区别两个“补偿”

区别两个“补偿”

■ 专栏 ■

王保真

武汉大学社会保障研究中心教授

当下，“补偿机制”是公立医院改革绕不过的难题，也是业界与媒体使用最为频繁的词汇。其核心内容就是取消药品加成，将原来三个补偿渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。医保基金支付的巨额费用不属于财政拨款，但它却与服务收费息息相关，已成为医院消耗补偿的主渠道和重要来源，自然也成为健全新补偿的关键举措。医保支付与结算能否促进补偿的科学合理？能否规避政策实施与具体操作带来的负面影响？区别医疗机构与医疗服务的补偿很有必要，两者不可混淆与误读。

医疗机构与医疗服务的涵义与形态有严格区别。前者是提供医疗服务的场所，具有物质产品形态，如门诊与住院楼房、医疗设备器械、医用卫生材料、药品以及医技与管理人员等。后者则是诊断、检验、手术、治疗等服务“软产品”，是“看之无形、听之无声”的。医保基金购买与支付的是医疗机构提供的各类“软产品”，而不是医疗机构本身。

医疗机构与医疗服务补偿的构成有异。一是对象不同。医疗机构运行须补偿物质产品与人力等消耗；而服务的补偿则是对诊断检验、治疗手术等服务“软产品”的补偿。二是途径不同。医院的补偿现有三个渠道，而服务补偿仅指医疗收费，是患者与企事业单位通过医保制度支付的费用。三是性质与体现的经济关系不同。对医院消耗的补偿属于补供方，涉及补偿的范围、对象、标准、期限和管理责任承担等，体现了政府与公立医院间公益性项目的经济关系。而参保患者看病就医的补偿，是第三方付费对服务消耗的需方补偿，即花钱购买服务，依据医保协议向医院支付合同补偿款，是医、患、保三方以合同形式建立的契约关系与经济补偿制度。

机构补偿与财政投入紧密相连，服务的补偿与收费标准直接相关。公立医院包括县级和城市医院，是各级政府出资兴办的，势必承担对其人财物等宽口径的补偿，须细化到补偿的范围、标准与管理责任等。但医保第三方购买服务付费，仅对分摊在诊断、检验、手术、治疗等，服务“软产品”上各类消耗的窄口径补偿。卫计委成天价呼喊的财政补助仅占医院业务收入的7%—9%，就是指这个宽口径的补偿严重不足。为此医院“被逼”走向了市场，丧失了“公益性”，饱受社会各界的斥责与非议。

医保支付既然与医疗服务收费密切相关，就与医疗价格改革相关。发改委会同相关部门已出台《推进医疗服务价格改革意见》，从中略知端倪：医保既可以购买公立医院的医疗服务也可购买民营医院的；购买基本医疗服务的价格必须实行政府指导价，即现行医疗服务“收费标准”。

医保基金运行中，保方购买的服务价格是以现行“收费标准”为基础，与公立或民营医院平等协商，双方谈判达成一致形成的实际执行价格，即协议价格。它与政府的指导价不同，但也不随行就市。医保方之所以能与公立或民营医院达成协议价格，一是政府授权，具备代表广大参保患者的资格；二是掌控数额可观的基金；三是基于前两者，与之谈判才有实力“砍价”，并形成“团购”架势。协议价格有按单病种、平均定额、床日、天数与人头以及按服务单元等。需要强调的是，多种支付方式补偿的费用，理论上是医疗服务的消耗，不是医院的全部消耗。按政府指导价形成的协议价格，其成本应是“医疗服务成本”，而不是“医院全成本”。

据此，建议医保经办机构在价格谈判时，有必要关注两种“补偿”的区别，慎重考虑：对供方事先提出的医保费用额，经测算后首先确认是服务还是机构的消耗费用，若是后者需做一定的“扣除”；二要对“过度医疗”费用，经测算可考虑做一定的“扣除”。这是对保方精细化管控能力的考量，也是提升其“好管家”与“贴心人”水平的考量！■