改良小切口不剥离骨膜重建板治疗粉碎性锁骨干骨折

陶金国，徐永清，尚春艳

改良小切口不剥离骨膜重建板治疗粉碎性锁骨干骨折

陶金国，徐永清，尚春艳

目的探讨改良小切口及不剥离骨膜重建板内固定治疗粉碎性锁骨干骨折的临床疗效。方法回顾性分析使用改良小切口并不剥离骨膜重建钢板内固定治疗的49例粉碎性锁骨干骨折患者临床资料，术后对其进行回顾性随访研究，定期复查X线片，观察骨折愈合时间、肩关节功能。结果49例术后随访6～13个月，骨折愈合时间6～14 w，平均10 w，无骨折延迟愈合、畸形愈合等；术后肩关节功能Ellman评定，优34例，良12例，可3例，优良率93.9%。结论小切口并不剥离骨膜重建板内固定治疗粉碎性锁骨干骨折软组织损伤小，骨折血运破坏小，是促进锁骨愈合和预防骨不连的一种有效方法。

粉碎性；锁骨干；骨折；剥离；骨膜

锁骨骨折是临床常见骨折，占全身骨折的4%～10%［1］，而锁骨干骨折占全部锁骨骨折的80%，并且多呈粉碎性骨折。传统治疗锁骨干骨折往往采取非手术疗法，但是常难达解剖复位，其不愈合率可达15%～20%，钉板固定是目前治疗锁骨干骨折的金标准［2］。重建板内固定是成熟并优先推荐的技术，在治疗复杂、粉碎性骨折及骨质疏松性锁骨干骨折方面优越性更明显，但其需要对骨膜行广泛剥离，损伤血管和神经，影响骨折愈合。故有必要研究更有利于减少上述风险、促进骨折愈合的技术方法。本研究在2011年7月～2013年12月采用改良小切口并不剥离骨膜重建板内固定治疗49例粉碎性锁骨干骨折患者获得完整资料，报告如下。

1　资料与方法

1.1病例纳入和排除标准纳入标准：（1）年龄＞14～75岁；（2）骨折部位距离锁骨近远端＞3 cm；（3）粉碎骨折块＞3块；（4）无锁骨下血管损伤，不合并危及患者生命的其他疾病；（5）非陈旧性粉碎性骨折患者。排除标准：（1）病理性骨折；（2）骨折合并肩锁关节、胸锁关节脱位；（3）使用常规切开复位内固定及使用微创经皮钢板内固定（MIPPO）；（4）有严重内科疾病并长期应用糖皮质激素患者。

1.2病例资料2011年7月～2013年12月共纳入符合条件的患者49例，伤后至手术时间2～6 d。其中男37例，女12例，年龄15～75岁；致伤原因：车祸伤25例，跌伤13例，打击伤5例，砸伤3例，摔跤致伤3例；闭合骨折48例，开放骨折1例；骨折按Robinson分型标准分型：ⅡB1型27例，ⅡB2型22例。

1.3手术方法臂丛麻醉或全身麻醉，肩下垫小软枕。采用锁骨表面横切口，以骨折处为中心沿锁骨作2～3 cm切口。切开皮肤及皮下组织至肌肉，钝性分离至骨膜，显露两骨折端。稍作骨折复位后，顺锁骨两端继续扩延术口1～2 cm，适当切开部分颈阔肌，不剥离骨膜，清除骨折面血肿或嵌入软组织。主骨折块连同骨膜使用直径3.5 mm皮质骨螺钉固定于骨折面较大一端，较小骨块尽可能复原位。用皮钳或柯柯钳钳夹复位满意并保护，根据骨折形状预弯塑形重建板后插入肌肉、骨膜之间，皮外触摸确定钢板两端最末孔螺钉能够植入骨质内即可。位置满意后，于重建板两端及皮外作微小切口切入钉孔内，使用直径2.5 mm钻头套筒保护及钻孔选择性拧入螺钉（可使用限深器），一般4～6枚即可。固定时先在接骨板最近端和最远端各钻入一枚螺钉固定接骨板，然后视情况钻入剩余螺钉，复位固定后，检查骨折复位位置满意、活动患肢骨折端无明显异动后，全层缝合术口。

1.4术后处理及康复锻炼术后常规对症治疗，原则上不使用抗生素，对年龄＞55岁患者术前30 min足量使用一、二代头孢类抗生素预防感染，手术时间＞60 min患者术后单次足量使用一次抗生素预防感染。术后9～12 d拆线。康复锻炼：麻醉消失后，伤肢可在床面水平适度运动，之后在医师指导下早期功能锻炼，但禁止肩关节外展活动。软组织肿胀消退、伤口愈合后，患肢功能锻炼根据疼痛耐受程度可略微增加。下床行走时，患肢三角巾悬吊3～4 w。8～12 w后根据X线片骨痂生长情况适当负重或提拿重物。

