，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 芪参二莲汤联合恩替卡韦片具有良好的保肝降酶、抗病毒及逆转肝纤维化的作用。

关键词：芪参二莲汤；慢性乙型病毒性肝炎；肝纤维化；临床疗效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.008

中图分类号：R259.752 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）11-0029-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Qishen Erlian Decoction combined with entecavir for patients with liver fibrosis of hepatitis B. Methods Totally 74 patients were divided into treatment group （38 cases） and control group （36 cases）. The control group was given entecavir， while treatment group was given Qishen Erlian Decoction combined with entecavir， 48 weeks for 1 course. Entecavir was given to both groups after treatment， and two groups were followed up for 24 weeks. The liver function， DNA-HBV， serum TGF-β1， BMP-7， liver fibrosis indexes and clinical symptom changes of the two groups were observed. Results 3 cases were excluded and 3 cases were lost during follow-up in treatment group； 6 cases were lost during follow-up in the control group. Liver function and HBV-DNA in 12， 24， 36， 48 weeks and 24 weeks in follow-up were significantly lower than those pre-treatment （P<0.01） in the treatment group， and were significantly better than those in the control group （P<0.01）. TGF-β1 decreased （P<0.05）， BMP-7 increased （P<0.01）， and the ratio of TGF-β1/BMP-7 decreased （P<0.01） in both groups after treatment. There was significant difference between the two groups （P<0.05）. HA， LN， PCⅢ， Ⅳ-C， and FS decreased significantly in treatment group after treatment and in the follow-up （P<0.01）， fatigue， discomfort in liver region， disgust oil and anorexia were improved （P<0.05）， the difference was significant compared with control group （P<0.05）. Conclusion Qishen Erlian Decoction combined with entecavir can not only protect liver and reduce aminotransferase， but also be antiviral and reverse liver fibrosis.

Key words： Qishen Erlian Decoction； chronic hepatitis B； liver fibrosis； clinical efficacy

前期研究结果显示，芪参二莲汤联合恩替卡韦对慢性乙型肝炎的长期病毒应答率可达71.89%，明显优于西药治疗的36.37%[1]。亦有组织学研究显示，在确诊慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者中，约有50%伴纤维化形成[2]。病毒复制是乙型肝炎发病的始动因素，而治疗肝纤维化的首要措施是病因治疗，故而抗病毒治疗是乙型肝炎肝纤维化最关键的针对性治疗措施[3]。本课题组对乙型肝炎肝纤维化患者进行了为期1年半的随机对照研究，监测治疗前后及随访时的肝功能、病毒学指标及血清转化生长因子-β1（TGF-β1）、骨形态发生蛋白7（BMP-7）水平、纤维化指标、肝脏超声瞬时弹性变化，并观察患者临床症状的改善情况，探讨芪参二莲汤联合恩替卡韦对乙型肝炎肝纤维化的临床疗效，分析其临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经黑龙江省中医药科学院医学伦理委员会批准，将来源于2012年3月-2014年6月在黑龙江省中医药科学院南岗分院消化科门诊就诊的慢性乙型肝炎肝纤维化患者74例，采用随机数字表法分为治疗组38例、对照组36例。治疗期间治疗组有3例因用药依从性差、违反研究方案退出，3例随访失联；对照组有6例随访失联。2组患者年龄、性别、病程及入组时丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV-DNA、肝脏弹性成像（FS）等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准及纳入标准

①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[4]及《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[5]诊断标准；②HBV-DNA≥1×105 copies/mL；③2×正常值上限（ULN）≤ALT和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）≤4×ULN，血清总胆红素（TBIL）≤2×ULN；④超声检查：肝实质回声增强，肝脏表面不光滑，边缘变钝，可伴有肝脏增大、脾脏增厚；⑤透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）4项血清指标有2项以上异常或任意1项指标高于正常值的2倍；⑥有乏力、恶心厌油、肝区不适、纳差等表现；⑦年龄18～65岁；⑧患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并酒精性或免疫性肝病和肝硬化者；②伴有较严重内科疾病（心、肾、造血系统疾病）；③伴有严重的消化系统疾病而有典型临床症状（胃痛、消化系溃疡）；④有肝细胞癌者；⑤妊娠妇女，近期使用过抗焦虑、抗抑郁药物者；⑥半年内应用西药抗病毒或抗纤维化治疗者。

