制度可持续才是支付改革的目标

■文／黄国武　刘青

制度可持续才是支付改革的目标

■文／黄国武刘青

医疗保险支付制度是医保制度的核心内容之一，它作为“货币选票”具有资源配置、利益调节、行为引导、主体激励等多项功能，是关系各方利益最直接、最敏感的环节。近年来国家发布的与医改相关的文件几乎都会提到医保支付制度的改革，支付制度改革已经成为新医改进入深水区后亟待解决的关键问题。随着我国人口老龄化、疾病谱转变、健康需求增长、先进医疗技术广泛运用、医疗费用持续快速上涨，我国医保支付制度改革面临更加复杂、严峻的外部环境；同时医保制度的内在发展又赋予其新的任务。医生是医保支付方式改革中关键利益相关体，因为医生既是医疗服务供给方，又是需求方的委托者，是决定患者满意和新医改走出深水区的关键因素。

各地对支付方式改革的探索

随着国企改革的推进，原有支付方式难以适应新的发展需要，因此上个世纪90年代开始，我国便开始了关于支付方式改革的探索。

“两江试点”先行。江西省九江市1996年采用按住院日付费，2001年选择按人头付费的方式。江苏省镇江市从1995年开始建立统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，采取总量控制和定额结算相结合的医疗费用支付方式。定额结算改变了传统的按服务项目付费的方式，采取按每门急诊平均人次费用、住院平均床日费用、平均住院天数标准定额结算。1997年使用了总额控制，在2001年开始试用诊断相关组（DRGs）付费方式。“两江试点”开医改的先河，证实了控制医疗保险基金平衡的关键是供方的支付方式。在“两江试点”取得初步经验后，1996年开始在40多个城市扩大试点。

各地探索纷呈。海南1997年引入预付费制，基本上是总额预算制加上与质量和服务量相关的小额奖励。1998年上海对公费医疗支付方式进行改革，对门诊项目实行按人头付费。此后，部分医保管理经验较丰富的省市根据当地实际情况，积极探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。如：江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”等，这些探索都取得了较好的效果。城市医保的支付方式改革也为新农合的支付方式改革提供了经验支持。如：陕西眉县和镇安、云南禄丰、江苏连云港等在新农合制度建立初期即着手探索新农合单病种付费、按床日付费及混合使用多种支付方式。

对比各地的探索经验，我们发现以控费为主的支付方式，是医生和患者满意度最低的。新医改2009年—2015年全国各级财政医疗卫生支出达5.6万亿，但是看病难、看病贵的问题没有得到根本解决，医生和患者的获得感不明显。

支付方式理念本末倒置。把控费、基金收支平衡作为目标，忽视了医保真正目标是化解国民疾病风险和提高国民健康，而基金平衡只是制度可持续和实现医保目标的手段。长期以来地方实践往往把手段当作目标，造成制度价值的偏离，从而导致供给和需求双方的不满意。

支付标准缺乏多元性。医疗服务价格由各地发改委确定，医疗机构和医师没有充分参与，导致医疗服务价格低于医师的劳务价值。另一方面缺乏有效的动态调节机制，在医疗卫生事业快速发展的背景下，医疗服务价格反应较滞后，有些甚至参照10多年前的标准，从而导致医保支付对医生的有效传导机制受阻，弱化支付制度对资源配置的作用及对主体的激励功能。

支付过程和结果监督不足。不管是按服务项目或病种付费，还是总额预算，在基金支付的过程和结果方面缺乏监督，使支付效果即支付对行为的引导长期断裂。医、患、保三方的互动较少，各方的利益需求没有得到合理平衡，从而造成各方面满意度不高。目前的各种支付方式都存在缺陷，如按服务项目付费导致过度医疗；总额预算导致推诿病人，按人头付费带来服务质量下降等。单一的付费方式难以满足控费与质量提升的多重要求。

支付制度改革对医生的影响

从整体上看，医疗费用支付方式改革呈现出以下三大发展趋势：第一，由后付制向预付制，由单一的支付方式向混合型支付方式转变的发展趋势 。其中DRGs越来越受到各地的重视；第二，保持基本医疗保险费用支付方式与标准相对稳定的前提下,不断地进行动态调整；第三，把费用控制与有关各方的经济利益结合起来,使被控客体变成了自我控制的控制主体,逐步将医、保、患三方利益统一，达到三方共赢的局面。

