手术治疗72例重症颅脑外伤的临床研究

吴杰，任日军，徐洁

山东省青岛市胶州中心医院神经外科，山东青岛　266300

手术治疗72例重症颅脑外伤的临床研究

吴杰，任日军，徐洁

山东省青岛市胶州中心医院神经外科，山东青岛266300

目的 总结手术治疗重症颅脑外伤（Severe traumatic brain inuyry，STBI）经验。方法 整群选取2014年1月—2016年1月该医院手术治疗STBI患者72例,回顾性分析并发症发生情况、生存情况。结果 并发肺部感染29.17%，上消化道出血19.44%，癫痫19.44%，肾功能不全9.72%，呼吸衰竭6.94%，多发器官功能衰竭6.94%，心功能障碍5.55%，糖尿病酮症酸中毒2.78%；死亡率29.17%，良好率34.72%；入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分分别为（6.1±1.1）分、（9.4±1.1）分、（11.2±2.1）分、（12.5±2.5）分，呈上升趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 手术治疗STBI需遵循个体化原则。

重症颅脑外伤；开颅手术；临床疗效

STBI是致死率最高的创伤疾病，存活患者也多伴有不同程度功能障碍，我国每年发生STBI约60万例，死亡约10万例，死亡率约为36%～64%[1]。手术是治疗STBI的主要方法，但并非所有的患者均可获益，手术治疗仍有许多争议，总结经验非常必要。2014年1月—2016年1月，该医院以手术治疗STBI患者共72例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取山东省青岛市胶州中心医院神经外科收治重型颅脑损伤72例患者，其中男44例、女28例，年龄14～71岁，平均（29.4±5.2）岁。致伤原因：交通事故伤39例、高空坠落伤14例、跌到伤8例、其它11例。损伤类型与部位：单纯硬膜下血肿22例，硬膜外血肿合并脑挫裂伤15例，单纯硬膜外血肿9例，硬膜血下肿合并脑挫裂伤8例，脑挫裂伤合并脑内血肿15例，其它13例。手上到入院时间20 min～14 h，平均（3.4±1.2）h。＞6 h者10例。合并高血压11例，糖尿病7例，肝炎7例，慢性支气管炎3例，冠心病2例。合并有其他创伤50例，全身软组织损伤28例，胸部损伤4例，盆腹腔障脏器损伤4例，失血性休克1例，其它部位骨折21例。

1.2方法

单纯硬膜下血肿22例，均采用去骨瓣减压+脑硬膜减张缝合术治疗，硬膜外血肿合并脑挫裂伤15例，去骨瓣减压术治疗，单纯硬膜外血肿9例，去骨瓣减压术、血肿清除术治疗，硬膜血下肿合并脑挫裂伤8例，骨瓣减压、硬脑膜减张术治疗，4例患者明显颅内压上升，采用改良大骨瓣开颅血肿清除手术。脑挫裂伤合并脑内血肿15例，给予骨瓣开颅血肿清除术，4例去骨瓣，原位缝合硬膜或减张缝合。其它患者选择针对性的手术治疗，如继续后颅窝血肿3例，选择合适的切口入路，同侧枕下中线旁行切口血肿清除术2例、1例正中垂直切口。对于手术的时机，53例患者采用急诊手术，7例患者在急诊科进行早期血肿抽吸术，以预防脑疝形成。合并严重创伤患者，早期甘露醇静脉滴注降颅压，合并胸外伤者气管切开机械通气，失血者积极扩容对症支持治疗，待血压稳定后，再进行手术治疗，对于合并损伤（盆腹腔脏器损伤）急诊手术治疗，脏器修补术或切除术治疗四肢骨折复位支架固定。手术定位采用立体导航技术。11例患者采用亚低温治疗，44例患者术后联合高压氧治疗。

2　结果

并发肺部感染21例 （29.17%），上消化道出血14例（19.44%），癫痫 14例（19.44%），肾功能不全 7例（9.72%），呼吸衰竭5例（6.94%），多发器官功能衰竭5例（6.94%），心功能障碍4例（5.55%），糖尿病酮症酸中毒2例（2.78%）。住院时间19～89 d，平均（28.4±6.2）d。死亡21例（29.17%），其余均存活，植物生存8例，重残8例，中残10例，良好25例（34.72%）。入院时、术前、术后2周、术后30 d GCS评分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　不同时间段GCS评分对比[，分]

表1　不同时间段GCS评分对比[，分]