2　结果

49例患者术后均获随访，时间6～13个月。切口均一期愈合，其中1例因对铁质过敏，拆线后1 w切口流出淡红色液体，经换药后治愈。骨折均愈合，愈合时间6～14 w。无延迟愈合、畸形愈合等，无内固定失效。所有患者在术后6个月采用UCLA肩关节评分标准（Ellman）评定疗效：优34例，良12例，可3例，优良率为93.9%。骨折愈合后取出内固定患者无二次骨折发生。

典型病例：患者，女，32岁，因车祸致伤右肩部伴肩部活动受限入院，入院诊断：右锁中段骨粉碎性骨折（图1A），行右锁骨切开复位重建板内固定术。术后摄锁骨正位片示，锁骨骨折线消失，内固定未见损脱；术后6 w摄片示，骨折解剖复位并见骨痂生长（图1B）；术后6个月摄片示，骨折线模糊、骨折愈合（图1C）。一年后取出内固定，右上肢及肩关节活动无疼痛及任何不适。

图1　右锁中段骨粉碎性骨折X线片

3　讨论

3.1内固定治疗方式选择锁骨骨折在临床上比较常见，以往保守治疗还是手术治疗均各有依据，但最新的理念是此类患者进行手术治疗可获得更好疗效［3］。目前手术内固定的方法很多，文献报道有单纯克氏针、克氏针+钢丝、普通接骨板、AO接骨板、低接触动力加压钢板、重建板、锁定钢板、记忆合金等。但钉板内固定牢固，可早期活动，所以目前接骨板内固定最为常用。钉板放置于锁骨上表面具有更强稳定性；而有学者报道，前下侧置板皮肤刺激小、安全有效、并发症少。

3.2本术式的优势本研究采用改良小切口的目的是尽可能保护骨折端及游离骨块的血液供应，避免骨不连的产生。其改良之处是：（1）经典接骨板固定粉碎性锁骨干骨折是工作长度越长越好，而采用长接骨板必然增加切口长度，导致的创伤大、剥离大，操作中容易破坏骨折端血运供应而影响骨折愈合。小切口、多切口解决了上述不足之处。（2）不剥离骨膜，尽可能保护了锁骨的骨滋养动脉或骨膜动脉的血供，使得新骨膜形成及皮质骨血运恢复更快［4］。（3）骨折处为中心的切口系直视下开放复位，术中对不剥离骨膜的主骨折块复位及维持复位难度明显降低，恢复锁骨长度更彻底［5］。

3.3手术体会及注意事项（1）触摸到骨折端后，切开皮肤至骨折端，在术口内找到骨折端后并初略复位，让锁骨基本恢复解剖形态，再根据骨折粉碎程度适当延伸切口，避免骨折定位错误而需要扩大手术切口。注意术口的中点尽可能以骨折端为中心，所以虽然系小切口，但由于术口中点为骨折中心，复位视野仍开阔，有良好的操作空间及复位效果［5］。（2）较大骨块连同骨膜一起用柯柯钳钳夹复位固定后，用直径3.5 mm皮质骨螺钉固定，较小骨块由于锁骨长度恢复后翻转、牵拉多可自动复位或复位均较理想，从而既保证了骨折块的接触有保护了血液供应，防止骨不连发生［6］。（3）复重建板长度增加，可能会导致不完全贴附。由于锁骨本身的变异，理想的接骨板的完全贴附不太可能，因此我们复位时可不刻意要求钢板贴附，当两骨折端固定螺钉总计为5枚以上时，骨折的固定强度不会因此下降，并且此空隙后期钢板下血肿的形成后对骨膜的刺激会导致新生血管更早长入，从而得到同锁定接骨板下骨膜血供恢复的一致效果［5］。由此提示在进行粉碎性锁骨干骨折固定时，无需追求骨折的坚强内固定要求的钉板完全贴附。本研究发现在有效保护骨折端血供方面，虽然系开放复位，但其手术时未剥离骨膜，具有同闭合复位保护骨折端血供一致的临床效果，与王秀会、郑亦静及Lai等［7-9］报道结果一致。（4）对骨折处靠近锁骨两端时，为增加内固定强度，建议接骨板两端均使用1～2枚松质骨接骨螺钉固定，尤其重建板一端只能固定两枚螺钉时尤为实用。患者有以下情况时不宜采用该技术：过度肥胖患者；骨折端位于内侧锁骨头3 cm以内；可能有锁骨下神经血管损伤；合并肩胛骨、肱骨头骨折需要手术。

综上所述，本方法是在AO成熟、可靠技术的基础上，结合目前推崇的MIPPO技术的一种改进方法，具有学习曲线短、创伤小、骨折端血供损伤小、复位确实、固定强度高、骨折愈合时间短、后期肩关节疼痛少等优点，能够获得满意疗效。但本研究为回顾性分析，病例数偏少，不是随机对照试验，数据仅来自笔者单一医院，术者参与对术后疗效评估可能出现偏倚，从而可能对研究结果产生较大影响，需要在今后的研究中不断探索并加以改进。

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R 683

A

1004-0188（2016）08-0924-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.036

650114昆明，昆明市第一人民医院骨科（陶金国）；成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所（徐永清）；泸西县人民医院急诊（尚春艳）

尚春艳，电话：13769372061；E-mail:lxwsjscy@126.com

（2015-08-19）