1.4 剔除标准

①不符合纳入标准而误纳入者；②患者依从性差，自行停药或加药者；③资料不全影响疗效，影响安全性者。

1.5 脱落标准

①患者在试验中因各种原因不愿意继续参加试验者；②发生严重并发症，不宜继续参加本试验者；③未能完成随访者。

1.6 治疗方法

对照组予常规抗病毒治疗，恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司，批号20120116，0.5 mg/片），每次0.5 mg，每日1次，口服。

治疗组在对照组治疗基础上口服芪参二莲汤（黄芪20 g，西洋参20 g，当归10 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，虎杖10 g，猫爪草10 g，石见穿10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，五味子10 g，甘草5 g），黑龙江省中医药科学院南岗分院煎药室统一煎煮，150 mL/袋，每剂2袋，分早晚2次温服。

2组疗程均为48周，治疗结束后继续给予恩替卡韦片治疗，并随访24周。治疗期间严格执行治疗方案，不合并使用其他可能对乙型肝炎肝纤维化有治疗作用的中西药物。

1.7 观察指标

1.7.1 肝功能及病毒学指标 分别于治疗前、治疗12周、治疗24周、治疗36周、治疗48周及随访24周时检测患者肝功能及HBV-DNA。ALT、AST、TBIL应用日立7600020全自动生化分析仪，采用IFCC法检测，由美国RANDOX公司提供试剂。HBV-DNA采用荧光定量PCR方法检测，试剂盒由上海克隆生物高技术有限公司提供。

1.7.2 血清转化生长因子-β1、骨形态发生蛋白7 治疗前、治疗48周及随访24周时检测患者血清TGF-β1、BMP-7。抽取10 mL外周血单个核细胞中的mRNA，反转录后加入引物进行定量PCR一步法。SYRB RT-PCR试剂盒购自TaKaRa生物工程公司，批号分别为drr041s、drr041a。检测仪器为ABI荧光定量PCR扩增仪，型号ABI-9700。

1.7.3 肝纤维化四项 治疗前、治疗48周及随访24周时检测患者HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C，采用双抗体夹心法，检测试剂由上海森雄试剂公司提供。

1.7.4 肝脏超声瞬时弹性成像 治疗前、治疗48周及随访24周时使用法国爱科森公FibroScan 502进行肝脏瞬时弹性成像（FS值）评价肝脏的纤维化程度，采用50 Hz低频脉冲振动波，分析多个部位的肝脏弹性情况，将结果转换成弹性硬度值（kPa）。

1.7.5 临床症状 采用临床观察记录表，详细观察记录治疗前、治疗48周及随访24周时患者乏力、肝区不适、恶心厌油、纳差4项症状的人数[6]。

1.8 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以频数、率描述。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肝功能及乙型肝炎病毒DNA比较

治疗组治疗12、24、36、48周及随访24周时肝功能指标、HBV-DNA均较治疗前明显下降，差异均具有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗12周时AST、ALT、HBV-DNA较治疗前下降，差异均具有统计学意义（P<0.05），TBIL较治疗前未见明显好转，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组治疗24、36、48周及随访24周时AST、ALT、HBV-DNA均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P<0.01），TBIL较治疗前下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间比较，治疗组肝功能指标、HBV-DNA均明显优于同期对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结果见表2。

2.2 2组血清转化生长因子-β1、骨形态发生蛋白7比较

2组治疗后TGF-β1均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组治疗后BMP-7均较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）；2组TGF-β1/BMP-7比值较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P<0.01），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3。

2.3 2组肝纤维化四项及肝脏超声瞬时弹性成像比较

治疗组治疗后及随访时HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗后HA和IV-C较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后肝纤维化四项及FS组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

2.4 2组临床症状比较

治疗组治疗后及随访时乏力（χ2=6.355，P=0.042）、肝区不适（χ2=6.197，P=0.045）、恶心厌油（χ2=6.673，P=0.036）及纳差（χ2=6.182，P=0.045）症状均明显好转，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[7]，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌[8]。肝纤维化是各种致病因素所引起的肝脏慢性损害和炎症，是多种慢性肝病共同的病理基础，是肝脏细胞外基质合成和降解失衡、导致其过度沉积的结果，也是慢性肝炎进一步向肝硬化、肝癌发展的重要环节[9]。因此，对于乙型肝炎肝纤维化的治疗，通过病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转[10]。一项恩替卡韦治疗5年的随访研究发现，88%（50/57）获得肝纤维化改善，40%（4/10）获得肝硬化逆转[11-12]。本研究在前期研究的基础上，进一步观察芪参二莲汤对乙型肝炎肝纤维化患者的临床疗效，结果显示，从治疗12周至随访结束，芪参二莲汤联合恩替卡韦能够更显著地改善患者的肝功能及HBV-DNA水平，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

