无机三氧化聚合体与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术疗效的Meta分析

席晨希，朱婷婷，周智平，周 群

(1. 上海大场医院,上海 200436；2. 中国医科大学附属盛京医院,辽宁 沈阳 110004)



无机三氧化聚合体与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术疗效的Meta分析

席晨希1，朱婷婷1，周智平1，周 群2

(1. 上海大场医院,上海 200436；2. 中国医科大学附属盛京医院,辽宁 沈阳 110004)

目的 采用Meta分析的方法探讨无机三氧化聚合体(MTA)与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效。方法 计算机检索中文数据库CNKI、WanFang Data和外文数据库PubMed 2000年1月1日—2016年3月6日公开发表的探究MTA与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术疗效的随机对照试验；由2位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果 最终纳入15篇病随机对照研究，均为中文文献。Meta分析结果显示MTA用于根尖诱导成形术的疗效优于Vitapex糊剂[OR=3.09，95%CI(2.22，4.29)]；根据随访时间的亚组分析结果显示MTA的远期疗效明显优于Vitapex糊剂[3个月：OR=1.78, 95%CI(0.76，4.17)； 6个月：OR=2.07, 95%CI(1.13，3.78)； 12个月：OR=4.83, 95%CI(2.39，9.77)；大于12个月：OR=4.41,95%CI(2.27，8.58)]；此外MTA在牙髓坏死和根尖周炎的疗效明显优于Vitapex糊剂[牙髓坏死：OR=4.53,95%CI(1.08，18.95)；根尖周炎OR=2.73,95%CI(1.65，4.53)]。结论 与Vitapex糊剂相比，MTA用于根尖诱导成形术的远期疗效明显，且更适用于严重感染根管的治疗。

无机三氧化聚合体；Vitapex糊剂；根尖诱导成形术；疗效；Meta分析；随机对照试验

年轻恒牙是指6～12岁口腔内萌出的具有恒牙的基本形态，但在形态和结构上尚未完全发育成熟的恒牙，年轻恒牙从萌出至牙根发育完成还需要3～5年。在根尖发育的过程中由于龋病、牙体发育异常、牙外伤等原因导致牙髓感染、坏死，甚至发展为根尖周炎，则牙根、牙尖的发育也将停止，导致根尖部发育不良。目前对于年轻恒牙根尖发育不良临床常采用的治疗方法是根尖诱导成形术(Apexicfiation)[1]，具体是指牙根未完全形成之前，发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和/或根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法。经过多年的临床应用和实践，根尖诱导成形术逐渐成熟，根尖诱导药物也得到了发展，目前应用于临床的除了传统的氢氧化钙制剂(CH)，还有经过改良的氢氧化钙制剂Vitapex 糊剂及具有良好生物性能的新型生物材料无机三氧化矿物凝聚体(Mineral tioxide aggregate，MTA)[2]。Lin等[3]通过系统评价的方法比较了MTA与CH用于根尖诱导成形术的疗效，结果显示MTA的疗效与传统的CH无明显差异。本研究采用Meta分析的方法探讨MTA与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效，以期为临床实践提供参考。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准 纳入研究类型为探讨MTA用于根尖诱导成形术疗效的研究随机对照试验。文献语种为中文或英文。研究对象为经临床明确诊断为牙髓感染或根尖周炎所至需行根尖诱导成形术的未成年患者。干预措施为实验组的根尖诱导剂为MTA；对照组的根尖诱导剂Vitapex糊剂。结局指标包括成功、好转和失败。成功:患牙自觉无异常、无叩痛、咬功能良好、窦道消失，X射线片显示根尖周病变消失，根尖孔形成或根尖孔闭合，形成钙化屏障；好转：患牙无明显自觉症状，无叩痛、咬功能良好，X射线片显示根尖部透射区消失或缩小，根尖孔尚未完全形成或形成不规则；失败：患牙自觉不适，有叩痛，窦道持续存在，X线片显示根尖部透射区扩大或无明显变化，无根尖形成及封闭。成功和好转均为有效,失败为无效。排除标准：原始研究重要数据缺乏或无法利用，联系作者也未能获得者；研究对象为成年人恒牙根尖孔未闭合者；重复发表的文献；研究质量偏低的研究。

