内镜介入治疗联合腹腔镜灌洗对SAP患者生化指标的影响

席树强，李茂恒

内镜介入治疗联合腹腔镜灌洗对SAP患者生化指标的影响

席树强，李茂恒

目的探讨内镜介入联合腹腔镜灌洗对重症急性胰腺炎（SAP）患者炎症因子、血脂水平及呼吸功能的影响。方法选择92例SAP患者为研究对象，随机分为对照组45例与观察组47例。在常规治疗的基础上，对照组给予内镜介入治疗，观察组给予内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗，比较两组治疗后临床症状缓解时间及炎症因子、血脂、血气指标的变化。结果观察组腹痛、高热、恶心呕吐、腹膜刺激征等症状缓解时间均明显短于对照组（P＜0.05）；治疗后，观察组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、三酰甘油（TG）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇（HDL-C）水平均明显低于对照组（P＜0.05）；动脉血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）均明显高于对照组（P＜0.05）。结论内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗SAP，有助于缓解患者临床症状，降低血清炎性因子表达水平，改善血脂指标，增强呼吸功能。

重症急性胰腺炎；腹腔镜；灌洗；炎性因子；呼吸功能

重症急性胰腺炎（SAP）病情进展迅速，如得不到及时处理，常合并全身性炎症反应综合征，部分患者可因多器官功能障碍综合征死亡［1］。既往常经外周静脉的方式给药治疗SAP，生长抑素和乌司他丁在胰腺局部的有效药物浓度较低，直接影响治疗效果。有研究显示，早期（48 h内）内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）治疗SAP能取得较好的效果，而腹腔镜下置管腹腔灌洗引流（LPLD）治疗能显著降低SAP患者炎性反应［2］。国内学者多从临床疗效、安全性方面研究，本研究采取随机对照试验设计方法，探讨内镜介入联合腹腔镜灌洗对SAP患者炎症因子、血脂水平及呼吸功能的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2013年2月1日～2015年1月1日本科收治的92例SAP患者为研究对象，男44例，女48例；年龄42～80（59.43±8.16）岁；入院时APACHEⅡ评分8～13（10.57±1.35）分；伴发热26例，黄疸17例，呼吸功能衰竭13例，心血管功能不全22例，肾功能不全16例，休克19例。根据入院时间先后顺序编号，采用随机数字表法随机分为对照组45例与观察组47例。两组一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准纳入标准：（1）符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》［3］相关诊断标准；（2）有明显的急性上腹部疼痛症状，发病24 h内入院；（3）血/尿淀粉酶水平≥正常值3倍；（4）报请医院伦理委员会批准，告知患者研究事项，且患者签署知情同意书。排除标准：（1）有ERCP治疗禁忌证；（2）合并严重内科疾病；（3）药物过敏者。

2　结果

2.1临床症状缓解时间观察组腹痛、恶心呕吐、高热、腹膜刺激征等症状缓解时间均明显短于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2炎症因子水平治疗前，两组血清TNF-α、IL-6、IL-8含量比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗3 d后，两组前述指标均明显降低，而观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3血清血脂水平治疗前，两组TC、TG、HDLC、LDL-C水平比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗3 d后，两组TC、TG、LDL-C水平均明显降低，而HDL-C水平均明显升高（P＜0.05），观察组的改善幅度均大于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4血气指标治疗前，两组PaO2、SaO2、PaCO2含量比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗3 d后，两组血气指标均明显改善，而观察组的改善幅度均大于对照组（P＜0.05），见表4。

表1　两组临床症状缓解时间比较（d）

表2　两组治疗前后血清炎性因子水平比较（μg/L）

3　讨论

胆源性SAP是临床常见的急腹症，病死率高达20%［4］。在内镜下ERCP置管引流能解决永久性梗阻，尤其是对胆囊体积增大的患者有显著性作用，且早期（发病48 h内）行ERCP治疗疗效及安全性更高［5］。SAP期间释放大量的炎症因子及胰液、胰酶进入腹腔，在腹腔镜下抽吸灌注，能快速缓解SAP患者的临床症状和体征。本研究结果也证实了这一观点。

炎症因子在SAP的发生、发展过程中起着非常关键的作用，SAP患者晚期死因与感染引起的局部与全身炎症反应密切相关［6］。TNF-α是导致SAP发病的始动因子，可诱导IL-6、IL-8表达，使体内炎性递质大量释放入血。IL-6能促进中性粒细胞、粘附因子等释放，加速胰腺细胞凋亡。IL-8为多核型白细胞激活剂和趋化因子，在SAP患者体内呈高水平表达，能够调节中性粒细胞引起组织炎症反应，导致组织损伤与器官功能障碍。SAP常伴有大量胰性腹水，产生大量的内毒素，胰酶激活后会诱发化学性灼伤，增加血管的通透性，直接造成组织损害；腹腔中血管活性物质以及胰源性毒素还可诱发细胞因子级联反应，导致一系列病理性损害。内镜介入能解除胆道梗阻，腹腔镜灌洗能有效引流、排出腹腔中内毒素，降低炎症因子水平，减轻炎性反应对靶器官的再次损伤。本研究发现，治疗3 d后，观察组TNF-α等炎性因子水平均显著低于对照组，提示内镜介入联合腹腔镜灌洗能降低SAP患者炎症状态。生长抑素和乌司他丁是治疗SAP的常用药物，生长抑素是一种多肽类激素，可减少胰液和胰酶分泌，防止胰腺对自身的消化作用。乌司他丁为一种广谱蛋白酶抑制剂，能明显抑制SAP患者血液中的大量水解酶，保护靶器官免受伤害［7］。外周静脉给药时，生长抑素和乌司他丁在胰腺局部的有效药物浓度较低，直接影响治疗效果。内镜介入能有效缓解胆管微结石和Oddi括约肌功能障碍，而腹腔镜灌洗是一种全新的SAP治疗手段，能够达到开放手术全面探查及充分灌洗引流的目的［8］。通过内径介入和腹腔镜灌洗，使药物直达患处，发挥最大治疗效果，这可以从两组血脂水平比较中得到证实。