时间　入院时　术前　术后2周　　术后30 d GCS 6.1±1.19.4±1.111.2±2.1　12.5±2.5

3　讨论

STBI死亡率高、致残率高，该组患者死亡率29.17%，处于正常水平，恢复良好率仅占34.72%，存活患者约为半数有功能障碍，部分甚至植物生存、完全丧失生活自理能力。不同学者调查STBI患者吧死亡率、植物生存率存在较大的差异，死亡率在10%～60%之间，与其他创伤流行病学特征、医疗机构综合诊疗水平有关[2]。STBI治疗早期是关键，这与中枢神经系统细胞耐缺氧缺血能力有关，STBI早期1 h是关键，入院者状况差，不耐受手术，需采取积极的急诊救护措施，以稳定伤情，为手术争取机会。研究中7例患者（硬膜外血肿）在急诊科早期血肿抽吸术，有效预防血肿扩大脑疝形成，对于急诊血肿抽吸术的价值目前尚存争议，有学者报道硬膜外血肿早期血肿抽吸治疗死亡率可控制在5%以下。需注意的是，患者家属对治疗方式的选择也直接影响预后[3]。STBI患者多伴有多发伤，其中不乏致死性创伤，失血休克者扩容抗休克治疗非常关键，近年来限制性液体输入治疗越来越受到重视[4]。

手术是治疗STBI的主要方法，国内外尚无规范的手术标准。主要手术方法表包括去骨瓣减压术、血肿清除术等。去骨瓣减压包括标准大骨瓣、小骨瓣导尿管，近年来不断有新的改良术式报道，疗效有一定的提高。去骨瓣手术最大的劣势在于创伤较大，部分患者特别老年人无法耐受，同时增加脑膨出等并发症发生风险，需要二次修补治疗。既往实践证实，对于无明显颅内压增高等进展性表现，无脑疝形成等表现者，可保守治疗。去骨瓣减压治疗的主要目的在于清除硬膜外、脑内血肿、祛除失活脑组织于异物、修补破裂静脉窦、整复凹陷骨折，以预防血肿扩大、脑疝形成，保护剩余脑组织，及早解除致疾病进展的风险，保护脑细胞功能。对于伤后弥漫性脑肿胀患者，保守治疗难以控制者，应果断开颅去骨瓣（单侧或双侧），对于丘脑、脑干挫伤考虑有水肿压迫者，可行钻孔引流术。目前关于去骨瓣、钻孔引流的研究较多，但争议也较大，适应证不明确[5]。特别是重型颅脑创伤患者家属支持度直接影响术式的选择，部分亲属出于社会原因，如担心照料负担、经费不足，选择获益不明显的治疗策略。

需注意的是，手术并不能保证病情完全控制，部分可能为迟发性进展性创伤，具体发病机制并不清清楚，可能与凝血功能障碍、入院高血压、入院高血糖、血肿部位、血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、血脂代谢紊乱、糖尿病、高血压病史、体温增高等有关，如发热可增加蛋白渗透能力，刺激兴奋性神经递质释放，增加颅内细胞胞浆蛋白水解，促进缺血神经元去极化，加重脑组织细胞酸中毒。故，在术后给予积极的内科治疗，积极控制血压、血糖、体温等影响因素，有助于减轻神经功能缺损，保护残存脑细胞，改善患者预后。该组11例患者采用亚低温治疗，44例患者术后联合高压氧治疗，关于亚低温、高压氧在脑创伤治疗中的作用越来越受到重视，余芳等[6-7]研究显示早期高压氧介入治疗患者意识恢复优于对照组（P＜0.05）,15 d内治疗则第60天GCS（13.36±3.06）分高于对照组（11.83±3.57）分，高于30 d后治疗者（12.82±3.26）分。血压控制等理念也不断发展，医院有必要尝试引入相关治疗理念技术，配合手术治疗，使患者获益[8]。

综上所述，手术治疗重症颅脑外伤需遵循个体化原则，疗效肯定，但术后并发症发生率高，致残率高,还需作为围术期管理，配合手术治疗，使患者获益。

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[8]郭岩，孙晓培，曹华，等.脑出血急性期血压管理的进展[J].中国脑血管病杂志,2012,9(9):495-498.

Clinical Study of 72 Cases of Severe Craniocerebral Trauma Operation

WU Jie REN Ri-jun XU Jie
Department of Neurosurgery,Jiaozhou Central Hospital,Qingdao,Shandong Province,266300 China

Objective To summarize the experience of surgical STBI.Methods Group selection from January 2014 to January 2016,Surgical treatment of the 72 cases of STBI patients,retrospective analysis of the incidence of complications,survival.Results 29.17%complicated with pulmonary infection,hemorrhage of upper digestive tract 19.44%,19.44%of epilepsy,renal insufficiency 9.72%,6.94%of respiratory failure,multiple organ failure 6.94%,5.55%of cardiac dysfunction,diabetic ketoacidosis 2.78%;mortality is 29.17%,Good rate is 34.72%;admission,preoperative,postoperative 2 weeks, 30 days after the GCS score was(6.1±1.1)points,(9.4±1.1)points,(11.2±2.1)points,(12.5±2.5)points,a rising trend, the difference is statistically significant(P<0.05).Conclusion Surgical treatment of STBI should follow the principle of individualization..

Severe traumatic brain injury;Craniotomy;Clinical curative effect

R651

A

1674-0742（2016）10（c）－0060-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.060

吴杰（1979.3-），男，山东胶州人，硕士，主治医生，研究方向：神经外科。

2016-07-29)