1.2 检索策略 由2位作者独立检索计算机检索中文数据库CNKI、WanFang Data、VIP和外文数据库PubMed 2000年1月1日—2016年3月6日公开发表的MTA与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效的相关文献，并追溯相关文献的参考文献，此外，并辅以手工检索，以保证检索文献的全面性。中文检索词包括无机三氧化聚合体、MTA、开放根管、根尖诱导成形术等；英文检索词包括mineral trioxide aggregate、MTA、apexification、open apices。以PubMed检索为例，检索策略为：①“mineral trioxide aggregate”OR“MTA” ;②“apexification”;③“open apices”;④“treatment” ;⑤③AND④;⑥①AND (② OR ⑤)。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名评价员独立提取数据并进行交叉核对，遇分歧处通过讨论解决，未能解决处由第3位评价员参与讨论后达成一致。数据提取的主要内容有：第一作者姓名及研究发表年限、研究人群年龄、患牙状态、病例涉及牙位、干预措施、随访时间、病例选择及研究样本量、结局指标等。

1.4 统计学方法 Meta分析采用RevMan 5.2软件进行，合并数据为OR值及相应的95%可信区间CI值。通过2检验及I2检验判断研究间是否存在异质性；检验标准为P值，同时通过I2值对异质性进行定量分析。当P≥0.1且I2≤50%时说明研究间的同质性良好、异质性较小，此时采用固定效应模型进行数据分析；反之P<0.1且I2>50%时即认为各研究间存在较大的异质性，此时进一步对异质性的来源进行分析，若未能发现明显的临床异质性，可采用随机效应模型进行数据分析[4-5]。此外，通过漏斗图评估发表偏倚，若漏斗图基本对称，可认为无发表偏倚；反之则认为存在发表偏倚[6]。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过计算机初检索出英文文献135篇，中文文献387篇。通过阅读摘要文献摘要后纳入151篇，进一步阅读全文后获得29篇，再根据研究的目标、方法、及数据的完整性，最终纳入15篇原始研究，全部为中文文献。所纳入文献发表于2009—2015年。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果 纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果 固定效应模型Meta分析结果提示，MTA用于根尖诱导成形术的疗效是Vitapex的3.09倍[OR=3.09，95%CI(2.22，4.29)]。根据纳入研究中与根尖诱导成形术疗效相关的影响因素(随访时间、研究人群的患牙状态)，本研究进行了进一步的亚组分析。

2.3.1 疗效与时间的关系 根据完成治疗后随访时间行亚组分析结果显示，MTA远期疗效疗效明显优于Vitapex糊剂[6个月：OR=2.07, 95%CI(1.13，3.78)； 12个月：OR=4.83, 95%CI(2.39，9.77)；大于12个月：OR=4.41, 95%CI(2.27，8.58)]，而在短期疗效(3个月内)中两者疗效无差异[OR=1.78,95%CI(0.76，4.17)]。

2.3.2 疗效与研究人群的患牙状态的关系 根据研究人群患牙状态行亚组分析结果显示，MTA在牙髓坏死和根尖周炎的疗效明显优于Vitapex糊剂[牙髓坏死：OR=4.53, 95%CI(1.08，18.95)；根尖周炎OR=2.73,95%CI(1.65，4.53)]，而在牙髓炎中两者疗效无差异。

2.3.3 发表偏倚 漏斗图对称性良好，提示不存在发表性偏倚。见图2。

3 讨 论

根尖诱导成形术为年轻恒牙因多种因素所致的根尖发育不全提供了一种保留患牙的治疗方法，在临床实践中已逐步走向成熟，其疗效也得到广泛认可[22]。传统的诱导剂氢氧化钙由于其就诊周期长、次数多，存在牙折的风险、有牙髓的炎症反应以及无法形成完整的钙化桥所至的疗效难以确定，在临床中已很少使用。现临床中多用诱导剂Vitapex糊剂主要由碘仿、氢氧化钙和聚硅氧烷油合成，可有效控制感染，促进根尖周组织的矿化修复,从而诱导年轻恒牙的牙根继续发育,牙根形成或钙化封闭或根尖处形成钙化桥，无刺激，操作简便,易于观察,与管壁之间不易产生空隙，可获得满意的临床效果[23]；但充填后缓慢释放碘有可能导致糊剂流失形成微渗漏，尤其在慢性根尖周炎病人流失量增加，充填一段时间后根尖封闭性下降，需每3个月更换1次，故定期复诊至关重要，因此也存在就诊周期长、次数多的弊端。MTA 是近年来一种新的通过 FDA认证的用于牙髓治疗的材料，主要由细腻的亲水颗粒组成，主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙。具有强碱性，调拌后 pH值为10.2，有良好的阻射性、优异的生物相容性和封闭性及较其他材料小的细胞毒性和诱导组织再生的能力，可使牙骨质再生、牙周膜生长，因此在临床应用于根尖诱导成形术中具有良好的前景[24-25]。