本研究通过观察外周血单个细胞中TGF-β1、BMP-7及其比值的变化，探究芪参二莲汤对机体免疫调节方面的影响。肝星状细胞的激活和持续活化是肝纤维化的关键，许多因子参与该过程调节，其中其TGF-β1/Sad途径是最重要的信号传导通路[13]。TGB-β1是该病例过程中的一个极重要的启动因子，其可参与肝纤维过程中胶原的增生，是促纤维化的细胞因子之一，且随着慢性肝炎病情的加重而升高[14]。BMP-7具有显著抗炎及抗纤维化作用，体外试验表明BMP-7具有抑制激活的的肝星状细胞中Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白产生的作用，其机制为抑制细胞中促纤维化生长因子TGF-β1信号通道蛋白Samd2/3的活性，并抑制TGF-β1表达[15-16]。本研究显示，2组治疗后TGF-β1含量明显下降（P<0.05），BMP-7含量明显上升（P<0.01），随着肝组织炎症和纤维化程度的改善，TGF-β1/BMP-7比值明显下降（P<0.01），组间比较差异有统计学意义（P<0.05），提示芪参二莲汤通过调整TGF-β1与BMP-7水平参与治疗乙型肝炎肝纤维化。

肝脏超声瞬时弹性成像作为一种较为成熟的无创检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化[17-18]；有研究通过肝活检及肝脏超声瞬时弹性成像对肝脏硬度值测定对比，发现肝脏硬度与纤维化程度密切相关，并说明肝脏超声瞬时弹性成像能够准确检测各期肝纤维化，且肝纤维化程度越高，其准确度越高[19-20]。本研究结果显示，治疗组治疗48周及随访24周时HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、FS均较治疗前明显下降（P<0.01），与对照组同期比较差异均具有统计学意义（P<0.01）。

慢性乙型肝炎是由于正气虚于内，外感湿热疫毒，正气无力驱邪外出，湿热疫毒隐伏，故发为肝炎。久病入络，络气不足，易导致经脉血瘀与痰凝，湿热久羁，凝聚成痰，痰湿与瘀血聚而成痞，阻滞经络，故发为肝纤维化。因此，本病多为本虚标实，气阴两虚、痰瘀阻络，湿热疫毒残留难尽所致。芪参二莲汤是我院消化科治疗乙型肝炎肝纤维化的经验方，选方用药以益气扶正为主，解毒化痰逐瘀为辅。本方重用黄芪，其为补药之长，补气生血，气充脏腑功能增强，达邪外出；气充帅血，活血通络，祛瘀散结；西洋参、五味子、墨旱莲、当归、女贞子滋补肝肾、活血通络，养血以柔肝体；石见穿、虎杖化痰逐瘀，半边莲、半枝莲、蒲公英、甘草清热解毒，清血分肝络之毒。综观全方，扶正祛邪，气血兼顾，扶正不助邪，逐瘀与化痰并行，共奏益气扶正、活血解毒、化痰通络之功。药理研究表明，半枝莲成分具有抗病毒、抗菌活性，还有护肝降酶作用[21]，石见穿、蒲公英具有抗肿瘤、抗HBV作用；五味子能显著提高体内抗氧化酶系统的活性，使肝脏中超氧化物歧化酶及过氢化氢酶的活性明显提高，减轻其对肝细胞的损伤[22]；黄芪、西洋参、女贞子、墨旱莲、甘草具有保肝降酶、调节自身机体免疫作用[23]。故本方既对病毒有直接杀伤力，有效抑制HBV-DNA复制，又能调节机体免疫力，调节TGF-β1与BMP-7水平，达到逆转肝纤维化、免疫调节等多重功效。

本研究通过对乙型肝炎肝纤维化患者肝功能、病毒学、肝纤维化指标进行动态监测和评估，表明芪参二莲汤联合恩替卡韦能够显著改善肝功能、增强抗病毒疗效，明显改善肝纤维化指标及临床症状，其机制可能是通过调整TGF-β1与BMP-7水平实现的。

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