影响的维度和内容。大部分学者认为支付制度改革将影响医生行为，达到控制医药费用的目的。也有一小部分学者认为医生行为并不受支付方式影响。从诱导需求理论、委托代理理论和预期收入理论等方面，如果支付制度不能充分实现医生劳动价值与收入的匹配，医生会主动或者被动采取行动，转嫁成本，弥补收入损失。实证研究显示我国目前存在的“过度医疗”导致的卫生费用激增与传统的“按项目收费”有着密不可分的关系。当然也有一些学者，如哈钦森（Hutchinson）等发现从按人次收费到按人头支付转变后对医院的使用率并没有影响；格里腾（Grytten）研究发现当控制了医生和病人的一般特征后，支付系统对医生的影响很小。因此需要分析支付制度对医生的影响方向及其传导机制。

影响医生的主要方面：收入、个人发展、安全、社交。首先，从目前来看对支付制度呼声最高莫过于强调要实现医生劳动价值与收入的匹配。因此，从支付制度改革的出发点来看，提高医生合理收入成为支付标准确立的重要内容。其次，支付制度改革对作为医疗服务供给基本要素的医生群体的影响，表现为减少对医生行政约束、充分发挥市场在资源配置中决定性作用的前提下，在支付制度改革需侧重支持医生在遵守基本法律法规的条件下多点执业、自由执业。支付制度对促进分级诊疗和医疗资源下沉具有经济激励的效果。第三，建立更加和谐医患关系。医生从事后被动接受，到事前利益诉求的主动表达，并且在支付标准中体现医生利益，使医患双方形成契约合作关系，营造更加安全的工作环境。第四，社交方面，支付制度改革与医院的法人治理同步，医生的参与增强，医院与医生的关系从管理为主向服务为主发展，医院氛围更加融洽。

影响的传导机制。支付制度对医生影响的传导机制主要有两种，一种是直接影响,另一种是间接影响。直接影响是指医生作为独立个体直接与医保支付发生联系,例如家庭医生；间接影响是指医生作为单位人依附于医疗机构，医保支付通过医疗机构影响医生。从目前来看我国绝大部分的医生都是通过间接的关系和医保基金支付方式建立联系。因为我国医生身份具有较大的从属性，即在传统人事编制管理方式下，医生的单位人属性远远超越个体属性，依附性较强，外界对个体的评价也往往建立在个体所属的单位信誉基础上。其次，医院科层管理也决定了医生群体在组织内的被动角色。因此从目前的体系来看，我国支付制度改革的影响主要通过医疗机构内部的运行机制传导到医生个体，而医生在这个过程中是被动和消极的接受者。但是并不意味着医生处于绝对弱势，相反医生会从自身利益出发根据内部的薪酬制度调整其服务供给数量和质量，从而迎合外部环境医保支付制度对医院的要求。

支付制度改革的理念与途径。支付方式改革不仅仅是医疗费用、补偿标准和方式的确定，更重要是建立符合医疗卫生行业和医生职业特点，适应社会未来发展要求的医保支付新机制。即体现公平、公正、多元参与、决策、协商的社会治理模式，从事后的“潜规则”，变成事前“明规则”，改善整个医疗卫生体系，推进新医改进程。首先，使医生与支付制度建立直接联系，如鼓励职称较高、经验丰富的医生开办诊所，就近提供医疗服务，促使医师的单位属性向社会属性、行业属性转变。其次，明确成本分担和界限。科学核算医疗机构的成本，明确区分服务成本和社会责任成本，政府财政应该承担公立医院的社会成本，推进公立医疗机构公益性回归；而医疗服务的正常成本由医保支付制度补偿，实现医生收入的保障与基金收支平衡。再次，多元参与，协同治理。医生群体代表应该参与支付制度改革的整个过程，费用支付标准、支付方式、评估和监督应该建立在多方参与、协商的基础上，并形成社会治理新机制。医生、医保需从被动接受角色变为主动参与主体，进而为建立合理、高效的费用支付方式奠定基础。■

作者单位：四川大学公共管理学院