SAP主要病理改变特征为广泛性肺充血水肿与肺泡内透明膜的形成，早期表现为进行性加重的呼吸困难，并伴有严重憋气、呼吸窘迫等症状，PaO2、SaO2、PaCO2等血气指标异常下降［9］。腹腔镜灌洗可有效清除渗液及胰周围坏死组织，改善腹水压迫引起的呼吸困难；还可减少炎症介质及细胞因子的释放，减轻呼吸道炎性刺激，从而改善及预防呼吸功能衰竭的发生。

综上所述，内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗SAP有助于缓解患者临床症状，降低血清炎性因子表达水平，改善血脂指标，增强呼吸功能。

表3　两组治疗前后血脂指标比较（mmol/L）

表4　两组治疗前后血气指标比较

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Impacts of endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage on biochemical indicators of SAP patients

Xi Shuqiang，Li MaohengDepartment of Surgery，Handan Hospital Area，Jizhong Energy Fengfeng Group Hospital，Handan，Hebei，056001，China

ObjectiveTo explore the impacts of endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage on the inflammatory factor，lipid level and respiratory function of severe acute pancreatitis（SAP）patients.MethodsA total of 92 SAP patients were selected and randomly divided into a control group（n=45）and an observation group（n=47）.On the basis of conventional treatment，the control group was provided with endoscopic interventional treatment and the observation group with endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic lavage；and then，the changes in remission duration for clinical symptoms，inflammatory factor，and lipid and blood gas indicators in the two groups were compared.ResultsThe remission durations for such symptoms as abdominal pain，fever，nausea and vomiting and peritoneal irritation in the observation group were much shorter than those in the control group（P＜0.05）.After the treatment，the levels of serum tumor necrosis factor alpha（TNF-α），Interleukin-6（IL-6），Interleukin-8（IL-8），triglyceride（TG），low density lipoprotein-cholesterin（LDL-C）and high density lipoprotein-cholesterol（HDL-C）in the observation group were much lower than those in the control group（P＜0.05）.However，the arterial partial pressure of oxygen（PaO2），blood oxygen saturation（SaO2）and arterial carbon dioxide partial pressure（PaCO2）in the observation group were significantly higher than those inthe control group（P＜0.05）.ConclusionThe endoscopic interventional treatment in combination with laparoscopic avage in treatment of SAP helps to relieve the clinical symptoms of patients，lower the expression level of inflammatory factor in serum and improve lipid index and respiratory function.

SAP；laparoscope；lavage；inflammatory factor；respiratory function

R 657.51

A

1004-0188（2016）08-0893-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.024

056001河北邯郸，冀中能源峰峰集团总医院邯郸院区外科

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗两组均给予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、质子泵抑制剂、解痉、抗感染治疗，补液、补充电解质维持酸碱平衡，并动态监测患者生命体征。

1.3.2对照组在常规治疗的基础上，采取内镜介入治疗。首先内镜下行ERCP，明确胆总管梗阻的位置、病变性质及其严重程度，相应地行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）。在患者生命体征稳定的前提下，结石较小者直接行网篮取石，结石较大者行机械碎石网篮碎石。在数字减影血管造影机直视下，行股动脉穿刺，经腹腔干动脉置入导管固定。取生长抑素6 mg+ 0.9%氯化钠50 ml，经动脉导管微泵注入，泵入速度2 ml/h。

1.3.3观察组在对照组治疗方法的基础上，加用腹腔镜灌洗治疗：常规置入腹腔镜，摄像头直视下吸除、冲洗腹腔中积液，暴露胰腺，明确胰腺坏死的程度及范围。镜下电刀纵行切开胰腺被膜，在网膜囊中置入F14-16号双腔中心静脉导管2根，置入深度12～20 cm，外接引流管。配置灌洗液：乌司他丁30万U+0.9%氯化钠500 ml。通过双腔中心静脉导管缓慢注入灌洗液，保留1.5～2 h后开放引流管排出。开始每4 h灌洗1次，2～3 d后每6 h灌洗1次。根据需要可在肝下和盆腔各置入引流管1根，妥善固定，保持引流通畅。

1.4观察指标观察记录患者临床症状缓解时间，包括腹痛、高热、恶心呕吐、腹膜刺激征等；分别在治疗前和治疗3 d后，采集患者空腹静脉血4 ml，采用日立全自动生化分析仪7600型检测两组炎症因子、血脂水平和血气指标。采用酶联免疫法检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，试剂均购自深圳晶美生物工作有限公司；血脂指标包括血清胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇HDL-C），血气指标包括动脉血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。

1.5统计学方法采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，计数资料用频数表示，组间比较分别采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

（2016-02-16）