本文共纳入15个中文研究，探究了MTA和Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效，并进一步分析了时间及患牙病损状态对研究结果的影响。Meta分析结果提示，MTA用于根尖诱导成形术的疗效优于Vitapex糊剂，尤其是用于牙髓已坏死或已发展至根尖周炎的患牙。除了远期效果好之外, MTA 调配后通过水合作用成凝胶状置于根尖区, 约 4 h 后完全固化,可即刻完成根管上段的根管充填治疗以及桩冠修复，明显简化了操作步骤, 减少了患者的就诊次数。王秀[8]、路娟英[9]均报道了就诊周期及次数，均表明MTA作为一种新型的生物材料其成本也是相对较贵的，并非所有患者都能接受，因此在临床应用中并不能完全取代Vitapex糊剂。

本研究的局限性主要表现在以下几个方面：①纳入研究均为中文文献，且均为已发表文献并未检索灰色文献，可能存在发表偏倚；②部分研究缺乏长期随访资料，短期的随访资料所反应的疗效不具代表性；③根尖诱导成形术具有较高的技术敏感性，其疗效不仅与患牙病损的程度有关，还与临床医生操作技术、辅助操作工具的使用(如根管显微镜)及后期根管治疗的质量等多因素有关，而纳入研究多未对此进行报告；④所纳入研究的质量普遍不高，文献均未报告随机方法，且因临床操作难易实施盲法，所以也未实施盲法，因此Meta分析结果的证据强度较低。

表1 纳入研究基本特征

本次Meta分析结果提示MTA的远期疗效明显优于Vitapex糊剂，且其疗效在牙髓坏死及根尖周炎中表现得更为明显，因此笔者建议在临床实践中对于根管感染相对较轻的牙髓炎推荐选择Vitapex糊剂进行治疗，而已到牙髓坏死或根尖周炎的地步则推荐使用MTA。本文仅从时间和患牙病变类型中分析了MTA和Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效，然而在临床实践中还要考虑2种材料所需的就诊次数、周期、费用等因素，因此建议未来开展相关研究，可以从以下几个方面进行探究：①在比较MTA与Vitapex糊剂用于根尖诱导成形术的疗效时，应结合患牙状态(病损程度、病损牙位、根尖发育形态等)等重要影响因素进行研究；②在比较疗效的同时还应结合治疗就诊周期、次数及费用等患者关注的问题进行分析；③开展随访期长、研究样本量大的高质量随机对照试验进行进一步探究。

图2 漏斗图

纳入研究随机方法分配隐藏盲法结果数据完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源宋莉2009[7]不清楚不清楚否是无不清楚王秀2010[8]不清楚不清楚否是无不清楚路娟英2011[9]不清楚不清楚否是无不清楚宋旭2011[10]不清楚不清楚否是无不清楚付雪峰2012[11]不清楚不清楚否是无不清楚徐小荣2012[12]不清楚不清楚否是无不清楚蔡泽斌2013[13]不清楚不清楚否是无不清楚初铁楠2013[14]不清楚不清楚否是无不清楚王君洁2013[15]不清楚不清楚否是无不清楚谢红帼2013[16]不清楚不清楚否是无不清楚谢静2013[17]不清楚不清楚否是无不清楚崔彩霞2014[18]不清楚不清楚否是无不清楚杜文平2015[19]不清楚不清楚否是无不清楚强海燕2015[20]不清楚不清楚否是无不清楚于春梅2015[21]不清楚不清楚否是无不清楚

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周群，E-mail：1609095483@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.33.027

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1008-8849(2016)33-3721-05

2016-03-25